郭濤，喬樹芳，張理濤

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅eneralized pustular psorisasis，GPP）是銀屑病中嚴(yán)重的類型之一，1984年我國進(jìn)行了全國性的銀屑病流行病學(xué)調(diào)查，其中膿皰型僅占全部銀屑病患者的0.69%[1]，其臨床表現(xiàn)為彌漫紅斑腫脹基礎(chǔ)上的無菌性膿皰，常伴有高熱等全身嚴(yán)重癥狀。采用新體卡松聯(lián)合得寶松治療30例GPP，取得療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該研究依據(jù)Umezawa 等[2]提出GPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對2009 年6 月—2013 年3 月天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科確診的GPP 住院患者納入研究。入院時均有高熱（39 ℃），且血培養(yǎng)均無菌生長，無明顯肝腎功能不全，血脂基本正常。入選標(biāo)準(zhǔn)：治療期間不服用其他藥物，女性患者在治療時及停用藥物后2 年內(nèi)能堅(jiān)持避孕者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期婦女；有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者、內(nèi)分泌代謝異常及自身免疫性疾病者；脂質(zhì)代謝異常者，有嚴(yán)重光敏感疾病者和對阿維A 過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按臨床研究計(jì)劃用藥者，因不良反應(yīng)終止治療者。

其中男17 例，女13 例，男女比為1.3∶1，平均年齡（39.2±13.5）歲，入院時平均體溫（39.4±0.3）℃，既往有尋常型銀屑病病史11 例，既往膿皰型銀屑病8 例，首次發(fā)病6 例，且血培養(yǎng)及膿皰分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏均正常，生化檢查無異常。

1.2 方法 每日用牛奶送服新體卡松膠囊0.5 mg/kg頓服，同時肌肉注射得寶松1 mL 僅1 次，平均5 d后患者體溫正常，膿皰吸收，痂皮開始脫落，10 d 后病情穩(wěn)定，新體卡松開始減量，對患者用藥后5 d、10 d 分別進(jìn)行療效觀察，對治療前、后皮疹表現(xiàn)、體溫、血白細(xì)胞及C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)進(jìn)行對比。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：紅斑、膿皰和鱗屑完全消退；顯效：膿皰消退，紅斑、鱗屑皮疹消退≥70%；好轉(zhuǎn)：膿皰、紅斑、鱗屑消退40%～70%；無效：仍有大量膿皰未消退，紅斑、鱗屑消退<40%。臨床痊愈、顯效和好轉(zhuǎn)所占比例合為有效率。

2 結(jié)果

30 例患者治療后臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查均有好轉(zhuǎn)，而且各項(xiàng)指標(biāo)改善情況與療程呈正相關(guān)。用藥5 d 后，顯效21 例，好轉(zhuǎn)7 例，無效2 例，總有效率93.3%。；用藥10 d 后，顯效28 例，好轉(zhuǎn)2例，有效率為100%。治療前30 例患者的體溫39．1～39.7 ℃、白細(xì)胞（9.6～21.1）×109、C 反應(yīng)蛋白76～158 mg/L。治療5 d 后，體溫降至37.5～38.2 ℃、白細(xì)胞（5.2～12.6）×109、C 反應(yīng)蛋白降至22～48 mg/L，治療10 d 后，體溫、白細(xì)胞和C 反應(yīng)蛋白均降至正常范圍。出院時患者病情穩(wěn)定，無需增加新體卡松劑量，隨訪1 年無復(fù)發(fā)者。

3 討論

由于目前尚缺乏可預(yù)防GPP 復(fù)發(fā)的藥物，治療本病目標(biāo)主要體現(xiàn)于提高患者的生活質(zhì)量（QOL），首先判斷病情嚴(yán)重程度及活動指數(shù)，尋找可能加重病情的誘因，監(jiān)測可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，同時給予患者治療及生活中的全面指導(dǎo)。GPP 治療目前仍以口服維甲酸類藥物作為一線藥物，研究顯示其有效率高達(dá)79.4%，糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、MTX 的有效率均接近60%[1]。新體卡松主要通過調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的終末分化階段，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增生，同時能抑制中心粒細(xì)胞趨化，從而抑制銀屑病皮損部位角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖和分化，以及中心粒細(xì)胞在皮損內(nèi)的浸潤和聚集，達(dá)到治療目的。糖皮質(zhì)激素具有抑制淋巴細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子產(chǎn)生的作用，并可抑制中性粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域趨化。在GPP 中，作為暫用藥物，有助于炎癥的控制。雖然糖皮質(zhì)激素可以減少GPP 的炎癥，迅速控制體溫。但其應(yīng)用一定要足量、規(guī)則。急性期癥狀控制后，應(yīng)逐漸撤藥，以免反跳、加重病情。得寶松是由一種高度溶解性的和一種低溶解性的倍他米松酯類構(gòu)成的復(fù)合劑，具有抗炎、抗風(fēng)濕和抗過敏的功效。注射后，可溶性倍他米松磷酸酯鈉能被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可儲存起來被緩慢吸收，維持療效，從而更長時間地控制癥狀。Nikam 等[3]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素與維A 酸類藥物聯(lián)用對于迅速緩解病情以及減少單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致的激素依賴性具有積極的作用。用新體卡松聯(lián)合得寶松聯(lián)合治療膿皰型銀屑病，可以通過得寶松持久的抗炎作用，以快速控制發(fā)熱、寒顫、皮損紅腫、膿皰融合破潰等不適癥狀；可減少新體卡松用量的起始劑量及其不良反應(yīng)；得寶松的緩釋作用，一般不會引起皮疹反復(fù)，也可避免了患者對激素的依賴，新體卡松起效較慢，彌補(bǔ)得寶松從體內(nèi)代謝出去引起皮疹反彈的缺點(diǎn)?？傊?，新體卡松聯(lián)合得寶松治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病，起效快，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)反彈幾率小。

[1] 杜鑫, 楊森.膿皰型銀屑病研究進(jìn)展[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志,2010,24（5）:482-483.

[2] Umezawa Y,Ozawa A,Kawasima T,et al.Therapeutic guidelines for the treatment of generalized pustular psoriasis (GPP) based on a proposed classification of disease severity [J]. Arch Dermatol Res,2003,295:S43-54.

[3] Nikam BP, Amladi S, Wadhwa SL． Acitretin [J]. Indian J Dermatol Venereol Lcprol,2006,72:167-172．