盧建鋒 施翔

游離背闊肌肌瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損12例

盧建鋒 施翔

背闊肌肌皮瓣因局部血管蒂解剖穩(wěn)定，變異小，供吻合的胸背動(dòng)靜脈管徑較粗，血運(yùn)豐富，血管蒂較長(zhǎng)，可攜帶的軟組織量較多，是整形外科醫(yī)生修復(fù)軟組織缺損最常選用的游離移植材料之一。但由于肌皮瓣有臃腫的外形加上供瓣區(qū)常需植皮修復(fù)而使臨床應(yīng)用受到限制。本院自2004年6月至2013年11月，采用游離背闊肌肌瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損12例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組12例患者中男9例，女3例，年齡19～65（47.41±1.32）歲。軟組織缺損原因：燒傷3例，熱壓傷2例，腫瘤切除缺損3例，撕脫傷4例。軟組織缺損部位：足跟部4例，跟骨骨質(zhì)外露；跟腱周圍3例，均有跟腱外露及跟腱組織部分壞死；小腿2例，脛骨及腓骨下端外側(cè)骨質(zhì)外露，肌腱部分缺損；前臂3例，橈背側(cè)創(chuàng)面，肌腱外露，橈骨外露，頭靜脈斷裂并缺損；均未見(jiàn)主要神經(jīng)受損。清創(chuàng)后軟組織缺損面積為8cm×7cm～18cm×10cm。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用游離背闊肌肌瓣移植覆蓋創(chuàng)面，肌瓣表面游離皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移達(dá)到創(chuàng)面完整修復(fù)。對(duì)其中燒傷、熱壓傷的5例患者入院后換藥2次/d，0.9%氯化鈉溶液濕敷創(chuàng)面，8～12d創(chuàng)面肉芽潔凈后再進(jìn)行手術(shù)。腫瘤、撕脫傷的7例患者完善常規(guī)檢查后一期手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，嚴(yán)密止血，找出受區(qū)動(dòng)脈及伴行靜脈，備用血管蒂長(zhǎng)約3～5cm。測(cè)量受區(qū)面積，按比受區(qū)缺損面積大1cm的標(biāo)準(zhǔn)，切取同側(cè)背闊肌肌瓣（在供瓣區(qū)皮下組織層作潛行分離，保留皮膚及皮下組織），徹底止血后直接縫合。胸背動(dòng)脈及伴行靜脈蒂長(zhǎng)約5～7cm，斷蒂后置于受區(qū)，與創(chuàng)面縫合固定數(shù)針，顯微鏡下端端縫合靜脈和動(dòng)脈，肌瓣下置負(fù)壓引流管。血運(yùn)暢通后，8例切取左大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片覆蓋于肌瓣表面，另4例足跟處采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，全厚皮片修復(fù)足底內(nèi)側(cè)缺損。

1.3 術(shù)后處理 患者手術(shù)后予抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療，密切觀察移植組織的顏色、肌瓣的出血情況、彈性和皮膚(皮瓣)溫度等。2～3周后，拔除負(fù)壓引流管，并進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪6個(gè)月～9年，參照以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[1]：（1）移植組織彈性良好；（2）皮膚色素沉著較輕；（3）受區(qū)皮膚感覺(jué)良好；（4）皮膚耐磨程度良好；（5）供區(qū)外觀良好；（6）受區(qū)功能良好。達(dá)到5條及5條以上標(biāo)準(zhǔn)為滿意，達(dá)到4條標(biāo)準(zhǔn)為尚滿意，達(dá)到3條或3條以下標(biāo)準(zhǔn)為不滿意。

2 結(jié)果

所有移植肌瓣、皮片（皮瓣）均一期存活。供區(qū)切口甲級(jí)愈合，瘢痕小，外形無(wú)明顯改變。療效滿意10例（83.33%），尚滿意2例（16.67%），主要是受區(qū)皮膚感覺(jué)不明顯。

3 典型病例

患者男，19歲。車禍昏迷后左足跟被摩托車排氣管壓傷，致使局部皮膚、軟組織熱壓傷，受傷16d后來(lái)我院就診。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左小腿及足跟區(qū)局部軟組織感染壞死，跟腱區(qū)有一8cm×18cm大小創(chuàng)面，清創(chuàng)后跟腱外露7cm× 2cm大小。經(jīng)背闊肌肌瓣游離移植聯(lián)合皮片移植，創(chuàng)口一期愈合，外形滿意，左足伸屈功能基本正常（圖1-4，見(jiàn)插頁(yè)）。9年后隨訪，左足跟腱區(qū)無(wú)臃腫，下肢行走自如。

4 討論

背闊肌肌瓣是組織修復(fù)應(yīng)用最廣泛的肌瓣之一，利用該供區(qū)組織可制成皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣。背闊肌按血供方式分類，屬于Ⅴ型肌肉,它的血供類型是由占主導(dǎo)地位的胸背血管和次級(jí)節(jié)段性血管肋間后血管共同支配[2]，供吻合的胸背動(dòng)靜脈管徑為1.5～2.0mm，具有血管管徑粗、血管蒂長(zhǎng)、變異少、切取簡(jiǎn)單、容易成活等特點(diǎn)。背闊肌的主要功能為使肩關(guān)節(jié)和上肢內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸，其功能可由胸大肌、大圓肌、肩胛下肌、喙肱肌等代償，故背闊肌切去后對(duì)功能影響甚微[3]。

創(chuàng)傷、燒傷和熱壓傷的創(chuàng)面不可避免存在細(xì)菌感染，術(shù)前可靠的清創(chuàng)、換藥和控制感染對(duì)手術(shù)的成敗非常重要。術(shù)后肌瓣下置負(fù)壓引流管也是防止術(shù)后感染的重要措施。本組患者常規(guī)在創(chuàng)面放置引流管（1～2根雙套管），便于引流和沖洗，放置時(shí)間達(dá)2～3周，確保創(chuàng)面無(wú)感染后再拔除引流管。

患者肌瓣移植術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息1周，肢體略高于心臟平面，局部注意保暖。定期觀察局部血運(yùn)情況是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)[4]。本組患者2例術(shù)后1～2d出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)打開(kāi)敷料，局部放血，向心性按摩后緩解。程行健[5]研究表明放血療法可改善血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)血管活性因子的釋放，改善血管內(nèi)皮功能，擴(kuò)張血管。擠壓按摩時(shí)注意動(dòng)作要輕柔，力度要恰當(dāng)，避免給皮瓣造成二次損傷。此外血管斷端的條件要好，如血管壁粉紅色有彈性，邊緣整齊，且斷端用肝素鹽水沖洗之后沒(méi)有血栓和絮狀漂浮物。吻合血管時(shí)要清楚暴露斷端，且吻合口張力適當(dāng)。張力不夠會(huì)造成血管迂曲，血栓形成；張力太大可能撕裂血管或加重血管痙攣。可靠的顯微縫合技術(shù)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

手術(shù)時(shí)背闊肌被制成肌瓣，潛行分離后保留皮膚和皮下組織，不會(huì)增加供區(qū)皮膚縫合的張力，供區(qū)創(chuàng)面可一期關(guān)閉，從而減少副損傷，供區(qū)局部外形改變不明顯，易于被患者所接受，特別是年輕患者。此外肌瓣攜帶組織量相對(duì)較肌皮瓣少，可將肌肉適度修薄，減少受區(qū)遠(yuǎn)期過(guò)度臃腫，避免多次手術(shù)整形。但此種肌瓣也存在一些缺陷如術(shù)后血供不易觀察。為克服這一缺陷，可采用從植皮打孔處針頭刺破肌肉觀察出血、顏色情況，出血時(shí)間為1～4s，色鮮紅為血供良好；出血時(shí)間超過(guò)4s，皮瓣溫度低為動(dòng)脈危象；出血色暗紫色、皮瓣張力高為靜脈危象。采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣覆蓋的可將皮瓣下遠(yuǎn)端肌瓣組織部分外露，用于觀察血運(yùn)，待皮瓣成活后再予剪除。在修復(fù)前臂組織缺損過(guò)程中，肌瓣的移位和功能重建同步進(jìn)行，保留了肢體的長(zhǎng)度，并使外形得以豐滿[6]，移位的背闊肌經(jīng)功能鍛煉可恢復(fù)前臂的功能，是理想的手術(shù)方法。

綜上所述，背闊肌肌瓣具有組織容量相對(duì)較少，且血運(yùn)豐富，有較強(qiáng)的抗感染能力，對(duì)肉眼不能發(fā)現(xiàn)的壞死組織可以起到“生物清除”的作用，同時(shí)肌瓣表面植皮或皮瓣修復(fù)解決了傳統(tǒng)背闊肌肌瓣移植于四肢后外形臃腫，甚至影響功能的缺點(diǎn)，達(dá)到比較滿意的效果[7]，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1]張楊楊,賈赤宇.外科皮瓣修復(fù)手外傷組織缺損的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2014,9(2):195.

[2]王露萍,董佳生.背闊肌皮瓣的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].組織工程與重建外科雜志,2008,4(2):119.

[3]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:241.

[4]劉芳,趙秀琴.背闊肌皮瓣移植修復(fù)前臂嚴(yán)重創(chuàng)傷的護(hù)理[J].全科護(hù)理, 2012,10(2):336.

[5]程行健.皮瓣靜脈危象救治方法的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012, 21(11):49.

[6]焦獻(xiàn)功,嚴(yán)磊,唐瑜瑋,等.應(yīng)用背闊肌肌瓣保留高壓電燒傷后肘關(guān)節(jié)及其功能[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2007,35(6):886-887.

[7]姚雋.100例游離背闊肌皮瓣修復(fù)足跟并足底部軟組織缺損的臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(33):178.

2014-11-17）

（本文編輯：李媚）

313100 長(zhǎng)興縣中醫(yī)院整形外科（盧建鋒），骨科（施翔）