張?zhí)N慧

·經(jīng)驗交流·

中醫(yī)心病學復合證型的兩步精簡辨證教學實訓法初討

張?zhí)N慧

中醫(yī)心系疾病病情復雜、表現(xiàn)多樣，病人往往具有兩個或兩個以上的證，即復合證型的存在。對于復合證型的辨識是個難題，方法繁雜，然化繁為簡是辨證真諦。根據(jù)臨床實習醫(yī)師切實需求，歸納總結為兩步精簡辨證法：第一步，細化臟腑辨證；第二步，精簡八綱、氣血、津液辨證，歸以虛實為綱，總領陰陽氣血津液。并以臨床病例以饗讀者。

中醫(yī)心病學；復合證型；教學方法

住院醫(yī)師的規(guī)培制度使得中醫(yī)臨床辨證等技能教學提到前所未有的高度。然中醫(yī)心系疾病由于病情復雜、臨床表現(xiàn)多樣，往往是中醫(yī)多種證型的并存，即復合證型的存在。辨證論治是中醫(yī)的精髓，辨證方法雖多種多樣，在臨床中如何選用是個難題，尤其是對于剛剛步入臨床的醫(yī)師而言更是如此，即便應用最為經(jīng)典的八綱辨證，似乎對于證型復雜性，陰陽表里寒熱虛實難有精準作用，書本上準確描述的陰陽辨證，在臨床上由于陰陽相對性和廣泛性，也難以承擔辨證總綱的使命[1，2]。對于中醫(yī)心病學復合證型教學，據(jù)多年臨床帶教經(jīng)驗，進行長期思考，提出以下建議。

1 第一步，細化臟腑辨證

歷代醫(yī)家詳言臟腑辨證者并不多見，然五臟淵源于《內經(jīng)》，是基于唯物論的醫(yī)學思辨模式。課堂教學中，由臟腑生理、病理再及癥狀的學習模式，是一種縱深式學習，臨床教學過程醫(yī)師首見病人所苦癥狀，如何由癥狀推及病理、再至病變所在臟腑？其具體方法：1．1 按臟腑生理特點、病理變化，辨病位 心主血、脈、神，肺主氣、宣發(fā)肅降、司呼吸，肝主疏泄、藏血，脾主運化、升清，腎主生長壯老已、水、生殖，此為五臟功能特點。是故心血管疾病明其所苦之癥，求病變之處所：“喘憋”責之于肺，“血脈瘀滯”屬于心，“水腫”辨于腎，“情緒誘發(fā)咎于”肝，“泄利”求于脾。他如六腑，如法而辨。1．2 按經(jīng)絡循行，定臟腑 “十二經(jīng)脈，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”。明代吳綬曾言“不識經(jīng)絡，如涉海問津，茫若望洋”。根據(jù)病變所在經(jīng)絡循行部位，可推及病位。如心絞痛在心前區(qū)或左脅責之于肝膽，痛在胃脘辨于胃，若在胸骨中上段近膻中處則求于心經(jīng)。其他臟腑，如是辨之。

1．3 按病發(fā)時辰，求病位 經(jīng)絡是人體氣血運行通道，氣血在經(jīng)脈內流行不止，環(huán)周不休，在此基礎發(fā)展起來的子午流注，將一天的十二時辰分屬十二經(jīng)。據(jù)此，根據(jù)發(fā)病時辰，查病變臟腑。如快速型心律失常發(fā)生于午時，責之于心經(jīng)。同時，中醫(yī)的整體證思維，也體現(xiàn)于辨證靈活性上，03：00～05：00發(fā)作的心絞痛，其時間雖為肺經(jīng)所主之時，然病應咎于肝經(jīng)，因01：00～03：00為肝經(jīng)所主，肝之氣血充養(yǎng)，天至寅時，肺不能推動運行肝經(jīng)之氣血，則疼痛發(fā)作。

2 第二步，精簡八綱、氣血津液辨證，歸為以虛實為綱，總領陰陽氣血津液

八綱辨證在教學中極盡細致和系統(tǒng)，堪稱為中醫(yī)辨證的經(jīng)典；但是，由于八綱辨證層次過多，導致臨床應用中的繁瑣混亂重復。臨床教學中就要根據(jù)實用性，打破八綱辨證的地位，強調不是所有的課本知識就是一成不變的，而是可以在基于經(jīng)典、臨床，服務于臨床過程中，變通適用的。疾病應首辨虛實，病證的產(chǎn)生在于“有余”和“不足”，即“實”“虛”。八綱辨證中，雖強調陰陽為綱，然而陰陽在疾病的重要性有賴于其虛實的發(fā)生，“虛實，人之陰陽消長也”。陰陽只有出現(xiàn)虛實才能完成對疾病狀態(tài)的描述，也就是說，無虛實辨證則無陰陽辨證。其次，將八綱中的寒熱陰陽辨證歸為陰陽辨證，緣由是“寒熱陰陽”是對病證的不同描述，陰陽在疾病發(fā)展中為病理性質，寒熱則是“陰陽”之病所表現(xiàn)出的癥狀，“陽盛則熱，陰盛則寒”，因此，陰陽之虛實辨證涵蓋了寒熱辨證。再者，心血管疾病多是復合、復雜病證，為內傷雜病，幾乎均為里證，可見表里在心血管疾病辨證中無存在必要性，即便是胸痹感寒而發(fā)時，其病機亦是寒邪直中，無寒熱表證。再者，氣血津液辨證與陰陽辨證相似，只有結合虛實方是證的表現(xiàn)形式。故辨證必辨不足與有余，也就是以虛實為綱。

2．1 實辨陰陽氣血津液，尚需注意證之交互 “邪氣盛則實”，心血管疾病中多為疑難雜癥，以陰陽氣血失調為主。首先，陰陽的盛實往往以寒熱為其主要表現(xiàn)之一，“陽盛則熱，陰盛則寒”，也就是說，“寒、熱”是陰盛、陽盛的一種具體表現(xiàn)。此外，陽盛有著心、肝、胃之陽氣過盛的不同；陰盛則在心血管疾病中表現(xiàn)為陰寒凝滯、心陽不展之胸痹。再者，氣血之實表現(xiàn)多樣化，如氣之實證分為(肝、胃)氣滯、(胃、肝)氣逆、(肝)氣閉，分現(xiàn)于胸痹、心悸、厥證等病證；血實證即血瘀證，以心血瘀阻最為多見。此外，津液的代謝產(chǎn)物“痰飲”也是實邪的一種，其病變臟腑與脾腎關系密切。臨床中各實證之間往往交互存在，如陰盛寒凝，氣機運行往往不暢通；氣滯則血不正常運行而瘀，氣阻也可津行障礙，現(xiàn)痰濁水飲；血實也常常伴隨氣機不行。

2．2 虛責陰陽氣血，重在鑒別 陰陽氣血虛證分為陽氣不足和陰血虧虛兩方面。氣陽虛衰有氣虛與陽虛的不同，二者同為機體功能低下，但陽虛有寒象，氣虛無寒象。陽氣不足常散在于多種心血管疾病中，如冠心病、心肌梗死、風濕性心臟心病、輕度心功能衰竭及緩慢型心律失常中。隨病情發(fā)展、陽虛虛衰至極，出現(xiàn)亡陽危候，出現(xiàn)于臨終狀態(tài)。

陰血不足要辨陰虛與血虛的異同，二者皆為陰液不足、形質失養(yǎng)，然陰虛伴熱象，血虛伴氣虛之征，陰虛相較于血虛在心血管疾病中更為多見，如高血壓、快速型心律失常等。此外，心血管病終末期亦可見亡陰證，亦即陰衰陽脫危候。

2．3 虛實夾雜是心血管疾病最常見病證特點 心血管疾病發(fā)虛實夾雜的病證特點與中老年患病人群、長期慢性發(fā)病密切相關。在生理病理上來看，“人年四十，陰氣自半”，正氣虧損，不能推動、溫煦、氣化，機體因虛致實，以致氣滯、瘀血、水濕痰飲而閉阻，出現(xiàn)人體臟腑功能紊亂。虛實夾雜臨床常見，如氣血相伴為病，若氣虛不能行血兼見血瘀之象，氣虛血瘀證是穩(wěn)定性心絞痛的主要發(fā)病機制；陽虛不能化濕，形成痰濁瘀阻證，多見于右心衰患者出現(xiàn)胃腸等臟器瘀血，除了表現(xiàn)乏力倦怠肢冷外，還往往出現(xiàn)胸脘痞滿、惡心嘔吐等癥；陽虛亦不能化水，水泛凌心射肺，多見于左心衰時出現(xiàn)心悸咳喘不得臥等臨床表現(xiàn)。

3 辨證教學舉例

患者，女，76歲。因反復胸中脹痛20年，加重2天就診?；颊攥F(xiàn)癥見：心前區(qū)脹痛，勞累及生氣后誘發(fā)、以勞累為著；心悸時作、噩夢紛紜；平素乏力懶言，受涼后臍周脹痛，便秘，小便可，舌質暗，苔白，脈弦。心電圖：V3～6導聯(lián)ST段水平性下移0．1～0．2 mV。

按照《中醫(yī)內科學》“胸痹”的分型，辨證時會在氣滯心胸證、氣陰虧虛證，亦或心腎虧虛證之間搖擺不定。中醫(yī)復合證型的辨證程序：第一步，臟腑定位：通過心前區(qū)疼痛部位、便秘、腹痛，根據(jù)經(jīng)循部位、臟腑生理特點，可推出患者存在心、肝、脾功能障礙；第二步，根據(jù)疾病反復發(fā)作性，尋找到虛實夾雜的復合證型特點。虛在氣陽，病人胸痛因勞累誘發(fā)，伴乏力懶言、噩夢紛紜，責之心氣不足；腹中脹痛伴喜暖惡寒，則為脾陽虧虛；由生氣后出現(xiàn)胸痛，可見實在氣血，因肝氣滯而血瘀。綜而觀之，患者為心氣虛、脾陽弱、肝氣滯。與中醫(yī)內科的教學大相徑庭，然治療應遵循益氣養(yǎng)心、兼疏肝溫脾、理氣活血。選用方藥：生脈散加附子理中丸合四逆散加減。藥物：黨參20 g，麥冬20 g，五味子5 g，附子6 g，柴胡12 g，白芍30 g，枳殼12 g，丹參15 g，甘草6 g?；颊叻梅剿?劑后疼痛明顯緩解，后以本方略作加減后服用40劑后，心電圖基本恢復正常。隨訪一年，病情穩(wěn)定。

4 結 語

本教學方法是在夯實臨床醫(yī)師中醫(yī)理論的基礎上，加強中醫(yī)學生的臨床思辨能力和實踐能力，是對多種辨證方法的辨析與整合，讓其直接融入到臨床實踐中去，還可為臨床中醫(yī)心病學的實踐教學研究提供新的方向，提高中醫(yī)臨床實踐教學的質量，讓中醫(yī)學生在臨床上掌握從中醫(yī)復合證型角度認識心病學疾病的特點，全面揭示疾病內在本質并體現(xiàn)機體正邪虛實狀況的動態(tài)證候譜——中醫(yī)復合證型，才能為制定合理有效的治療方案打下堅實的基礎，才能適應國內公共衛(wèi)生醫(yī)療模式的變化。

[1] 羅仁．再論復合證的診治規(guī)律初探[J]．遼寧中醫(yī)雜志，1992(12)：1-3．

[2] 周唯．慢性難治病陰虛復合證探討[J]．中醫(yī)藥學報，2008(5)：7-9．

(本文編輯 王雅潔)

山東中醫(yī)藥大學實踐教研基金資助項目(No．2014ZZ031)

山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院( 山東濟南 250014)，E-mail：zhiyou819@163．com；13905313679@163．com

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