楊翰文，賀志偉，謝興澤，胡啟明，鄭立華，李建香

老年人急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)研究

楊翰文，賀志偉，謝興澤，胡啟明，鄭立華，李建香

目的 觀察老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的治療效果。 方法 STEMI患者84例，通過“綠色通道”行急診PCI治療，其中經(jīng)股動(dòng)脈途徑16例，橈動(dòng)脈途徑68例，并分析近期療效。結(jié)果 術(shù)中左主干病變2例，前降支47例，中間支1例，回旋支17例，右冠狀動(dòng)脈37例。84例均行介入治療，失敗4例，即刻手術(shù)成功率為95．24%。住院期間死亡4例(4．76%)，余急診PCI手術(shù)成功患者住院期間未再發(fā)生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病變重建等不良心血管事件。結(jié)論 構(gòu)建“綠色通道”，急診PCI治療老年人急性STEMI成功率高，病死率低，效果較好，橈動(dòng)脈途徑可考慮作為急診PCI手術(shù)的首選入路。

心肌梗死；綠色通道；心肌血管重建術(shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；老年人

老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是內(nèi)科常見急危重癥之一，盡早開通梗死相關(guān)血管可挽救瀕死心肌，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)可以作為再灌注治療最有效的方法[1]。本研究旨在探討老年人STEMI實(shí)施急診PCI的手術(shù)時(shí)機(jī)、方法、療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2008年1月—2014年12月因STEMI行急診PCI老年患者84例，男58例，女 26例，年齡62歲～80歲(68．45歲±11．18歲)。合并高血壓病64例，糖尿病10例。急診PCI入選標(biāo)準(zhǔn)(符合以下2項(xiàng)以上)：①缺血性胸痛發(fā)作≤12 h，或> 12 h仍有缺血性胸痛或心源性休克；②兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0．1 mV，或者相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0．2 mV，或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③心肌損傷標(biāo)記物(如肌鈣蛋白I)異常升高。心電圖檢查提示心肌梗死部位： 廣泛前壁22例，前間壁34例，前壁、高側(cè)壁7例，前壁、下壁3例，高側(cè)壁2例，下壁38例，下壁、右室4例，下壁、后壁3例，下壁、側(cè)壁3例。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有老年人急性STEMI患者通過 “綠色通道”直接行介入手術(shù)，即采用急診-導(dǎo)管室模式，由專門培訓(xùn)的急診科醫(yī)師接患者，在途中聯(lián)系導(dǎo)管室值班醫(yī)師，要求導(dǎo)管室醫(yī)師在20 min內(nèi)即到達(dá)導(dǎo)管室行急診 PCI術(shù)，具體為：①保證患者從進(jìn)門-?？茣?huì)診時(shí)間，由急救中心呼叫心血管?？漆t(yī)生<10 min。

②保證心血管?？漆t(yī)生會(huì)診到患者及家屬簽字同意的時(shí)間<20 min。③保證患者就診-給藥”時(shí)間<10 min。④保證患者“就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間大約為90 min。另外，術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期阿司匹林治療者，PCI前服用阿司匹林 100 mg；以往未服用阿司匹林的患者PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg 嚼服；術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期氯吡格雷治療者于PCI當(dāng)天服用氯吡格雷75 mg；以往未服用氯吡格雷的患者在PCI術(shù)前給予(300～600)mg負(fù)荷劑量，并進(jìn)行其他內(nèi)科常規(guī)治療。

1．2．2 PCI方法和特點(diǎn) 采用SeldingerS技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈 (股動(dòng)脈入路16例，橈動(dòng)脈68例)，置入動(dòng)脈鞘管，Judkins技術(shù)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)前靜脈注射普通肝素2 500 U，冠脈造影示 84例中左主干病變2 例，前降支47例，中間支1例，回旋支17例，右冠狀動(dòng)脈37例。合并3支病變47例，2支病變68例，單支病變27例，多支(3支+2支)病變者占69．14%。行PCI者追加普通肝素鈉至100 U/kg，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng) 1 h追加肝素1 000 U。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：病變血管前向血流TIMI3級(jí)，支架植入后冠脈殘余狹窄<20%，無嚴(yán)重并發(fā)癥(死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建)發(fā)生。84例患者中全部接受PCI(100%)，術(shù)后TIMI3級(jí)率91．8% (78/84)。其中7例(8．3 %)行單純PTCA，77例 (82．7% )置入支架，共置入支架124枚。

1．2．3 術(shù)后處理及觀察 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)后即刻拔除鞘管，股動(dòng)脈途徑根據(jù)全血激活凝血時(shí)間(ACT)測(cè)量結(jié)果，于術(shù)后(4～6)h拔除鞘管，加壓包扎12 h，右下肢制動(dòng)24 h。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素(5～7)d抗凝，口服阿司匹林(100～150)mg，1次/日氯吡格雷75 mg，1次/日。依據(jù)病情給予他汀類、ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物治療。記錄患者院內(nèi)死亡、再發(fā)急性心肌梗死、再次靶血管和(或)靶病變重建等主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

PCI失敗4例，即刻手術(shù)成功率95．24%。1例(1．09%)發(fā)生室顫，復(fù)律無效死亡；3例(3．75%)住院期間死亡，住院期間總死亡率4．76%，余急診PCI手術(shù)成功患者住院期間未再發(fā)生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病變重建等MACE。

3 討 論

AMI患者治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的快速開通，與單純靜脈溶栓相比，急診PCI可迅速恢復(fù)前向血流，更多地達(dá)到完全性血管重建的目的。 直接PTCA的IR早期3個(gè)月狹窄程度低于溶栓治療，再閉塞率低于溶栓治療[2]。對(duì)于老年人高危AMI患者PCI降低病死率的作用更加明顯，直接PCI可以明顯降低AMI并發(fā)心源性休克的病死率。急診PCI最重要的就是縮短心肌梗死患者在醫(yī)院的等待時(shí)間。血管再通的治療越早，患者獲益就越大[3]。美國(guó)AHA和ACC治療指南要求在急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)開始介入治療的第一次球囊擴(kuò)張。我國(guó)急性心肌梗死延遲救治情況突顯[4]。

急診綠色通道模式是在急救車轉(zhuǎn)運(yùn)途中，由急救人員向患者及家屬闡明進(jìn)行急診PCI的必要性，如已征得患者同意，則由急救人員直接通知心血管?？漆t(yī)生呼叫急診手術(shù)人員，并將患者越過急診科室直接送往導(dǎo)管室，從而縮短全部進(jìn)門-?？茣?huì)診和會(huì)診-簽字同意時(shí)間，并部分縮短簽字進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間，縮短進(jìn)門球囊擴(kuò)張時(shí)間[5]。

國(guó)內(nèi)一般醫(yī)院行急診 PCI都是通過 “急診-心內(nèi)科-導(dǎo)管室”的模式進(jìn)行，這會(huì)增加患者在醫(yī)院等待時(shí)間。采用新型綠色通道模式，將患者直接由急診室送往導(dǎo)管室，大大減少了患者在醫(yī)院的等待時(shí)間。本研究中84例患者住院期間共有4例死亡，病死率為4．76% ，明顯低于靜脈溶栓時(shí)代的7 %～9%的死亡率。

最近薈萃分析顯示，橈動(dòng)脈途徑局部血管并發(fā)癥低，患者術(shù)后可即刻下床活動(dòng)，具有更高的效價(jià)比[6]。相較于股動(dòng)脈途徑，橈動(dòng)脈途徑可降低STEMI患者的急診介入手術(shù)死亡率。STEMI患者往往需要多重抗血小板藥物治療，出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，橈動(dòng)脈途徑優(yōu)勢(shì)更為明顯。研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI可明顯降低STEMI患者的臨床不良事件(包括心源性死亡、 卒中、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建及出血)發(fā)生率[7]。

構(gòu)建新型急診綠色通道，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年人急性心肌梗死，可有效地使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，成功率高，住院死亡率低，近期預(yù)后良好。橈動(dòng)脈途徑可考慮作為急診PCI手術(shù)的首選入路。

[1] 黃鼎三，顏光烈，陳詩泉，等．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療急性心肌梗死 (附5例報(bào)告)[J]．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，10．

[2] 李萬輝．急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療146例療效觀察[J]．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14：1-5．

[3] 高潤(rùn)霖，刺冰，王節(jié)明，等．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南[J]．中華心血管病雜志，2002，12(30)：5．

[4] 董平栓，楊喜山，楊旭明，等．冠心病介入性診斷治療并發(fā)癥分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003，3(6)：873-874．

[5] 安健，李保，王敬萍，等，新型急診綠色通道模式對(duì)急性心肌梗死患者行直接PCI術(shù)療效的影響[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2009，7(10)：1150-1152．

[6] 王景斌，慕春言．急性心肌梗塞溶栓再通的冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4(4)：541-542．

[7] 馬長(zhǎng)生．冠脈介入治療——技術(shù)與策略[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：106-140．

(本文編輯 王雅潔)

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2014-12-15)