王甜甜，張文高

張文高益氣溫陽(yáng)活血法治療緩慢性心律失常臨證經(jīng)驗(yàn)

王甜甜，張文高

結(jié)合臨診驗(yàn)案，介紹張文高老師治療緩慢性心律失常的思路與方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。

緩慢性心律失常；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張文高

山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師張文高教授學(xué)貫中西，從事心血管疾病診療與研究近四十年。余有幸跟隨張老師臨診，現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案介紹張老師治療緩慢性心律失常的思路與方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)緩慢性心律失常的認(rèn)識(shí)與治療思路

緩慢性心律失常是常見(jiàn)的心律失常類型之一，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。中醫(yī)屬于“心悸”“眩暈”“遲脈”范疇，證見(jiàn)氣短、乏力、胸悶、心悸、眩暈，甚或昏厥，脈見(jiàn)沉、遲，或見(jiàn)結(jié)、代等。張文高老師認(rèn)為，心臟疾患所引起的心律失常多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛多以氣虛為主，或兼有血虛、陰虛、陽(yáng)衰，而致心失所養(yǎng)，心神不寧；標(biāo)實(shí)證則多以血瘀為主，或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患，諸邪阻于心脈，則心失所養(yǎng)，邪阻脈道，則血行不利，邪擾心臟，則心搏不齊。張老師認(rèn)為，作為心律失常的一種特殊類型，緩慢性心律失常以心搏緩慢、呈現(xiàn)遲緩脈為特點(diǎn)，多見(jiàn)陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，氣虛不運(yùn)，鼓動(dòng)無(wú)力，血脈瘀滯遲澀，或寒邪凝滯，陰寒閉阻血脈。心主血脈，心氣、心陽(yáng)鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)，溫運(yùn)血脈循行；腎陽(yáng)乃諸陽(yáng)之本，對(duì)人體的各個(gè)臟腑起著溫煦推動(dòng)作用，心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，心之陽(yáng)氣得腎中真火相助，才能更好地發(fā)揮其主血脈、運(yùn)血行的作用。因此，心腎陽(yáng)氣的盛衰，直接影響心率的快慢、脈象的虛實(shí)及血脈的充盈。故緩慢性心律失常患者大多以本虛證特別是心腎陽(yáng)虛證為主，則出現(xiàn)氣短、乏力、心悸、胸悶、胸痛、眩暈、昏厥、畏寒、脈遲等證候。此類患者的標(biāo)實(shí)證，則多見(jiàn)血瘀及陰寒凝滯之證。故而張老師治療緩慢性心律失常主張補(bǔ)益心氣、溫振心陽(yáng)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)以扶助心腎正氣，活血祛瘀、散寒開(kāi)閉以祛邪暢脈。依此思路，張老師治療本證常用黃芪、紅參、炙甘草、桂枝、熟附子、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛、厚樸花、三七、川芎、郁金等為基本方藥。

2 驗(yàn)案選介

女，27歲，2014年6月23日初診。患者8年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平素心率55次/分。6 d前突然出現(xiàn)心前區(qū)及胃脘部脹痛，全身乏力，平臥有時(shí)憋醒，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)心率42次/分。舌暗紅，苔白；脈沉細(xì)弦緩；心率54次/分，律齊；血壓98/78 mmHg。既往史：病毒性心肌炎。月經(jīng)：月經(jīng)后期，經(jīng)量少。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率56次/分)，竇性心律不齊。動(dòng)態(tài)心電圖：①竇性心動(dòng)過(guò)緩伴顯著不齊(平均心率52次/分，最慢心率是32次/分)；②房性早搏、短陣性房性心動(dòng)過(guò)速(796個(gè)房早、12短陣房速)；③長(zhǎng)R-R間期(最長(zhǎng)達(dá)2．31 s)；④T波改變(Ⅱ、Ⅲ、av F、V3～V6有時(shí)低平、雙向或倒置)。血液生化：總蛋白(59．1 g/L)與白蛋白(33．2 g/L)低于正常，C反應(yīng)蛋白(1．12 mg/L)與高敏C反應(yīng)蛋白(1．28 mg/L)高于正常。給予益氣溫陽(yáng)活血方藥治療。處方：黃芪30 g，紅參5 g(單煎)，桂枝12 g，補(bǔ)骨脂12 g，茯苓18 g，厚樸花12 g，細(xì)辛3 g，靈芝12 g，薤白12 g，枳殼12 g，前胡15 g，三七粉3 g(沖服)，川芎21 g，郁金15 g，菟絲子12 g，延胡索12 g，炙甘草6 g。水煎服，日一劑。7月28日復(fù)診，服藥期間心率改善，白天心率60次/分以上，夜間心率52次/分，有時(shí)乏力、咽干，偶頭暈，月經(jīng)后期有改善。處方：初診方改桂枝15 g，補(bǔ)骨脂15 g，加玉竹12 g，繼服28劑。8月25日復(fù)診，癥狀改善，心率增快，無(wú)胸痛、頭暈，有時(shí)胸悶、乏力，頦下淋巴結(jié)腫痛，月經(jīng)周期正常。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。心率60次/分，律齊。8月22日復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖顯著改善[平均心率63次/分，夜間50次/分，1個(gè)室性早搏，一過(guò)性輕度T波改變(心率快時(shí))]，C反應(yīng)蛋白降至正常(0．07 mg/L)。調(diào)整處方，將細(xì)辛、桂枝、補(bǔ)骨脂等通陽(yáng)溫燥之品減量，玉竹增量，加麥冬。該患者堅(jiān)持每月定時(shí)復(fù)診，白天心率維持在60次/分以上，晚上心率慢時(shí)52-58次/分，未發(fā)生心臟相關(guān)癥狀。10月27日復(fù)診，大致正常心電圖，無(wú)明顯ST-T改變，心率64次/分。此后隨證加減調(diào)整處方，配水丸調(diào)服，療效穩(wěn)定。

3 討 論

張老師治療本案始終以益氣溫陽(yáng)為主，同時(shí)兼顧瘀血、寒凝、氣滯等致病因素[1]。初診方以黃芪、紅參、靈芝、茯苓、炙甘草補(bǔ)心益氣，桂枝溫振心陽(yáng)，補(bǔ)骨脂、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，細(xì)辛、薤白散寒通陽(yáng)，患者為年輕女性，考慮其存在肝氣不疏的情況，厚樸花、前胡、枳殼疏肝理氣，川芎、郁金、延胡索活血兼以行氣，三七活血化瘀。張老遣方用藥，重在益氣溫陽(yáng)、培補(bǔ)心腎，適當(dāng)配合活血化瘀、散寒通閉、理氣暢脈，標(biāo)本兼顧，既治療、緩解緩慢性心律失常，又顯著改善癥狀和患者生活質(zhì)量。在治療過(guò)程中，為防止溫燥傷陰，復(fù)診隨證加減時(shí)酌用麥冬、玉竹、黃精等養(yǎng)陰之品。張老師主張，在中醫(yī)辨證論治理念指導(dǎo)下，注意充分應(yīng)用中藥的現(xiàn)代藥效學(xué)研究成果，辨證選用具有明確藥效作用的中藥，如治療緩慢性心律失常時(shí)，應(yīng)善于辨證選用提高心率、增強(qiáng)竇房結(jié)功能的中藥，如附子、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂、麻黃、厚樸花等，其中厚樸花是張老師個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)特色用藥。對(duì)于緩慢性心律失?；颊卟∏檩^重，心動(dòng)過(guò)緩顯著，陰寒之象明顯的，也常用熟附子。本病例較年輕，病史較短，未用附子，取得良好療效。

本案初診動(dòng)態(tài)心電圖顯示，不僅有竇性心動(dòng)過(guò)緩伴顯著不齊，而且有較多房性早搏和短陣性房性心動(dòng)過(guò)速。臨證治療緩慢性心律失常伴早搏者，脈象表現(xiàn)為遲緩而結(jié)或代，其選藥用藥相對(duì)較復(fù)雜，對(duì)此張老師強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的辨證論治思想主導(dǎo)，注重根據(jù)患者證情辨證用藥為主的前提下，除了適當(dāng)選用有提高心率作用的中藥外，還宜選用具有調(diào)心律、抑制早搏作用的中藥，如延胡索、紅參、三七、甘松、酸棗仁等，本病例用藥有前三種，并取得較理想療效。動(dòng)態(tài)心電圖顯示心率顯著提高，房性早搏及短陣性房性心動(dòng)過(guò)速也都得到控制[2]。充分體現(xiàn)了張老師辨證與辨病結(jié)合選藥精當(dāng)，實(shí)現(xiàn)了治“證”和治“病”的和諧統(tǒng)一。相對(duì)于增快心率西藥(阿托品、異丙腎上腺素等)的不良反應(yīng)和難以“治本”，及起搏器植入的難以普及，中醫(yī)藥辨證論治在治療緩慢性心律失常方面有待發(fā)揮更大的作用。

張老師提示，對(duì)緩慢性心律失?；颊撸瑧?yīng)注意根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，如心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等，必要時(shí)作心臟電生理方面檢查，以明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，注意了解竇房結(jié)病變嚴(yán)重程度，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)以及冠脈供血等情況，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)，以做到病證結(jié)合，以人為本，合理選擇中醫(yī)藥辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治，以保證患者的安全、有效、優(yōu)化治療。同時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖等檢查得到的客觀指標(biāo)，對(duì)患者的中醫(yī)辨證、方藥選用及療效評(píng)價(jià)均有重要價(jià)值。

[1] 楊潔，張文高．張文高治療心律失常三法[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(9)：1887-1889．

[2] 魏瀟，婁彬，徐重白．中醫(yī)藥治療心律失常研究進(jìn)展 [J]．中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19(12)：2110-2111．

(本文編輯 王雅潔)

山東中醫(yī)藥大學(xué)(山東濟(jì)南 250014)，E-mail：1109693676@qq．com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．036

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