張喜， 陳艷萍

臨床研究

兒童腺病毒肺炎臨床特征分析

張喜， 陳艷萍

目的 通過(guò)對(duì)兒童腺病毒性肺炎的臨床特征分析，進(jìn)而提高對(duì)該疾病診治的認(rèn)識(shí)。方法 分析39例腺病毒肺炎患兒的臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 在39例患兒中，32例持續(xù)高熱、咳嗽、有細(xì)濕啰音、伴有持續(xù)喘鳴，合并心力衰竭4例，低氧血癥10例，呼吸衰竭8例，中毒性心肌炎10例。X線和CT顯示大片影9例，小片融合灶10例，薄片影12例，肺氣腫6例，兩肺間質(zhì)性改變8例，伴胸腔少量積液3例。其中9例行纖維支氣管鏡檢查提示支氣管內(nèi)膜炎癥明顯，2例伴黏膜糜爛，1例有較多黏液。其中32例治療中使用激素及靜脈丙種球蛋白。6例隨訪患兒出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，其中1例合并支氣管擴(kuò)張。結(jié)論 兒童腺病毒肺炎病情重、合并癥發(fā)生率高，易遺留后遺癥。

肺炎/診斷； 腺病毒/致病力； 兒童

腺病毒通常會(huì)導(dǎo)致兒童呼吸道的急性感染，進(jìn)而誘發(fā)肺炎，誘發(fā)概率可達(dá)15%[1]，腺病毒肺炎是小兒時(shí)期最嚴(yán)重的肺炎之一，以病情重、病死率高、易遺留后遺癥等特點(diǎn)。本次研究調(diào)查選取本院收治的患有腺病毒肺炎兒童39例，對(duì)其病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究和回顧性調(diào)查，進(jìn)而對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012-01/2014-10湖南省兒童醫(yī)院呼吸二科收治的患有腺病毒肺炎的患兒39例，其中男21例，女18例；年齡2個(gè)月至3歲8個(gè)月，平均(1.2±0.8)歲。39例均為影像學(xué)證實(shí)肺炎，其中28例抽取血清腺病毒抗體免疫熒光檢測(cè)陽(yáng)性，11例為鼻咽分泌物腺病毒抗原免疫熒光檢測(cè)陽(yáng)性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于兒童腺病毒性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2個(gè)月至3歲8個(gè)月；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病原體如肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎鏈球菌等檢測(cè)陽(yáng)性者。

1.5 分析方法 將所選患兒的臨床病理資料、影像學(xué)檢查及治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，統(tǒng)計(jì)其年齡、性別和臨床表現(xiàn)出的癥狀，進(jìn)而對(duì)其入院后的檢查資料和臨床并發(fā)癥做進(jìn)一步的分析。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：體征和臨床癥狀消失；(2)好轉(zhuǎn)：體征和臨床癥狀得到緩解但并未完全消失；(3)無(wú)效：體征和臨床癥狀未發(fā)生變化和進(jìn)一步發(fā)生惡化[2]。

2 結(jié)果

2.1 患兒臨床特點(diǎn) 通過(guò)其臨床癥狀表現(xiàn)資料顯示，39例患兒中，有32例(82.1%)持續(xù)高熱，其中超高熱(>40 ℃)有15例，咳嗽、有細(xì)濕啰音、伴有持續(xù)喘鳴、合并心力衰竭4例(10.3%)，低氧血癥10例(25.6%)，呼吸衰竭8例(20.6%)，中毒性心肌炎10例(25.6%)，中毒性肝炎3例(8%)，其中1例有神志改變和CT示病毒性腦炎的改變。

2.2 影像學(xué)檢查 通過(guò)患兒的肺部影像學(xué)的資料發(fā)現(xiàn)，X線和CT顯示大片影9例(23.1%)，小片融合灶10例(25.6%)，薄片影12例(30.8%)，肺氣腫6例(15.4%)，兩肺間質(zhì)性改變8例(20.6%)，伴胸腔少量積液3例(7.7%)。其中有9例(23.1%)患兒行纖維支氣管鏡檢查提示支氣管內(nèi)膜炎癥明顯，2(5.8%)例伴黏膜糜爛，1例(2.6%)有較多黏液，均予以肺泡灌洗。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸 39例均予以抗病毒及一般對(duì)癥支持治療、肺部理療。抗生素治療效果不佳。其中32例(82.1%)持續(xù)高熱者給予靜脈丙種球蛋白、激素治療后，體溫逐漸減退，有18例(46.2%)治愈，19例(48.7%)好轉(zhuǎn)，6例(15.4%)隨訪患兒持續(xù)喘鳴及肺部細(xì)濕啰音，胸部CT提示馬賽克灌注征，診斷閉塞性細(xì)支氣管炎。其中1例合并支氣管擴(kuò)張。

3 討論

腺病毒本身屬于一種DNA病毒，且在不同國(guó)家和地區(qū)均有分布。病毒發(fā)病時(shí)主要出現(xiàn)在人體的眼結(jié)膜、咽部和淋巴組織并進(jìn)行繁殖，進(jìn)而引發(fā)下呼吸道的感染。已確定可以感染人類的血清型有51個(gè)，其中約1/3可引起人類感染，南方以3、11型多見(jiàn)，北方以7型多見(jiàn)。腺病毒可導(dǎo)致重癥肺炎，且其死亡率相對(duì)較高，達(dá)到了25%[3]。

本臨床研究結(jié)果顯示，該病患兒多在冬春季發(fā)病，發(fā)病年齡多在2歲以下，占82%，與以往研究結(jié)果一致。在入院時(shí)臨床癥狀和體征主要體現(xiàn)在喘息、咳嗽、持續(xù)性高熱，并且近一半的患兒有超高熱，還伴有肺部的哮鳴音和濕啰音等。兒童重癥腺病毒肺炎除外呼吸道癥狀，常伴有嚴(yán)重的肺外多臟器損害如胸腔積液、呼吸或者心力衰竭，甚至休克等。本研究中合并心力衰竭4例，低氧血癥10例，呼吸衰竭8例，中毒性心肌炎10例，其他器官功能不全往往是預(yù)示病情加重的危險(xiǎn)因素。研究表明，腺病毒疾病通常是由病毒本體侵襲人體的呼吸道進(jìn)而引發(fā)局部組織的炎癥，如肺泡壁的增厚、支氣管黏膜的水腫等，此外炎癥一旦加重，患兒因其本身肺部功能損傷進(jìn)而引發(fā)功能性障礙，出現(xiàn)患兒呼吸道受阻及呼吸衰竭，以上是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因之一[4]。而重癥腺病毒肺炎均為腺病毒3型及7型所致[5]。7型患兒通常較容易出現(xiàn)呼吸衰竭和ARDS的情況，相比于3型患兒，病情更為嚴(yán)重，相關(guān)癥狀及后遺癥更為明顯，在影像學(xué)上其病變范圍更廣泛。故早期進(jìn)行病毒分型對(duì)于判斷病情變化及預(yù)后很有幫助。

腺病毒肺炎影像學(xué)也有其特點(diǎn)[6]，早期為肺氣腫或肺紋理模糊，在病程的4～7 d片狀影出現(xiàn)，合并感染時(shí)片狀影增多或融合。本文研究顯示患兒胸部影像學(xué)大多提示大片影或融合灶形成(比例大于50%)，少數(shù)伴有胸腔積液、肺氣腫。腺病毒感染后通過(guò)支氣管蔓延到達(dá)細(xì)支氣管后迅速發(fā)展影響肺泡而形成肺實(shí)變。而肺實(shí)變以細(xì)支氣管為中心進(jìn)行融合形成多節(jié)段，呈現(xiàn)向心性分布，而胸膜病變可能與肺實(shí)變浸潤(rùn)胸膜引起胸膜滲出增多有關(guān)。周小聰?shù)萚7]報(bào)道的11例腺病毒肺炎中，8例雙肺斑片狀影，其中5例呈節(jié)段性分布，3例間質(zhì)改變，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)增大2例，胸腔積液1例。兒童肺炎如出現(xiàn)兩肺單一或多發(fā)節(jié)段性實(shí)變影，臨床有肺外損害如肝臟、心肌損害表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為兒童重癥腺病毒肺炎。

本組資料顯示，9例患兒行纖維支氣管鏡檢查提示支氣管內(nèi)膜炎癥明顯，2例伴黏膜糜爛，1例有較多黏液，均予以肺泡灌洗及局部用藥，改善了支氣管炎癥及通氣情況。鐘禮立等[8]研究發(fā)現(xiàn)腺病毒肺炎纖支鏡下表現(xiàn)多有灰白色黏液堵塞支氣管開(kāi)口，出現(xiàn)黏膜糜爛剝脫，導(dǎo)致支氣管通氣不暢，各級(jí)支氣管黏液栓及剝脫黏膜上皮可誘發(fā)肉芽生長(zhǎng)以清除內(nèi)生異物，這可能是腺病毒肺炎后期形成閉塞性細(xì)支氣管炎的病理基礎(chǔ)。采用纖支鏡應(yīng)用到腺病毒肺炎患兒的醫(yī)學(xué)診治中更有利于患兒氣管病變的觀察，判斷其炎癥程度，采取針對(duì)性地治療，改善患兒呼吸狀況，但需嚴(yán)格把握纖支鏡操作指征。

腺病毒肺炎缺乏特異性的治療，需抗病毒、抗繼發(fā)細(xì)菌感染及退熱、平喘、解痙、丙種球蛋白(IVIG)[9]、激素等對(duì)癥支持治療為主，同時(shí)積極應(yīng)對(duì)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥，危重者需行氣管插管機(jī)械輔助通氣。本研究中32例持續(xù)高熱(每日最高溫度39.5 ℃以上，反復(fù)高熱超過(guò)5 d)者疾病早期均給予靜脈IVIG、激素治療后，體溫逐漸減退，治愈及好轉(zhuǎn)率達(dá)90%。其作用機(jī)制可能為IVIG使用后可阻斷細(xì)胞表面Fc受體，抑制細(xì)胞因子生成，中和相關(guān)抗原、毒素及炎癥因子，從而減輕支氣管、肺泡炎癥反應(yīng)，減輕管道堵塞或狹窄，進(jìn)而降低肺實(shí)變及肺不張可能。故早期使用效果更顯著。蒲開(kāi)彬等[10]研究提示，使用IVIG的重癥腺病毒肺炎患兒的持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均較未使用者明顯縮短，且胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生概率也明顯降低，與本研究中患兒使用IVIG后的結(jié)果一致。

重癥腺病毒肺炎存活者有14%～60%可遺留不同程度的肺部后遺癥，如閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等[11]。本研究中6例隨訪患兒持續(xù)喘鳴及肺部細(xì)濕啰音，胸部CT提示馬賽克灌注征，診斷閉塞性細(xì)支氣管炎，其中1例合并支氣管擴(kuò)張，且這6例患兒急性期均有超高熱，2例有心力衰竭，2例有呼吸衰竭，予以呼吸機(jī)輔助通氣，其中2例纖維支氣管鏡檢查提示支氣管黏膜糜爛明顯。而腺病毒感染是引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)的病原。腺病毒肺炎的病理為壞死性毛細(xì)支氣管炎及浸潤(rùn)。壞死的小氣道上皮和黏膜下纖維化、瘢痕形成，可見(jiàn)黏液栓、慢性炎癥，導(dǎo)致細(xì)支氣管腔向心性狹窄和破壞[12]。由此可見(jiàn)，后遺癥的發(fā)生率和患兒在其急性期的病情嚴(yán)重程度息息相關(guān)。在腺病毒肺炎的后遺癥中，閉塞性細(xì)支氣管炎為其基礎(chǔ)病變，部分支氣管擴(kuò)張可為閉塞性細(xì)支氣管炎阻塞繼發(fā)感染的結(jié)果，單側(cè)透明肺為其影響肺發(fā)育的結(jié)果。

綜上所述，兒童腺病毒肺炎發(fā)病急、病情重、合并癥多，易留后遺癥，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是改善預(yù)后、減少死亡的關(guān)鍵。臨床癥狀結(jié)合腺病毒血清分型及影像學(xué)分析可幫助臨床判斷病情程度，根據(jù)病情酌情使用丙種球蛋白及激素，并予適當(dāng)纖支鏡局部灌洗，臨床證實(shí)有效，具有應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：張小冬)

410007 長(zhǎng)沙，湖南省兒童醫(yī)院呼吸二科 作者簡(jiǎn)介：張喜(1984-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療，E-mail：273390375@qq.com。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.020

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1674-3865(2015)02-0150-03

2014-12-22)