史文麗， 徐榮謙

臨證心得

徐榮謙教授治療咳嗽變異性哮喘臨床經(jīng)驗(yàn)集萃

史文麗， 徐榮謙

徐榮謙教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為咳嗽變異性哮喘發(fā)病的病理因素為風(fēng)、痰、瘀。他認(rèn)為此病存在外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)以及膠痰伏肺，同時結(jié)合中醫(yī)理論久病有瘀，總結(jié)出風(fēng)、痰、瘀互結(jié)致咳是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的主要病理機(jī)制。臨床采用“祛風(fēng)活血、化痰止咳”為基本治療原則，遣方用藥是在古代名方“芎蝎散”基礎(chǔ)上增加白前、當(dāng)歸、桃仁，組成加味芎蝎散，并以此方為基本方，辨證后進(jìn)行加減治療。

哮喘； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 徐榮謙； 加味芎蝎散/治療應(yīng)用； 兒童

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)、不伴明顯喘息的一種特殊類型性哮喘，1972年由Glauser首先報道。目前，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢[1]，是目前兒科的常見病、多發(fā)病，Todokoro等[2]報道CVA占兒童慢性咳嗽的75%，門診患兒發(fā)病率在1%～3%，占哮喘的24%～59%，若未得到有效的治療，40%的患兒在2年內(nèi)可發(fā)展為典型支氣管哮喘，日益受到廣大兒科臨床工作者和全社會的關(guān)注。西醫(yī)對本病的治療雖然有效，但易反復(fù)發(fā)作、產(chǎn)生耐藥和毒副反應(yīng)，尤其是激素類藥物的應(yīng)用受到患者的依從性及家屬的接受程度的影響，其對兒童生長發(fā)育的影響也受到家長的關(guān)注。國內(nèi)中醫(yī)哮喘學(xué)者通過長期的臨床實(shí)踐，在CVA領(lǐng)域內(nèi)充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，形成了獨(dú)具特色的理論與臨床體系，療效顯著。眾多中醫(yī)醫(yī)家不斷探索小兒咳嗽變異性哮喘的病因、病機(jī)及證治規(guī)律。大部分醫(yī)家認(rèn)為，因其病程日久、延綿不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，提出“正虛邪實(shí)”是其基本病理機(jī)制，發(fā)病在外以風(fēng)為主，于內(nèi)多因五臟虛損。外因多從風(fēng)邪犯肺、燥邪傷肺考慮。內(nèi)因多從肺脾氣虛、肝陰不足致陰火擾肺、腎虛、宿痰內(nèi)伏、肺絡(luò)瘀阻討論。在治療上諸多醫(yī)家大致采用以下方法進(jìn)行治療：傳統(tǒng)辨證論治、分期辨證論治、專方專用治療以及外治法。導(dǎo)師徐榮謙教授經(jīng)過多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床使用加味芎蝎散加減取得了令人滿意的成果[3-5]。筆者有幸隨師待診學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并擇典型病案，以彰其效。

1 徐榮謙教授治療咳嗽變異性哮喘學(xué)術(shù)思想

1.1 對咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)認(rèn)識 在長期臨床實(shí)踐中徐榮謙教授逐漸認(rèn)識到“風(fēng)痰瘀互結(jié)致咳”是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的基本病理機(jī)制。徐榮謙教授認(rèn)為“風(fēng)邪”為標(biāo)，是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的主要誘因，痰瘀互結(jié)為本，壅阻氣道，是導(dǎo)致咳嗽變異性哮喘的病機(jī)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的重要因素之一[6]，“風(fēng)盛則痙”是本病的病理改變之一；由于咳嗽變異性哮喘病程較長，而“久病多瘀”，《血證論·咳嗽》：“蓋人身氣道，不可有塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅為咳?！蓖瑫r，“膠痰內(nèi)伏”是小兒咳嗽變異性哮喘的主要病理基礎(chǔ)之一。痰瘀既是咳嗽變異性哮喘病程中出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，貫穿于整個病程始終[7,8]。

1.2 臨證采用“祛風(fēng)活血、化痰止咳”治法 徐榮謙教授在臨證時緊扣“風(fēng)痰瘀互結(jié)致咳”的基本病理機(jī)制，抓住風(fēng)、痰與瘀互結(jié)壅阻氣道的基本病機(jī)，采用祛風(fēng)、活血、化痰、止咳的治療原則治療咳嗽變異性哮喘，取得了良好的臨床療效，亦所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；止咳先祛痰，痰祛咳自止?！笨人宰儺愋韵话泐A(yù)后良好，可通過調(diào)治獲得治愈或癥狀緩解，但若失治、誤治，病情遷延可導(dǎo)致典型支氣管哮喘發(fā)生，后果嚴(yán)重。

2 徐榮謙教授治療咳嗽變異性哮喘臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 緊扣“風(fēng)痰瘀互結(jié)致咳”之病機(jī)臨床采用加味芎蝎散 “芎蝎散”是宋·陳文中《小兒病源方論》的家傳累世之名方，原方由川芎、蓽撥各1兩，蝎稍去毒尖1錢，細(xì)辛、半夏各2錢。具有去寒痰冷涎功效。主要用于治療痰滿胸喉中，眼珠斜視證；或用于治療痰氣壅塞不能咽藥者。明·萬全在《幼科發(fā)揮》中用“芎蝎散”治療脾虛上氣喘息急，嘔吐痰涎足脛冷者。

2.2 徐榮謙教授臨床所用之加味芎蝎散 在藥物使用上，徐榮謙教授吸收中醫(yī)兒科先賢使用“芎蝎散”之寶貴經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，在“芎蝎散”的基礎(chǔ)上加白前、當(dāng)歸、桃仁，組成“加味芎蝎散”，并且辨證施治，在此方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，用于治療咳嗽變異性哮喘，具有良好的臨床療效。其基本方：川芎、全蝎、細(xì)辛、蓽茇、半夏、白前、當(dāng)歸、桃仁。方解：川芎祛風(fēng)活血行氣；全蝎搜風(fēng)通絡(luò)以散肺風(fēng)；細(xì)辛，蓽茇、半夏溫肺化痰；白前溫肺降氣祛痰；當(dāng)歸、桃仁活血化瘀。

2.3 隨癥加減 (1)若患兒咳嗽明顯，加百部、紫蘇子、款冬花、炒杏仁等，加強(qiáng)止咳功效。若痙攣性咳嗽明顯或伴喘息，加白果、五味子斂肺化痰定喘，蛤蚧、沉香補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。若痰熱壅盛明顯，加桑白皮、冬瓜子、枇杷葉、葶藶子、膽南星、天竺黃、瓜蔞、煅蛤殼、浙貝母或川貝母等，意在加強(qiáng)清熱化痰瀉肺之功用，其中煅蛤殼可合青黛為黛蛤散，浙貝母合枇杷葉有川貝枇杷露之意，均為清肺化痰之名方。若寒痰、水飲伏肺，合小青龍湯、三子養(yǎng)親湯等溫肺化飲，也可適當(dāng)使用小茴香、木香、花椒等辛溫之藥以達(dá)溫肺化痰之功用。若病情遷延，日久不愈，膠痰、老痰蘊(yùn)肺難消，可加青礞石、大黃、黃芩、沉香，即礞石滾痰丸，可軟堅(jiān)清熱、下氣墜痰，也可加煅牡蠣、皂角刺等軟堅(jiān)化痰。久病多瘀，故病久可加紅花加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功效。此外，徐老強(qiáng)調(diào)此病為外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，故臨床常使用僵蠶、蜈蚣、蛇蛻、白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇等蟲類藥物，以達(dá)熄風(fēng)通絡(luò)之功效。若在此病基礎(chǔ)上有外感癥狀，可合大青龍湯加減以表里雙解。(2)徐榮謙教授臨證注重鼻、咽部望診，強(qiáng)調(diào)治療鼻炎、咽炎，意在清鼻利咽、清利肺之門戶、截?cái)嘈皻鈨?nèi)傳之通路。若咽部紅腫、扁桃體紅腫明顯，可治從少陽，加柴胡、黃芩，以及金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子、牛蒡子等，即小柴胡合五味消毒散以清熱解毒利咽。若伴慢性咽炎，咽后壁淋巴濾泡增生，也可加木蝴蝶、蟬衣清咽利咽，或合五味消毒散加強(qiáng)清熱解毒功效。若伴鼻炎之患兒，加辛夷、桔梗、荊芥、白芷通利鼻竅，重者可加蒲公英解毒散結(jié)。若扁桃體平素腫大或腺樣體肥大，夜間打鼾患兒，可加貓爪草、蒲公英、莪術(shù)、醋三甲、土鱉蟲、煅牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)。

3 典型病例

患兒卜某某，男，1歲6個月。初診：2013-07-09。主訴：間斷干咳2個月余。現(xiàn)病史：患兒2個多月前感冒后出現(xiàn)間斷咳嗽，晨起、運(yùn)動后、夜間及吸入涼氣后咳嗽明顯，無痰，無胸悶，無喘息，無呼吸困難，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷過敏性咳嗽，予抗過敏藥聯(lián)合抗生素間斷口服1個月(具體藥物不詳)，癥狀無明顯改善，后停藥未再予診治。3日前患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽較前頻繁，且逐漸加重，有痰，量中，不會咯出，伴鼻塞，少量清涕，無發(fā)熱，無咽痛，無喘憋，為求進(jìn)一步診治隨來就診?？滔掳Y：咳嗽頻繁，有痰，伴鼻塞及少量清涕，納食一般，眠中仍有咳嗽，偶有咳醒，二便正常。既往史及家族史：無。查體：面色青黃，鼻黏膜充血Ⅱ度，可見少量鼻痂及清涕?？诖郊t赤，咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物，咽后壁可見少量清稀分泌物。心音有力，率齊，心律100次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及干濕性啰音。雙肺聽診呼吸音稍粗，偶聞及痰鳴音，未聞及明顯干啰音。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾不大，腸鳴音正常。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈浮滑。輔助檢查：胸片未見明顯異常。診斷：(1)咳嗽變異性哮喘；(2)過敏性鼻炎；(3)鼻后滴流綜合征。處方：川芎、清半夏、白前、炒杏仁、當(dāng)歸、桃仁、藿香、佩蘭、辛夷、荊芥、瓜蔞、枇杷葉、川貝母各5 g，蘆根10 g，麻黃、全蝎、白果各3 g，酸棗仁15 g。7劑，水煎頻服。

二診：2013-07-17?；純核幒蟀Y減，咳嗽次數(shù)較前明顯減輕，痰較前減少，無明顯鼻塞及流涕癥狀，睡眠較前安穩(wěn)。查體：面色青黃，鼻黏膜充血Ⅱ度，未見鼻痂及清涕。咽稍紅，扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物，咽后壁清稀分泌物消失。心腹無異常。雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈弦滑。效不更方，繼守前法，上方去瓜蔞、枇杷葉、麻黃、藿香、佩蘭、辛夷、荊芥、酸棗仁，加地龍3 g，僵蠶、青礞石、五味子各5 g，煅牡蠣10 g，炒稻芽、炒谷芽、炒麥芽各6 g。14劑，水煎頻服。

三診：2013-08-02。患兒藥后癥減，咳嗽次數(shù)較前繼續(xù)減輕，無痰，納食較前好轉(zhuǎn)，睡眠正常。查體：面色仍有輕度泛青，咽稍紅，扁桃體無腫大，未見分泌物。心肺腹無異常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。上方去地龍、青礞石、煅牡蠣。14劑，水煎頻服。

4 討論

本例患兒屬咳嗽變異性哮喘范疇，表現(xiàn)為間斷性干嗽2個月，晨起、運(yùn)動后、夜間及吸入涼氣后咳嗽明顯，口服抗過敏及抗生素后治療無效，無痰，無胸悶，無喘息及呼吸困難。近期受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，有痰，伴鼻塞、流涕等過敏性鼻炎癥狀，此為咳嗽變異性哮喘患兒復(fù)感。小兒為少陽體質(zhì)，且發(fā)病容易，傳變迅速，故外感風(fēng)寒后易入里化熱，出現(xiàn)扁桃體紅腫、口唇紅赤、舌質(zhì)紅。此患兒初診時證屬外感風(fēng)寒，內(nèi)蘊(yùn)痰熱。治以疏散外寒，內(nèi)清痰熱。方選加味芎蝎散合大青龍湯加減。其中川芎祛風(fēng)活血；全蝎搜風(fēng)通絡(luò)以散肺風(fēng)；半夏、白前、炒杏仁化痰止咳；當(dāng)歸、桃仁活血化瘀；瓜蔞、枇杷葉、川貝母、蘆根清肺化痰；麻黃辛溫散寒；辛夷、荊芥宣通鼻竅；白果斂肺化痰；藿香、佩蘭清解暑氣；酸棗仁鎮(zhèn)靜安神。二診時，患兒外寒已散，鼻部癥狀消失，去麻黃、辛夷、荊芥；痰熱已清，減少藥味，去瓜蔞、枇杷葉；睡眠較前好轉(zhuǎn)，去酸棗仁；舌苔薄白，去藿香、佩蘭。加地龍、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)；青礞石、煅牡蠣軟堅(jiān)化痰；五味子斂肺止咳；炒三芽開胃消食。三診時，患兒病情穩(wěn)定，去地龍、青礞石、煅牡蠣，繼續(xù)鞏固治療，定期隨診。

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(本文編輯：張小冬)

北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生自主課題資助項(xiàng)目(2013-JYB22-XS-124)

100700 北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科 作者簡介：史文麗(1985-)，女，北京中醫(yī)藥大學(xué)2012級博士在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病，小兒多發(fā)性抽動癥。 通訊作者：徐榮謙,100700 北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.028

R256

B

1674-3865(2015)02-0168-03

2014-07-03)