郭婷， 黃文龍， 丁櫻

臨證心得

丁櫻教授治療小兒腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

郭婷， 黃文龍， 丁櫻

丁櫻教授致力于兒科臨床工作數(shù)十年，注重中西藥結(jié)合、整體辨治。認(rèn)為腎病綜合征的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨證首辨標(biāo)本，分清主次，才能認(rèn)契真要；基于激素使用后陰陽(yáng)失調(diào)序貫演變的特點(diǎn)，主張分期辨治，以平調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)和臟腑。

腎病綜合征/診斷； 中醫(yī)藥療法； 丁櫻； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 兒童

腎病綜合征，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫為特征。兒童的發(fā)病率為(2～7)/10萬(wàn)，患病率為16/10萬(wàn)[1]。76%～93%的原發(fā)性腎病綜合征患兒復(fù)發(fā)，其中45%～50%為頻復(fù)發(fā)或激素依賴型[2,3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“虛勞”“癃閉”等范疇。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，加用中藥辨證治療不僅能夠顯著提高本病臨床療效，減輕免疫抑制劑的不良反應(yīng)，而且大大降低了“激素撤減綜合征”的發(fā)生率[4，5]。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，收益頗多，現(xiàn)將丁教授辨治小兒腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 丁櫻教授治療小兒腎病綜合征的辨證思想

1.1 首辨標(biāo)本，分清主次 丁教授認(rèn)為腎病綜合征的病機(jī)為小兒稟賦不足，久病體虛，外邪入里，致使肺脾腎三臟虧虛，肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失封藏，水液停聚則發(fā)為水腫，精微下泄則見蛋白尿。病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。腎病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨證應(yīng)首辨標(biāo)證與本證，分清主次，正如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》說(shuō):“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！本图膊”旧?，不同的階段，標(biāo)本主次虛實(shí)不一；而就患兒而言，初發(fā)、久病者，同一階段，標(biāo)證、本證亦不盡相同。只有把握標(biāo)本虛實(shí)的主次，才能在錯(cuò)綜復(fù)雜的病理變化中認(rèn)契真要。丁教授認(rèn)為疾病初起，水腫突出階段，以面目水腫為主，屬標(biāo)實(shí)為主，應(yīng)祛邪兼扶本，治標(biāo)為主；后發(fā)展為全身水腫，以四肢腰腹腫為主，屬邪正相當(dāng)，應(yīng)扶正祛邪并重，標(biāo)本兼治；疾病中后期、蛋白尿持續(xù)階段，水腫消退或減輕，則以本虛為主，應(yīng)扶正佐祛邪，治本為主。初發(fā)者本證以肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛為主，久病者亦常見到肝腎陰虛、氣陰兩虛等證型，難治者，則以肺脾氣虛和腎陰陽(yáng)兩虛為核心。標(biāo)證包括外感、水濕、濕熱、瘀血、濕濁等，其中又以外感、濕熱及血瘀最為常見，可見于腎病的各個(gè)階段。故治療小兒難治性腎病應(yīng)以健脾補(bǔ)肺、陰陽(yáng)雙補(bǔ)為主要方法，并隨證輔以宣肺解表、清熱利濕、活血化瘀，方能效驗(yàn)臨床。

1.2 分期辨治，平調(diào)陰陽(yáng) 糖皮質(zhì)激素是治療小兒腎病綜合征的主要藥物，類似于中醫(yī)陽(yáng)剛燥熱之品、氣味純陽(yáng)之中藥，久服可劫傷陰津，出現(xiàn)兩顴潮紅、手足心熱、盜汗、舌紅少苔等陰虛證候，陰虛日久又致陰損及陽(yáng)，使腎陽(yáng)不振，陰陽(yáng)平衡失調(diào)。由此丁櫻教授認(rèn)為，在應(yīng)用激素情況下，小兒腎病病機(jī)呈現(xiàn)序貫演變規(guī)律。未用或用激素早期，激素耗傷陰津尚不明顯，主要表現(xiàn)為腎病本身所致的陽(yáng)虛證候。激素誘導(dǎo)緩解期足量激素使用2周后，激素火熱之性顯現(xiàn)，灼傷肝腎陰精，虛火內(nèi)盛而成陰虛火旺證；激素鞏固治療期減藥階段，激素減量則其火熱之性亦減，漸成氣陰兩虛證；激素小劑量維持期，由于外源性激素長(zhǎng)期抑制內(nèi)源性少火的產(chǎn)生，外源之火既少，少火又未長(zhǎng)，少火生氣不足，故又見陽(yáng)虛的本質(zhì)證候。基于上述陰陽(yáng)失調(diào)序貫演變的特點(diǎn)，丁櫻教授提出了分期辨治、調(diào)整陰陽(yáng)的觀點(diǎn)，即在未用激素和足量激素早期，以通陽(yáng)利水為主，兼以養(yǎng)陰；激素誘導(dǎo)緩解期足量激素使用2周后，則重在滋陰清熱兼以扶陽(yáng)；激素鞏固治療期減藥階段，則以益氣養(yǎng)陰兼以扶陽(yáng)；小劑量激素維持期則又以益氣溫陽(yáng)兼以養(yǎng)陰，促進(jìn)陰陽(yáng)平衡，臟腑調(diào)和。

2 典型病例

例1 患兒楊某，女，7歲，于2013-12-06初診。主訴：水腫伴尿檢異常2周。2周前感冒后出現(xiàn)眼瞼水腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白1.6 g/L，血漿白蛋白28 g/L，血漿膽固醇7.3 mmol/L，診斷為腎病綜合征，予足量強(qiáng)的松(每日35 mg)口服，1周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，為求中西醫(yī)結(jié)合鞏固治療遂來(lái)診?？淘\：面目稍水腫，小便量少，神疲乏力，納少便溏，鼻塞，流濁涕，舌質(zhì)淡胖，苔薄黃，脈虛弱。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：尿濁，屬肺脾氣虛兼外感。治以健脾益肺，宣肺利水，方以防己黃芪湯合五苓散加減：黃芪30 g，白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、黃芩、金銀花各10 g，桂枝、防己、甘草各6 g。7劑，水煎服，1周后復(fù)診。

2013-12-13二診?；純核[、流涕、乏力等癥狀消失，面紅，低熱，多汗，納可，小便色黃量可，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)，尿檢正常，調(diào)整中藥方如下：黃芪、白術(shù)、菟絲子、桑寄生、生地、知母、黃柏、黃芩、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、丹參、坤草各10 g，煅龍牡15 g，甘草6 g。14劑，水煎服，2周后復(fù)診。

2013-12-27三診?；純簾o(wú)水腫，面紅，低熱，多汗等不適減輕，復(fù)查尿檢正常，繼予辨證中藥?kù)柟讨委煟S訪半年尿檢持續(xù)正常。

例2 患兒李某，男，3歲，于2014-01-07初診。主訴：反復(fù)水腫伴尿檢異常1年余。患兒于1年前確診為原發(fā)單純性腎病綜合征，口服足量激素10 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。遵醫(yī)囑激素規(guī)范減量，然常于感冒或激素減至隔日7.5 mg時(shí)出現(xiàn)蛋白尿反復(fù)，已反復(fù)3次。1周前激素減至隔日7.5 mg再次出現(xiàn)蛋白尿，遂來(lái)診。查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白1 g/L，血漿白蛋白20 g/L?？滔掳Y：全身水腫，按之凹陷，以下肢為甚，面白無(wú)華，畏寒肢冷，納少便溏，小便短少，舌淡胖，苔白滑，指紋淡滯。西醫(yī)診斷：腎病綜合征(原發(fā)、單純、激素依賴型)。中醫(yī)診斷為“水腫”，證屬脾腎陽(yáng)虛。治以溫腎健脾，行氣化水，予腎病經(jīng)驗(yàn)方：生黃芪30 g，太子參、菟絲子、桑寄生、大腹皮、豬苓、澤瀉、山藥、薏苡仁、當(dāng)歸、丹參各10 g，干姜、桂枝、甘草各6 g。并囑激素加至每日7.5 mg。4劑，每2日1劑，濃煎服，早、晚溫服。

2014-01-15二診。患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退，畏寒肢冷減輕，自汗氣短，納少，大便偏稀，小便量色可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去干姜、桂枝、大腹皮、豬苓、澤瀉等，加肉蓯蓉、防風(fēng)、白術(shù)各10 g。7劑，2日1劑，濃煎服，早、晚溫服。

2014-01-29三診，患兒服藥期間無(wú)水腫，無(wú)外感，復(fù)查尿檢正常，繼續(xù)溫腎健脾益肺中藥辨證鞏固治療，并放慢激素減量速度，延長(zhǎng)療程，隨訪半年未再反復(fù)。

3 討論

以上二則病例，體現(xiàn)了丁教授標(biāo)本兼顧和分期辨治的思想。例1患兒屬于本虛標(biāo)實(shí)，本證為肺脾氣虛，標(biāo)證為外感、水濕，治以祛邪兼以扶正，以急則治其標(biāo)，再診水腫消退后則以健脾益肺為主以治其本。因患兒服用足量激素耗傷陰津，出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢證候，故加入生地、知母、黃柏、黃芩、女貞子、旱蓮草等滋陰清熱藥物以糾正陰虛陽(yáng)亢的陰陽(yáng)偏盛狀態(tài)。由于腎病患兒凝血因子增多、血漿抗凝血物質(zhì)濃度降低、血小板數(shù)量增多、高脂血癥形成、利尿藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等原因?qū)е禄純阂壮霈F(xiàn)高凝狀態(tài)，形成血栓[6]，丁教授認(rèn)為腎病高凝狀態(tài)屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀”范疇，血瘀是貫穿腎病始終的關(guān)鍵病機(jī)，故加入丹參、當(dāng)歸、益母草等活血化瘀藥物。例2患兒病程遷延，屬于激素依賴頻復(fù)發(fā)類型。丁教授認(rèn)為這與長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素影響機(jī)體皮質(zhì)醇的分泌，導(dǎo)致腎上腺萎縮、功能不全有關(guān)。研究證實(shí)，中藥溫腎補(bǔ)陽(yáng)藥有興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸之作用，可保護(hù)腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素抑制而萎縮[7]，故治以益氣溫陽(yáng)為主，以期恢復(fù)腎上腺功能，減少機(jī)體對(duì)激素的依賴，延長(zhǎng)緩解期，減少?gòu)?fù)發(fā)，又由于感染是腎病患兒復(fù)發(fā)最常見的誘因[1]，其中尤以呼吸道感染最多，占50%以上[6]，故再診時(shí)加入白術(shù)、防風(fēng)，取玉屏風(fēng)散之意，以益氣固表、預(yù)防感染。標(biāo)本論治和分期辨治思想體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀和動(dòng)態(tài)觀，使辨證層次分明，重點(diǎn)突出，符合臨床，實(shí)用性強(qiáng)，值得借鑒參考。

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(本文編輯：張小冬)

450008 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院研究生院(郭婷，黃文龍)；450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科(丁櫻) 作者簡(jiǎn)介：郭婷(1989-)，女，河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治小兒腎臟病。 通訊作者：丁櫻，450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.030

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1674-3865(2015)02-0173-02

2014-09-06)