許永德 雷洪恩 崔萬(wàn)壽 袁亦銘 彭 靖 宋衛(wèi)東 綜述 辛鐘成 審校北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心（北京 100034）

·綜 述·

精索靜脈曲張臨床診療進(jìn)展

許永德 雷洪恩 崔萬(wàn)壽 袁亦銘 彭 靖 宋衛(wèi)東 綜述 辛鐘成 審校
北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心（北京 100034）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是精索靜脈回流受阻而擴(kuò)張或靜脈瓣膜功能紊亂使血液返流致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲的漸進(jìn)性疾病。C是引起睪丸生殖功能障礙導(dǎo)致男性不育癥最常見的原因，也是男性不育癥各類病因中可矯正的因素。C保守治療效果不佳，臨床常用手術(shù)方式包括開放式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)和血管栓塞術(shù)等，術(shù)后主要的并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)、睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮等。與其他手術(shù)方式相比，顯微外科精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)對(duì)患者生殖功能改善較顯著，患者精液參數(shù)改善率提高65%，配偶受孕概率提高40%，而術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥顯著減少。盡管如此，由于缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，對(duì)VC外科手術(shù)治療適應(yīng)證、手術(shù)方法選擇、療效和安全性評(píng)估等有待深入研究。本文通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)綜述VC臨床研究進(jìn)展。

一、VCVC病理生理學(xué)改變

VC多見于青壯年，好發(fā)于左側(cè)，也可雙側(cè)發(fā)生，是男性不育的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，VC男性人群發(fā)病率10%～15%，在原發(fā)性不育癥患者中占1%～41%，在繼發(fā)性不育癥患者中占75%～81%[1-4]。VC與不育癥之間相關(guān)性主要立足于3個(gè)方面：（1）VC在男性不育癥患者中發(fā)病率高；（2）VC、精液質(zhì)量參數(shù)降低和睪丸體積變化具有相關(guān)性；（3）VC治療后可改善精液質(zhì)量參數(shù)，改善和提高受孕率具有相關(guān)性。青春期男孩VC經(jīng)外科手術(shù)后，可增加患側(cè)縮小的睪丸體積，這一點(diǎn)可進(jìn)一步佐證VC可引起睪丸損害的假設(shè)[5]。盡管如此，并不是所有青春期VC患者經(jīng)過(guò)外科修復(fù)后均恢復(fù)睪丸生長(zhǎng)，這可能與包括患者年齡在內(nèi)的多個(gè)因素有關(guān)。VC對(duì)睪丸功能的影響機(jī)制有待于深入研究，目前多個(gè)理論試圖對(duì)VC影響睪丸生精功能的機(jī)制進(jìn)行解釋，如缺氧和瘀血、靜脈反流造成的睪丸靜脈高壓癥、自身免疫性疾病、睪丸溫度升高、腎上腺兒茶酚胺回流、氧化應(yīng)激等[6]，然而，由于構(gòu)建VC動(dòng)物模型所限，VC影響男性生育功能的確切病理生理學(xué)機(jī)制仍存在爭(zhēng)論，有待于深入研究。

二、VCVC臨床診斷和分級(jí)系統(tǒng)

體格檢查是VC的重要診斷方法，其敏感性和特異性均為70%左右[7]。VC在平臥時(shí)可完全消失，如消退不明顯應(yīng)考慮VC診斷。通常VC用Dubin & Amelar系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)。Ⅲ級(jí)：在靜息時(shí)看得見摸得著；Ⅱ級(jí)：靜息時(shí)可觸及，但看不見；Ⅰ級(jí)：在患者屏氣做Valsalva試驗(yàn)時(shí)可觸及；亞臨床型：在靜息或Valsalva動(dòng)作時(shí)既看不見也摸不到，但可通過(guò)多彩色普勒超聲檢測(cè)到靜脈血液返流。影響體格檢查對(duì)VC做出準(zhǔn)確評(píng)估的因素包括低級(jí)別的VC、肥胖、合并附睪炎或伴鞘膜積液或陰囊疼痛/感覺過(guò)敏等，此時(shí)建議采用其它輔助檢查方式。

多數(shù)研究表明，彩色多普勒超聲（CDU）是最佳的非侵入性VC診斷工具，其靈敏度和特異度分別為50%和90%[8]。CDU檢查時(shí)，病人取站立位做Valsalva動(dòng)作時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈返流，對(duì)隱匿性亞臨床型VC的診斷很敏感。其他可選擇的影像學(xué)檢查方法還包括紅外線陰囊測(cè)溫法、精索靜脈造影、睪丸容積測(cè)量等。VC患者的睪酮水平可低于正常，顯微外科手術(shù)治療后可顯著提高血清睪酮水平。所以，當(dāng)VC患者精液參數(shù)異?；蛐韵俟δ墚惓r(shí)，可考慮行系統(tǒng)內(nèi)分泌學(xué)檢查。此外，精子DNA完整性檢測(cè)對(duì)部分VC患者的診斷以及預(yù)后可能有幫助。

因此，VC的臨床診斷主要通過(guò)仔細(xì)體格檢查配合輔助檢查確定，并評(píng)估臨床分級(jí)，結(jié)合患者生育和健康需求綜合判定，為臨床治療措施選擇提供科學(xué)依據(jù)。

三、VC的治療

VC治療目的是阻止進(jìn)行性的睪丸生殖功能損害或逆轉(zhuǎn)已形成的睪丸生殖功能障礙。目前，尚缺乏行之有效的非手術(shù)治療方式。對(duì)于VC引起的不育癥，多個(gè)研究顯示，左旋肉堿、激肽釋放酶、維生素、抗氧化劑、鋅、葉酸以及中成藥制劑等藥物對(duì)改善精液質(zhì)量有一定的效果，但配偶受孕率并無(wú)顯著提高[9]。戴繼燦等發(fā)現(xiàn)生精膠囊對(duì)男性不育癥有一定療效[10]。此外，生精膠囊聯(lián)合手術(shù)治療，能更好地提高VC不育癥患者精子質(zhì)量和增加受孕率，并顯著縮短治療后受孕時(shí)間[11]。生精沖劑對(duì)VC所導(dǎo)致的睪丸損傷同樣具有保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與抗氧化及提高抗氧化酶活性有關(guān)[12]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)地奧司明能顯著縮小亞臨床型VC患者的精索靜脈內(nèi)徑，增強(qiáng)靜脈壁彈性[13]，還有報(bào)道稱邁之靈對(duì)輕度VC患者具有顯著療效，減輕靜脈返流，并顯著改善患者睪丸墜脹感[14]。

目前治療VC的外科手術(shù)方法很多，包括開放手術(shù)、顯微外科手術(shù)、腹腔鏡或經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)證包括合并不育癥的VC患者、重度VC伴有明顯癥狀者、青少年患者伴有睪丸體積縮小者等。無(wú)論選擇哪種方式，最終的目標(biāo)都是使擴(kuò)張的蔓狀靜脈叢閉塞，改善睪丸血流。

VC開放手術(shù)最早開展于20世紀(jì)初，采用陰囊入路，因很難保留睪丸動(dòng)脈，未得到廣泛應(yīng)用。1918年，Ivanissevich介紹了經(jīng)腹股溝途徑的精索靜脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式結(jié)扎VC患者的精索外部靜脈和提睪靜脈[15]。1949年，Palomo首次介紹了腹膜后高位結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)靜脈，該手術(shù)方式操作容易，但復(fù)發(fā)率和睪丸鞘膜積液的發(fā)生率較高，且不能對(duì)手術(shù)區(qū)以下靜脈分支情況做出評(píng)估[16]。1958年，Bernardi對(duì)Palomo手術(shù)作了改進(jìn)，在高位結(jié)扎精索靜脈的同時(shí)將保留動(dòng)脈，但復(fù)發(fā)率仍然較高[17]。1991年，Aaberg報(bào)道了腹腔腹下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式為術(shù)者提供了放大的視野，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，且可同時(shí)處理雙側(cè)VC，當(dāng)然也帶來(lái)了與腹腔鏡技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如血管損傷和腸損傷等[18]。應(yīng)用介入手術(shù)技術(shù)，使精索靜脈發(fā)生硬化和栓塞，最早的報(bào)道見于1979年，經(jīng)皮精索靜脈栓塞術(shù)后患者恢復(fù)快，成功率90%以上，該術(shù)式要求術(shù)者具有介入放射學(xué)的專業(yè)技能，也存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如血管穿孔、彈簧圈遷移、蔓狀靜脈叢血栓形成等[19]。1979年，Silber[20]報(bào)道了VC顯微手術(shù)，并于1992年由康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Goldstein等[21]對(duì)VC顯微外科手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，與開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、血管栓塞術(shù)不同，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎是術(shù)者在顯微鏡立體視覺下，分離精索靜脈并予以結(jié)扎、切斷，同時(shí)在顯微鏡下術(shù)者可清晰辨認(rèn)淋巴管和動(dòng)脈并予以保留，所以可有效防止術(shù)后睪丸鞘膜積液和睪丸萎縮的發(fā)生。90年代顯微外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，顯微外科VC修復(fù)術(shù)可使65%以上的患者精液參數(shù)獲得1項(xiàng)以上的改善，配偶受孕率提高約40%以上，而VC復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[22, 23]。北大醫(yī)院男科中心5年來(lái)開展VC顯微外科治療千余例，術(shù)后隨訪一年以上，患者精液質(zhì)量改善率71%，受孕率提高44%。

一般認(rèn)為，對(duì)于VC可觸及并確定明顯靜脈返流且存在精液參數(shù)異常的不育癥患者，推薦手術(shù)治療。對(duì)于VC青年患者，因存在進(jìn)行性睪丸損傷的風(fēng)險(xiǎn)，即便各項(xiàng)精液檢查指標(biāo)正常，也應(yīng)每1～2年復(fù)查一次精液常規(guī)，以保證發(fā)現(xiàn)精子異常后及時(shí)治療。此外，青少年男性患有單側(cè)或雙側(cè)VC，如患側(cè)睪丸體積有縮小的客觀證據(jù)，也應(yīng)該考慮手術(shù)治療[24]。輔助生殖技術(shù)（Assisted reproductive technology，ART）的成功應(yīng)用，使大約20%～40%患有非梗阻性無(wú)精子癥（Nonobstructive Azoospermia，NOA）的患者可用自己的精子生育孩子[25]。研究發(fā)現(xiàn)，NOA患者VC手術(shù)修復(fù)后，可使部分睪丸生精功能損傷較少的患者恢復(fù)了生精功能[26]；術(shù)后仍然沒有恢復(fù)生精功能的NOA患者，再行睪丸取精術(shù)和相應(yīng)ART的成功率顯著增加[27]。

對(duì)一側(cè)臨床型VC伴對(duì)側(cè)亞臨床VC的患者實(shí)行雙側(cè)VC修復(fù)術(shù)是否有益，目前仍存在爭(zhēng)議。有研究表明，此類患者行雙側(cè)VC修復(fù)要比單側(cè)修復(fù)能更好地改善精液質(zhì)量[28]。無(wú)論采取何種手術(shù)治療VC，都有可能發(fā)生并發(fā)癥，其中，最常見的術(shù)后并發(fā)癥是復(fù)發(fā)和睪丸鞘膜積液，各類手術(shù)復(fù)發(fā)率1.05%～14.97%，Palomo手術(shù)和栓塞術(shù)具有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，睪丸鞘膜積液發(fā)生率約3.1%～24.5%[29, 30]，可能與淋巴管受損有關(guān)；經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療VC時(shí)，可發(fā)生生殖股神經(jīng)損傷，發(fā)生率約2%～17%[31, 32]；睪丸萎縮發(fā)生率較低，多見于Palomo手術(shù)，發(fā)生率約0.7%[33]，主要與術(shù)中睪丸動(dòng)脈誤扎有關(guān)。其他手術(shù)并發(fā)癥還包括睪丸疼痛、盆腔臟器損傷、感染等。

四、WHOWHO精液參考值對(duì)治療建議的影響

2010年，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了新的人類精液參考值，此參考值下限低于以前的標(biāo)準(zhǔn)[34]。將新WHO參考值應(yīng)用到臨床實(shí)踐中時(shí)，如果患者的精液參數(shù)超過(guò)了新標(biāo)準(zhǔn)的閾值，會(huì)使以前認(rèn)為有必要行VC修復(fù)的患者不必再行修復(fù)。目前，這一類人的數(shù)量仍不得而知，放棄VC修復(fù)可能會(huì)對(duì)他們的生育能力造成影響。與伴有中度以上弱精子癥的VC患者相比，具有輕度弱精子癥或正常精子的患者在經(jīng)過(guò)VC切除術(shù)后能獲得更高的自然受孕率[35]。治療VC的目標(biāo)之一就是阻止精子質(zhì)量進(jìn)行性下降，并防止精液參數(shù)由低度“正常”過(guò)渡到不育的范圍。因此，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)支持對(duì)患有臨床型VC的不育患者和根據(jù)新世衛(wèi)組織參考值確定具有低常精液參數(shù)的患者實(shí)行VC切除術(shù)。

五、小結(jié)

VC通?？赏ㄟ^(guò)體格檢查和輔助檢查確診，彩色多普勒超聲檢查對(duì)于VC診斷具有較高的特異性和敏感性。盡管VC修復(fù)術(shù)對(duì)男性生育功能的改善作用仍存在爭(zhēng)議，對(duì)同時(shí)伴精液參數(shù)異常、臨床癥狀明顯、或青少年伴有睪丸容積縮小的VC患者，仍推薦手術(shù)治療。顯微外科手術(shù)治療VC具有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是治療VC的首選方法。另外，VC術(shù)后配伍使用一些輔助藥物或中藥制劑，可能有助于改善患者精液質(zhì)量和受孕概率。但是，VC臨床診斷、分級(jí)、手術(shù)治療適應(yīng)證、最佳手術(shù)方法、術(shù)后隨訪安全性和有效性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間等諸多問題，仍需進(jìn)一步大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞精索靜脈曲張/診斷; 外科學(xué)

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（2014-06-21收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.02.016

中圖分類號(hào)R 697.24