李紅燕 徐青 黃禮明 盧剛

●護(hù)理園地

高血壓腦出血鉆孔尿激酶灌注引流術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理

李紅燕 徐青 黃禮明 盧剛

立體定向引導(dǎo)下鉆孔血腫抽吸術(shù)是近20年來(lái)臨床上開(kāi)展的一項(xiàng)治療高血壓腦出血的微創(chuàng)方法，臨床研究證明微創(chuàng)治療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但鉆孔血腫抽吸后尿激酶灌注引流常常會(huì)并發(fā)再出血、腦水腫和顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。淳安縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2009年8月至2013年10月共采用立體定向引導(dǎo)下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)治療127例高血壓腦出血患者，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 276例患者中，男192例，女84例，年齡41～82歲，平均57.6歲。63例患者有明確的原發(fā)性高血壓病史且常規(guī)服用降壓藥物治療，其余213例患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)高血壓或入院就診檢查后診斷為高血壓病，但未規(guī)范服藥治療。參照趙繼宗等[1]的多中心單盲研究結(jié)果及高血壓腦出血專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)276例患者中符合微創(chuàng)介入治療適應(yīng)證的127例采用立體定向引導(dǎo)下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)，其余149例行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)[1－2]。276例患者入院時(shí)意識(shí)狀況分級(jí)[3]：嗜睡（Ⅱ級(jí)）98例、淺昏迷（Ⅲ級(jí)）122例、深昏迷（Ⅳ級(jí)）56例；出血部位：基底節(jié)區(qū)196例、大腦皮質(zhì)下41例、腦室內(nèi)出血24例、小腦皮質(zhì)15例；出血量：10～30ml的33例、31～50ml的167例、51～80ml的47例，血腫＞80ml的29例。其中，采用微創(chuàng)介入治療的127例患者入院時(shí)意識(shí)狀況分級(jí)：嗜睡（Ⅱ級(jí)）75例、淺昏迷（Ⅲ級(jí)）41例、深昏迷（Ⅳ級(jí)）11例；出血部位：基底節(jié)區(qū)84例、腦皮層19例、腦室內(nèi)出血24例；出血量：31～50ml的92例，51～80ml的27例，血腫＞80ml的8例。立體定向引導(dǎo)下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)指征：發(fā)病時(shí)間在72h內(nèi)，頭顱CT掃描檢查顯示幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml且短時(shí)間內(nèi)無(wú)再次腦出血或活動(dòng)性出血表現(xiàn)，患者無(wú)明顯凝血功能異常。

1.2 治療方法 127例患者中發(fā)病后24h內(nèi)手術(shù)79例、24～48h手術(shù)41例、48h以后7例。手術(shù)方法：均在全麻或局麻下采用立體定向引導(dǎo)下鉆孔血腫抽吸后尿激酶灌注引流術(shù)，抽取不凝血或易于抽出的血凝塊至血腫總量的約1/3以達(dá)到減低顱內(nèi)壓的目的。復(fù)查頭顱CT后采用多田公式（血腫最大直徑×最大橫徑×層厚×π/6）或AROTAKE軟件計(jì)算出的殘余血腫量，經(jīng)腦室引流管每次注入2～5萬(wàn)U尿激酶，夾閉引流管2h后再開(kāi)放引流，24～48h后再次復(fù)查頭顱CT，根據(jù)殘余血腫量決定是否再行尿激酶灌注引流或拔除引流管。

2 結(jié)果

127例采用立體定向引導(dǎo)下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)治療的患者出院時(shí)日常生活能力（ADL）分級(jí)評(píng)定[4]：ADL－Ⅱ級(jí)（顯效，部分恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)或具有獨(dú)立生活能力）34例（26.8%），ADL－Ⅲ級(jí)（有效，生活需他人幫助，能持拐杖行走）66例（51.9%），ADL－Ⅳ級(jí)（無(wú)效，臥床但有意識(shí)、植物狀態(tài)生存或死亡）27例（21.3%），其中死亡8例，病死率6.3%。住院期間出現(xiàn)各類(lèi)顱內(nèi)并發(fā)癥18例，發(fā)生率為14.2%。其中再出血11例（8.7%），包括原位再出血9例、血腫異位擴(kuò)大和顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位出血各1例；嚴(yán)重腦水腫4例（3.1%），疑似顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣和低顱壓各1例（共2.4%）。

149例行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)患者住院期間出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥37例（24.8%），出院時(shí)ADL分級(jí)評(píng)定：ADL－Ⅱ級(jí)28例（18.8%）、ADL－Ⅲ級(jí)73例（49.0%）、ADL－Ⅳ級(jí)48例（32.2%），其中死亡或放棄治療自動(dòng)出院21例。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 立體定向引導(dǎo)下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)

3.1.1 健康教育和心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士在充分了解患者的基本情況后進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理，主要包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、病程經(jīng)過(guò)的觀(guān)察、并發(fā)癥的預(yù)防及治療方法選擇和診治用藥過(guò)程的指導(dǎo)等。健康教育和心理護(hù)理應(yīng)貫穿護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的全過(guò)程，使患者及其家屬了解高血壓腦出血的危險(xiǎn)因素及患者自身的疾病情況、治療方式的選擇、術(shù)后的康復(fù)治療和預(yù)后等情況，根據(jù)制訂的護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行耐心指導(dǎo)，盡量使患者或家屬了解和熟悉相應(yīng)的護(hù)理操作，增強(qiáng)患者與醫(yī)務(wù)人員的配合，提高患者依從性[5-6]。

3.1.2 術(shù)前護(hù)理 腦出血患者的病情變化較快，需及時(shí)按醫(yī)囑作好各項(xiàng)準(zhǔn)備，尤其是因病情需要行各項(xiàng)檢查的轉(zhuǎn)送途中應(yīng)隨時(shí)確保和維持呼吸道通暢，以免患者因意識(shí)不清導(dǎo)致分泌物和嘔吐物的誤吸、誤咽，同時(shí)也應(yīng)對(duì)患者適當(dāng)約束，以免患者因躁動(dòng)造成墜床意外從而加重顱內(nèi)出血病情。此外，根據(jù)鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)的治療特點(diǎn)和要求，術(shù)前應(yīng)提前準(zhǔn)備好配套的引流裝置和備用藥物。

3.1.3 術(shù)后專(zhuān)科護(hù)理 除了密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化外，分別采用腦出血意識(shí)狀況分級(jí)表和格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）初步判斷顱內(nèi)出血情況和繼發(fā)性病理?yè)p害（包括腦水腫、顱內(nèi)壓等）的程度。此外，由于顱內(nèi)出血嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，導(dǎo)致患者生理功能紊亂，容易發(fā)生感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等并發(fā)癥，影響患者的治療和康復(fù)，因此，護(hù)理人員應(yīng)掌握相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，及時(shí)預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)的各種先兆和表現(xiàn)，從專(zhuān)科角度正確預(yù)防和應(yīng)對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，使專(zhuān)業(yè)知識(shí)和良好的護(hù)理技術(shù)與對(duì)患者的關(guān)愛(ài)和交流有機(jī)地結(jié)合在一起，充分發(fā)揮整體護(hù)理的作用，從而有效預(yù)防術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理 高血壓腦出血鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括再出血、腦水腫和顱內(nèi)感染[7]。

3.2.1 再出血 由于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血無(wú)法在直視下止血，因此術(shù)后再出血的概率相對(duì)較大，也是術(shù)后主要的并發(fā)癥之一[8-9]。此外，術(shù)后患者血壓控制不理想、呼吸道不通暢、情緒和大小便習(xí)慣以及服用的一些藥物等都可能引起術(shù)后再出血。術(shù)后再出血類(lèi)型包括：原位再出血、血腫異位擴(kuò)大和顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位出血。鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)后除按治療規(guī)范要求進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理外，術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，客觀(guān)評(píng)估顱內(nèi)血腫的引流情況，同時(shí)定時(shí)檢查引流管是否連接通暢，詳細(xì)記錄引流液的顏色、性狀和引流量的變化，一旦發(fā)現(xiàn)引流液異常增多或減少、引流液顏色變化或管道內(nèi)凝固堵塞等異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。本組127例采用鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)治療的高血壓腦出血患者中，發(fā)生術(shù)后再出血11例，其中行常規(guī)頭顱CT復(fù)查時(shí)明確4例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生檢查后明確7例，均及時(shí)予以鎮(zhèn)靜、止血、控制血壓和降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理，為進(jìn)一步處置病情變化贏得了時(shí)間。顯然，認(rèn)真細(xì)致觀(guān)察病情變化有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后再出血。

3.2.2 腦水腫 高血壓腦出血后血腫周?chē)X水腫是造成患者神經(jīng)功能?chē)?yán)重缺損、腦疝甚至死亡的主要原因之一，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜。筆者在護(hù)理觀(guān)察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，鉆孔血腫抽吸術(shù)后尿激酶灌注不當(dāng)也可能引起腦水腫反應(yīng)[10]。因此護(hù)理人員應(yīng)實(shí)時(shí)掌握患者術(shù)后是否出現(xiàn)與腦水腫相關(guān)的癥狀和體征，對(duì)術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察和記錄意識(shí)狀況分級(jí)及GCS并繪制成圖表，這樣即可動(dòng)態(tài)觀(guān)測(cè)和了解患者的意識(shí)變化情況，從而間接判斷腦水腫發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程，一旦出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生行急診頭顱CT等檢查，明確腦水腫的范圍和程度，以便及時(shí)予以相應(yīng)的處置。本組2例患者在灌注尿激酶后4h出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化，復(fù)查頭顱CT證實(shí)為區(qū)域性腦水腫反應(yīng)，及時(shí)應(yīng)用激素和脫水治療后好轉(zhuǎn)。

3.2.3 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)。鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)后可能并發(fā)顱內(nèi)感染的誘因很多，包括病房的環(huán)境條件、手術(shù)操作、藥物灌注及換藥消毒操作等，因此，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者體溫、意識(shí)狀態(tài)、灌注引流液色澤性狀以及術(shù)后檢查指標(biāo)等的變化。在常規(guī)測(cè)量和記錄患者體溫的同時(shí)，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)藥物灌注和引流管沖洗過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流管換藥、固定及連接部位應(yīng)按時(shí)消毒并更換敷料，同時(shí)查看和記錄引流液的性狀和顏色，確認(rèn)有無(wú)混濁或色澤異常等，根據(jù)患者病情和引流量的變化盡可能縮短置管時(shí)間。必要時(shí)綜合患者病情、引流液情況和血常規(guī)、腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)建議并增加相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。本組僅1例患者出現(xiàn)體溫波動(dòng)、血常規(guī)白細(xì)胞偏高同時(shí)腦脊液檢查示有核細(xì)胞數(shù)增加，臨床考慮疑似顱內(nèi)感染，經(jīng)及時(shí)拔除引流管并加強(qiáng)對(duì)癥治療后，患者癥狀、體征緩解，送檢的導(dǎo)管標(biāo)本和引流液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

3.2.4 其他并發(fā)癥 鉆孔引流術(shù)后所致的顱內(nèi)積氣和低顱內(nèi)壓通常無(wú)特征性的臨床癥狀和表現(xiàn)，多在術(shù)后復(fù)查頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)不明原因的頭昏、乏力等癥狀的患者在術(shù)后護(hù)理時(shí)應(yīng)考慮到顱內(nèi)積氣和低顱內(nèi)壓的可能。顱內(nèi)積氣和低顱內(nèi)壓等術(shù)后并發(fā)癥一般無(wú)需特殊處理，通過(guò)與患者溝通并指導(dǎo)其適當(dāng)改變體位、增加輸液治療或調(diào)整引流管、引流袋的位置大多可以緩解癥狀，必要時(shí)也可通過(guò)復(fù)查頭顱CT動(dòng)態(tài)了解顱內(nèi)積氣的吸收情況，此外，通過(guò)觀(guān)察引流管、引流袋內(nèi)引流量的變化也可大致了解低顱壓的改善情況。

3.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 由于采用鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，且出院時(shí)ADL分級(jí)結(jié)果也證實(shí)，微創(chuàng)治療術(shù)后患者的日常生活能力明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)組的患者，因此可根據(jù)ADL分級(jí)結(jié)果指導(dǎo)患者及家屬盡早配合開(kāi)展有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉和輔助治療，包括高壓氧治療及針對(duì)高血壓病的治療等。

4 小結(jié)

高血壓腦出血立體定向引導(dǎo)下血腫抽吸術(shù)是近20年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，再出血、腦水腫和顱內(nèi)感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且基本上涵蓋了術(shù)后早期護(hù)理工作的全過(guò)程[11]。本研究提示，針對(duì)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的細(xì)致觀(guān)察和規(guī)范化專(zhuān)科護(hù)理作為高血壓腦出血外科治療中一個(gè)極為重要的環(huán)節(jié)，對(duì)于預(yù)防和減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生起到了關(guān)鍵性的作用，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥造成的危害。

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（本文編輯：胥昀）

311700 淳安縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（李紅燕、徐青）；浙江省人民醫(yī)院淳安分院神經(jīng)外科（黃禮明、盧剛）

盧剛，E-mail：lugg@msn.cn的一般護(hù)理

2014-09-04）