李辰或 陳琴男 夏勝甌

●診治分析

根管纖維樁聯(lián)合螺紋樁修復(fù)磨牙殘冠的臨床研究

李辰或 陳琴男 夏勝甌

磨牙齲病是多發(fā)性牙體疾病，常因治療不及時導(dǎo)致牙體大面積缺損或僅余留殘根、殘冠，臨床上常以拔除為治療手段。近年來隨著根管治療和修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的殘根、殘冠得以保留。根管治療完善后，牙冠的修復(fù)就變得尤為重要。以往臨床上磨牙殘冠修復(fù)多采用鑄造分裂樁核或插銷式樁核技術(shù)[1]。纖維樁具有合適的彈性模量，抗折、抗腐蝕性能好、不影響磁共振檢查、椅旁操作時間短和患者就診次數(shù)少等優(yōu)點。而且外形美觀，已成為口腔科殘根、殘冠修復(fù)的首選材料。但磨牙區(qū)近中根管存在根管彎曲及根管細(xì)小的問題，一般的纖維樁難以達(dá)到必要的深度。近年來筆者采用根管纖維樁聯(lián)合螺紋樁修復(fù)磨牙殘冠58顆，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年3月至2013年3月于溫州市人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行修復(fù)治療的50例患者的58顆大面積缺損磨牙殘冠，其中男29例，女21例，年齡18～63歲。磨牙殘冠中下頜第一磨牙22顆、上頜第一磨牙17顆、下頜第二磨牙15顆、上頜第二磨牙4顆。將患者隨機單盲分為兩組：根管纖維樁聯(lián)合螺紋樁組（治療組）30顆，男18顆，女12顆；纖維樁組（對照組）28顆，男15顆，女13顆。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀等方面具有可比性（均P＞0.05）?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙牙冠缺損體積＞1/2，牙本質(zhì)肩鄰存留不少于3個壁，冠殘留牙體齦上高度＞2mm；（2）無臨床癥狀，X線攝片顯示各根管根充完善，根尖周未見明顯異常，牙根有足夠的長度及牙槽骨支持，其余牙體咬合關(guān)系正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）咬合關(guān)系異常，根管閉塞鈣化、變異、根尖孔閉合等；（2）患牙牙頸部剩余健康牙本質(zhì)＜2mm；（3）有較嚴(yán)重的牙周組織病變；（4）牙根周圍牙槽骨吸收明顯，修復(fù)后無法正常承擔(dān)咀嚼壓力者。

1.2 主要材料 MACRO－LOCK POST石英纖維樁購于法國RTD公司，配套根管預(yù)備成型鉆、VOCO粘結(jié)劑、VOCO雙固化樁核材料均為德國瑞必達(dá)公司產(chǎn)品，螺紋樁購于杭州西湖生物材料研究所，而至富士Ⅱ玻璃離子購于日本富士公司。

1.3 修復(fù)方法

1.3.1 對照組 殘冠先去除薄弱根尖，選取條件較好的2個根管，首先用引導(dǎo)鉆尋找根管的走行和方向，再用P鉆去除根充物。根據(jù)不同的根管大小，選擇合適的通用鉆頭，再用成型鉆制備根管。制備中必須參考X線攝片的根充長度和根管走向，根管制備的長度控制在根管的2/3～3/4左右，并注意調(diào)整方向。先將根管沖洗干凈，再用紙捻吸濕，輕吹根管，保持根管壁輕度潤濕，纖維樁根管內(nèi)試用，確認(rèn)大小長度是否合適，然后用粘結(jié)劑進(jìn)行粘結(jié)。螺旋輸送器將雙凝粘結(jié)劑及樹脂導(dǎo)入根管內(nèi)，再將樁上充滿粘結(jié)劑，輕加壓，再光照，待結(jié)固后再酸蝕牙本質(zhì)。以粘結(jié)劑將雙固化樁核材料制成樹脂核，完成樁核的制作。常規(guī)備牙、排齦、取模，戴臨時冠，待患者滿意后制作金屬烤瓷冠，消毒、吹干粘冠，完成全冠修復(fù)過程。

1.3.2 治療組 患者采用纖維樁聯(lián)合螺紋樁進(jìn)行修復(fù)，選擇彎曲度較大且偏細(xì)的后牙根管，常規(guī)制備樁道，沿根管方向緩慢擴(kuò)大根管，鉆入深度達(dá)根管的1/3～1/2，根管口預(yù)備抗旋轉(zhuǎn)肩臺，寬度1.0mm。選擇合適的后牙螺紋樁，以專用工具順時針旋入根管內(nèi)，達(dá)到最大扭力時回旋半圈，在確定穩(wěn)定度后取出，再次整理根管內(nèi)碎屑并干燥。填入玻璃離子進(jìn)行粘結(jié)，并在根管口上方形成1.0mm厚的覆蓋平臺，面積達(dá)到髓室底1/3～1/2，注意避開安放纖維樁的根管口1.0mm。在螺紋樁內(nèi)固定完成1d后，再進(jìn)行纖維樁的安裝。雙固化樁核材料制成樹脂核，完成樁核的制作，光固化40s，步驟同對照組。兩組患者均于修復(fù)后6個月復(fù)查，X線攝片，隨訪12～24個月后比較療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]成功：主觀癥狀無疼痛不適，咀嚼功能良好；臨床檢查無冠松動脫落、冠樁脫落、冠折、根折、樁折、牙齦炎、牙周炎、根尖周炎。失敗：成功項內(nèi)有一項不符合者。成功率＝修復(fù)成功磨牙數(shù)/修復(fù)磨牙總數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，組間比較用秩和檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)過12～24個月的觀察與隨訪，大部分患者牙冠形態(tài)及咀嚼功能良好，修復(fù)體性能優(yōu)良。其中治療組成功27顆，失敗3顆，均為根折，成功率為90.00%；對照組成功23顆，失敗5顆，其中修復(fù)體松動脫落3顆、根尖周炎1顆、根折1顆，成功率為82.14%，兩組患者成功率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療組患者修復(fù)體松動脫落、根尖周炎病變低于對照組，但發(fā)生根折3顆，多于對照組；對照組則彎、細(xì)根管松動脫落較多。

3 討論

磨牙殘冠的保存具有很重要的生物學(xué)意義，若完善根管治療后對磨牙進(jìn)行殘冠修復(fù)，可以保存患牙的牙周膜本體感受器，能夠感知所嚼食物的各種物理性質(zhì)，延緩牙槽骨吸收速度[3]，同時可以避免肯氏Ⅰ、Ⅱ類游離端缺失。對于缺損較大無法獲得足夠固位力的患牙,樁核系統(tǒng)使修復(fù)成為可能[4]。磨牙牙根由于形態(tài)、彎曲度變化較大及多根管的解剖特點，因此臨床上磨牙樁核需采用多根管樁核技術(shù)以獲得最大固位力[5]。以往多采用分體鑄造的金屬樁等進(jìn)行修復(fù)，隨著修復(fù)體在口腔內(nèi)不斷行使咀嚼功能，咬合應(yīng)力的作用使得樁與樁道之間、樁與修復(fù)體之間的機械固位力下降，易致冠或樁核脫落，再者鑄造分體樁核制作工藝復(fù)雜，患者需多次復(fù)診，就診時間長。

纖維樁作為非金屬樁具有以下優(yōu)勢：（1）優(yōu)良的美觀性能：纖維樁呈半透明，顏色接近牙體，其美學(xué)性能遠(yuǎn)好于金屬樁[6]，很適合進(jìn)行全瓷修復(fù)。（2）生物相容性好：纖維樁具有強耐腐蝕性及高電阻性，無細(xì)胞毒性和致過敏性[7]。（3）彈性模量接近：由于纖維樁的彈性模量（15～18Gpa）與牙本質(zhì)的彈性模量（18Gpa）比較接近，不會產(chǎn)生根尖部的應(yīng)力集中，在咬合力作用下不容易導(dǎo)致根折[8]。當(dāng)然纖維樁在磨牙大面積缺損修復(fù)中也有一定的局限性，當(dāng)齦上牙體剩余量＜2mm時，箍效應(yīng)作用降低，抗折能力顯著下降[9]；因此對于缺損嚴(yán)重且牙根條件差的患者,咬合緊、牙牙合力大的患牙選用纖維樁需慎重。

根管螺紋樁由符合GB4234標(biāo)準(zhǔn)的外科植入物用不銹鋼制造，鉻含量至少為10.50%。螺紋樁雖然機械強度較高，但由于與牙體組織的彈性模量差異較大，易出現(xiàn)應(yīng)力性根管壁折裂。而且在電解和腐蝕等因素的影響下容易造成顏色改變、過敏反應(yīng)等，同時其制作繁鎖，治療周期長，發(fā)生根尖病變后不容易取出[10]。此外，口腔金屬修復(fù)體會在磁共振圖像上產(chǎn)生偽影，降低圖像質(zhì)量或形成干擾，影響磁共振圖像的判讀和臨床診斷，這些都限制了金屬樁的臨床應(yīng)用。研究顯示，磁共振下偽影面積大小依次為：鈀金樁核＞鈷鉻樁核＞鎳鉻樁核＞金鉑樁核＞鈦合金樁核＞純鈦樁核[11]。但磨牙區(qū)近中根管存在根管彎曲以及根管細(xì)小的問題，一般的纖維樁難以達(dá)到必要的深度，導(dǎo)致近中根管的纖維樁容易松動，影響修復(fù)效果。使用金屬螺紋樁能產(chǎn)生較好的根管內(nèi)穩(wěn)固性能，利用玻璃離子粘結(jié)，在磨牙近中細(xì)小根管、彎曲根管內(nèi)固定效果較好。螺紋樁內(nèi)固定完成后，通過3M光固化樹脂和纖維樁整合為整體，冠核穩(wěn)固性有所加強，提高了修復(fù)體的附著力，符合牙體修復(fù)對固位形和抗力形的基本要求。經(jīng)過1～2年的觀察，本研究證實與單獨應(yīng)用纖維樁比較，根管纖維樁、螺紋樁聯(lián)合修復(fù)明顯降低了并發(fā)癥發(fā)生率，成功率也相對較高，尤其是近中根管樁的松動較少。本研究還顯示，在磨牙殘冠殘根的修復(fù)中，纖維樁在固位上的性能，與金屬樁比較無統(tǒng)計學(xué)差異；而在根折方面，纖維樁僅有1例發(fā)生根折，由于病例數(shù)量的限制和隨訪年限較短，其遠(yuǎn)期療效有待深入和跟蹤研究。

磨牙具有多根、多根管、多方向、不同幾何形態(tài)及分布等特點，以單根管牙樁核理論指導(dǎo)磨牙臨床修復(fù)，可能由于樁道制備過度而極易并發(fā)側(cè)穿或根折。多根管樁核技術(shù)根據(jù)磨牙牙根解剖特點，采用主樁+輔樁形成復(fù)合樁核修復(fù)磨牙缺損，主樁位于粗大且直的根管內(nèi)，可采用纖維樁；而輔樁位于彎曲或細(xì)小的根管內(nèi)可選用金屬螺紋樁，籍此達(dá)到增加樁核的固位形和抗力形的目的。

綜上所述，磨牙區(qū)殘冠治療過程較繁瑣，采用纖維樁和螺紋樁聯(lián)合修復(fù)磨牙區(qū)殘冠有諸多優(yōu)點，既能拓寬纖維樁適應(yīng)證，又能最大限度避免金屬樁的缺陷。螺紋樁采用旋轉(zhuǎn)機械性固位，一旦修復(fù)失敗比較容易取出，而兩者合用固位效果好，復(fù)診次數(shù)少，是保存磨牙殘冠和自然牙列的一種簡便、行之有效的好方法，適合基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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2014-09-05）

（本文編輯：胥昀）

325000 溫州市人民醫(yī)院口腔科（李辰或、陳琴男）；溫州市中心醫(yī)院口腔科（夏勝甌）