陳萬源 馬偉杭

●醫(yī)學(xué)論壇

浙江省建立分級(jí)診療制度的解讀與思考

陳萬源 馬偉杭

新醫(yī)改以來，衛(wèi)生籌資水平有所提高，各省衛(wèi)生總費(fèi)用均保持增長趨勢(shì)，這是社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科技等因素疊加的結(jié)果，2009至2012年東部地區(qū)省份的衛(wèi)生總費(fèi)用增幅均在50.00%以上，浙江省為54.83%[1]，既有生活水平提高、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、疾病譜變化、人均壽命提高等一般性原因，也有醫(yī)療保障制度、醫(yī)療供給體系等制度性原因，前者是社會(huì)發(fā)展的結(jié)果，后者可通過制度優(yōu)化和完善得以解決。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，“看病難、看病貴”成為民生焦點(diǎn)問題，老百姓沒有明顯感受到醫(yī)改所帶來的實(shí)惠，當(dāng)前就醫(yī)行為普遍存在混亂、無序，醫(yī)療資源沒有得到合理有效的利用。醫(yī)改不斷推進(jìn)，建立分級(jí)診療制度勢(shì)在必行。

1 目前醫(yī)療無序的原因

1.1 長期以來我國城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)和偏向城市的資源分配制度，導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展也具有明顯的“二元”特征，將過多衛(wèi)生資源分配到城市大醫(yī)院，使人們過于依賴它們，而不愿去基層醫(yī)院就診，導(dǎo)致就醫(yī)混亂、無序。

1.2 民眾就醫(yī)觀念偏差，健康服務(wù)體系正在建立，而適當(dāng)?shù)慕】瞪鐣?huì)文化尚未形成，存在一些不恰當(dāng)?shù)挠^念和行為，如就醫(yī)時(shí)選擇大醫(yī)院，用藥越貴越好，優(yōu)先選擇進(jìn)口而非國產(chǎn)的技術(shù)和藥品等，加上某些媒體上夸張、虛假宣傳等，也影響人們就醫(yī)行為。人們都希望得到高質(zhì)量的診療技術(shù)服務(wù)，不管大病小病，只要有條件，都往大醫(yī)院跑，其結(jié)果是大醫(yī)院門庭若市，不僅造成大量資源浪費(fèi)，而且增加自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種就診理念與我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實(shí)之間存在明顯差距，加劇“看病難、看病貴”。其實(shí)，就疾病分布而言，大多數(shù)以常見病、多發(fā)病為主，無需直接到三甲醫(yī)院就診。但從另一方面考慮，如果人們對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)缺乏信任，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又高度集中在大醫(yī)院，不去大醫(yī)院不符合理性選擇，但旅途奔波和高昂的醫(yī)療費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)，實(shí)屬無奈之舉。

1.3 養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施，第三方付費(fèi)，自由擇醫(yī)，使得患者更傾向于去大醫(yī)院就診，這在客觀上鼓勵(lì)患者接受超過其實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格幾乎完全由政府定價(jià)，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格差異不明顯，也使得患者更傾向于到大醫(yī)院就診。

2 建立分級(jí)診療制度

分級(jí)診療是作為優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序提出來的，包含了基層社區(qū)就診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等。在發(fā)達(dá)國家，分級(jí)診療已經(jīng)非常完善，急診、住院集中在醫(yī)院，大量門診患者在基層社區(qū)診所就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、民眾生活無縫對(duì)接，在優(yōu)化就醫(yī)秩序、控制醫(yī)療費(fèi)用增長方面發(fā)揮重要作用。隨著全民醫(yī)保制度的建立，在保障群眾自由擇醫(yī)的同時(shí)，醫(yī)保也有“控費(fèi)”的訴求，“看病難、看病貴”問題也凸顯出來，加快建立分級(jí)診療制度的呼聲日益高漲。目前條件下，浙江省正在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，但不能等同于發(fā)達(dá)國家模式，我省縣級(jí)公立醫(yī)院改革起步較早，城市公立醫(yī)院改革也全面推進(jìn)，既有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，也有較大難度，必須加強(qiáng)以下幾方面的工作。

2.1 加強(qiáng)基層衛(wèi)生建設(shè) 首診在社區(qū)（基層）、小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)秩序，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接大量的常見病、多發(fā)病的診療工作。以上海為例，醫(yī)療服務(wù)體系向醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩層架構(gòu)轉(zhuǎn)變，上海市2014年在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行家庭醫(yī)生制度建設(shè)，通過家庭醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診的簽約居民占就診總?cè)舜蔚?.50%（國際上一般轉(zhuǎn)診率為3.00%左右）。首先要落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加快人才、適宜技術(shù)、儀器設(shè)備、信息平臺(tái)等要素配置，完善基本藥物制度和供應(yīng)保障制度，讓下轉(zhuǎn)患者能夠不出社區(qū)就能夠得到等同于大醫(yī)院的住院康復(fù)服務(wù)，其中加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)是重點(diǎn)，以具有全科醫(yī)生專業(yè)背景作為人才選擇條件，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，同時(shí)改革家庭醫(yī)生的收入分配制度，兼顧其特殊性、職業(yè)的穩(wěn)定性要求，又要體現(xiàn)多勞多得，調(diào)動(dòng)積極性，這是家庭醫(yī)生制度成功的關(guān)鍵。提高基本工資部分，確保能安心工作，提高服務(wù)水平，績效工資部分實(shí)現(xiàn)多勞多得，職稱晉升方面有一定傾向。我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，家庭醫(yī)生基本工資與績效工資之和應(yīng)高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工資水平。新一輪醫(yī)改以來，重點(diǎn)在于?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局更加優(yōu)化、合理，逐漸提高民眾對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信心與認(rèn)同，要進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)生教育和培訓(xùn)，加快家庭醫(yī)生制度的建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的組織基礎(chǔ)。

2.2 發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用 以患者利益為導(dǎo)向，為患者提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，拉大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，同時(shí)合理設(shè)定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目保持適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)差距，醫(yī)保差別化支付，可結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政情況，自行制定政策。在分級(jí)診療建立的初期，不要強(qiáng)制實(shí)行社區(qū)首診，可實(shí)現(xiàn)自由就診與轉(zhuǎn)診的價(jià)格雙軌制，對(duì)自由就診的患者直接到上一級(jí)醫(yī)院就診的收費(fèi)再進(jìn)一步降低報(bào)銷比例（具體標(biāo)準(zhǔn)通過研究決定），而通過轉(zhuǎn)診的患者維持既定醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)，并且優(yōu)先甚至直通辦理轉(zhuǎn)入醫(yī)院的住院或?qū)＜揖驮\。通過價(jià)格信號(hào)可以引導(dǎo)患者合理分流，一些常見病、多發(fā)病在基層就診。

改革醫(yī)保支付方式也是推行分級(jí)診療制度的需要。醫(yī)保支付制度是家庭醫(yī)生制度收入分配機(jī)制的重要組成部分，家庭醫(yī)生制度是家庭醫(yī)生對(duì)參保人員基層醫(yī)療服務(wù)的“承包經(jīng)營”，患者和醫(yī)保均為受益者，應(yīng)該是支付的主體，國家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，應(yīng)將基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，定價(jià)時(shí)，應(yīng)從有利于調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的服務(wù)積極性角度出發(fā)，合理制定價(jià)格和支付方式。

自由擇醫(yī)是建立醫(yī)保制度的成果之一，隨著時(shí)間推移，也帶來了就醫(yī)秩序混亂，加大醫(yī)保“控費(fèi)”壓力，客觀上加重了“看病難、看病貴”，改革醫(yī)保支付方式是應(yīng)對(duì)解決目前“看病難、看病貴”問題的需要。不同支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成不同的激勵(lì)和約束，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量也會(huì)造成不同的影響，如寧波市實(shí)行“總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單元浮動(dòng)付費(fèi)”的支付方式，雖然保證了醫(yī)?；鹗罩胶?，但同時(shí)也產(chǎn)生了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防止超總量，減少服務(wù)項(xiàng)目、推諉危重患者的現(xiàn)象[2]，因此，需要科學(xué)制定支付方式。

2.3 建立醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診制度 目前在分級(jí)診療制度建設(shè)上，醫(yī)保和衛(wèi)生部門各有期待，在“控費(fèi)”壓力不明顯的情況下，醫(yī)保部門不愿意改變現(xiàn)有規(guī)則，由于基層衛(wèi)生服務(wù)水平的薄弱，以及患者就診時(shí)，醫(yī)保作為第三方付費(fèi)，有絕對(duì)話語權(quán)，衛(wèi)生部門也不能強(qiáng)制推行分級(jí)診療制度，何況上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的積極性、雙向轉(zhuǎn)診的渠道和利益如何驅(qū)動(dòng)等，都有待進(jìn)一步思考。據(jù)《2013年浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》數(shù)據(jù)顯示[3]，2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占門診總量的比重略有下降，由2012年的50.12%下降到2013年的49.49%，說明有一半的患者選擇到大醫(yī)院就診，迫切需要建立有序的分級(jí)診療制度。分級(jí)診療模式在國際上也是比較通用的做法，雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療的必要通道，我國曾經(jīng)在早期的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中較好地執(zhí)行過轉(zhuǎn)診制度。上級(jí)醫(yī)院要為基層轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先就診、檢查、住院等便利，甚至住院信息互通，直接入院，因此，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在診療業(yè)務(wù)方面必須建立聯(lián)系，形成互動(dòng)機(jī)制，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定雙向轉(zhuǎn)診管理部門并指定專人負(fù)責(zé)，制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診流程和制度，建立可追蹤、可調(diào)控、可監(jiān)管的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，特別是已經(jīng)建立合作關(guān)系的醫(yī)院之間，積極開展對(duì)口轉(zhuǎn)診。

2.4 推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革 目前，公立醫(yī)院仍然是醫(yī)療服務(wù)鏈中的主力軍，公立醫(yī)院實(shí)際上是政府干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)的一種行為。十八屆三中全會(huì)表明市場(chǎng)在整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)中的位置將從基礎(chǔ)性變?yōu)闆Q定性，我們應(yīng)該反思一下，政府主導(dǎo)辦醫(yī)的模式是不是一個(gè)最佳的路徑？在世界范圍內(nèi)，醫(yī)療市場(chǎng)都是以基層為主，醫(yī)療資源和服務(wù)也應(yīng)該多數(shù)來自于基層，只有比較少的患者需要去大醫(yī)院就診。而中國的情況卻恰恰相反：城市中大型綜合公立醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)已經(jīng)越來越強(qiáng)，醫(yī)療資源與患者都被越來越多的“吸”到了這些大型的三級(jí)醫(yī)院中；而且從2009年新醫(yī)改以來，這一現(xiàn)象不但沒有減緩，反而進(jìn)一步的加劇——三甲醫(yī)院通過建立分院等措施吸引了越來越多的患者，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾等問題越來越嚴(yán)重。公立醫(yī)院改革進(jìn)展過于緩慢，百年太久，只爭朝夕。我省公立醫(yī)院改革走在全國前列，2014年上半年以藥品零差率銷售為切入點(diǎn)，全面推進(jìn)省級(jí)公立醫(yī)院改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，但解決不了“看病難、看病貴”問題，一些醫(yī)院用藥數(shù)量未減少，甚至使用更貴的藥，看來，理順醫(yī)藥價(jià)格，合理用藥，并不是取消藥品加成那么簡單。

公立醫(yī)院改革需要重點(diǎn)著手解決的恰恰是這些城市大型綜合醫(yī)院，而非縣級(jí)醫(yī)院，下大力氣去進(jìn)行縣級(jí)公立醫(yī)院的改革，恐怕難以緩解“看病難、看病貴”的問題，醫(yī)改需要上下聯(lián)動(dòng)。為貫徹落實(shí)省委省政府關(guān)于衛(wèi)生工作“雙下沉”要求，結(jié)合實(shí)際情況，我省正在有計(jì)劃推行分級(jí)診療制度，城市公立醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮持續(xù)的推動(dòng)作用，公立醫(yī)院改革勢(shì)在必行：（1）嚴(yán)格控制現(xiàn)有城市公立醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)張發(fā)展，近年來，城市公立醫(yī)院為緩解“看病難”問題，想方設(shè)法發(fā)展自身規(guī)模[4]，其結(jié)果是不斷吸引衛(wèi)生人才、資源和患者到城市醫(yī)院，造成“看病更難”，有的出現(xiàn)“規(guī)模不經(jīng)濟(jì)”現(xiàn)象，與省委省政府的“雙下沉”要求背道而馳，正如為解渴去喝鹽水，喝后更渴。（2）嚴(yán)格控制城市醫(yī)院橫向發(fā)展的同時(shí)，鼓勵(lì)其縱向發(fā)展，建立醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)，建立雙向轉(zhuǎn)診通道，城市醫(yī)院要逐漸“廋身”，實(shí)現(xiàn)資源向下延伸，釋放更多的醫(yī)療人才、資源下沉，除了“城市醫(yī)生晉升職稱前到基層服務(wù)”和“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格人員到基層實(shí)踐服務(wù)”外，建議衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策，要求城市醫(yī)院定期下派一定比例的高級(jí)職稱醫(yī)生下基層服務(wù)，下派人員基本工資原單位發(fā)放，績效工資在接收單位按工作考核情況發(fā)放。近期我省正在制定落實(shí)《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》，使醫(yī)療資源更合理、規(guī)范流動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。（3）對(duì)一些常規(guī)診療項(xiàng)目的科室不再進(jìn)一步發(fā)展規(guī)模，而要把主要的醫(yī)療資源分配到治療疑難危重疾病的重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和科研上，取消把醫(yī)院的“業(yè)務(wù)量”作為院長年度考核指標(biāo)，這是城市公立醫(yī)院院長們艱難的抉擇，必需有相關(guān)的政策為推手。推進(jìn)與經(jīng)濟(jì)利益適當(dāng)掛鉤的合作辦醫(yī)，加強(qiáng)上、下級(jí)醫(yī)院緊密合作，并建立相對(duì)穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診通道，探索分級(jí)診療模式。（4）建立對(duì)下沉醫(yī)療人才的鼓勵(lì)機(jī)制，基層醫(yī)院對(duì)接收人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，表現(xiàn)優(yōu)異的，在技術(shù)職稱晉升上優(yōu)先照顧，或提高績效工資，使他們安心工作，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)療水平的提高。

2.5 加強(qiáng)宣傳 采取各種形式，加強(qiáng)分級(jí)診療、合理就醫(yī)秩序的宣傳教育，提高社會(huì)知曉率，積極爭取廣大群眾理解與支持，健康社會(huì)文化的養(yǎng)成離不開恰當(dāng)?shù)慕】到逃?，健康教育可以使民眾形成正確的健康觀、就醫(yī)觀，也不能忽視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制和政策的宣傳；同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)教育，讓醫(yī)務(wù)人員牢固樹立分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的意識(shí)，調(diào)動(dòng)積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，充分發(fā)揮改革主力軍作用，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。

公立醫(yī)院改革進(jìn)展甚微，困惑重重，醫(yī)保部門不敢主動(dòng)作為，衛(wèi)生部門不敢貿(mào)然作為，與政府、市場(chǎng)定位不清有關(guān)，市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)主導(dǎo)服務(wù)供應(yīng)，政府負(fù)責(zé)保駕護(hù)航、基礎(chǔ)兜底。醫(yī)改也要轉(zhuǎn)型升級(jí)，轉(zhuǎn)變以疾病治療為中心的醫(yī)療服務(wù)體系，邁向以全民健康為中心的健康服務(wù)體系，兩者區(qū)別在于，前者以人們的疾病、生命為代價(jià)，降低生命價(jià)值，后者服務(wù)于人們的健康生活，促進(jìn)生命價(jià)值。健康服務(wù)旨在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的前移、后延，是一個(gè)逐漸推進(jìn)過程，從醫(yī)改短期目的來看，分級(jí)診療仍是必由之路，需要醫(yī)保、衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)行動(dòng)，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)新模式（家庭醫(yī)生制）是組織基礎(chǔ)，與之相配套的醫(yī)保支付制度是動(dòng)力基礎(chǔ)。北京市探索家庭醫(yī)生服務(wù)最主要的經(jīng)驗(yàn)是家庭醫(yī)生服務(wù)獲得醫(yī)保支持。城市公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮學(xué)科、管理等領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，造血與輸血相結(jié)合，對(duì)基層醫(yī)院逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)，全面推進(jìn)對(duì)基層醫(yī)院的援建工作，加快信息化建設(shè)，上下聯(lián)動(dòng)；而基層醫(yī)院應(yīng)合理定位自身，在分級(jí)診療制度建設(shè)中發(fā)揮重要作用。

[1] 王從從,萬泉,張毓輝,等.醫(yī)改以來省級(jí)衛(wèi)生總費(fèi)用比較分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(6):22-27.

[2] 章莉,莊小平,崔仕臣.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革探索——以寧波市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014,(1):22-25.

[3] 浙江省衛(wèi)生廳.2013年浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編[G].杭州:浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),2013.

[4] 王秀峰.公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張成因及控制策略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014, (6):3-7.

2015-01-19）

（本文編輯：胥昀）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院肛腸科（陳萬源）；浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（馬偉杭）