葉 燕

肺栓塞是來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。最常見的是肺血栓栓塞癥，其次是脂肪栓塞、羊水栓塞等類型［1］。其病情重，死亡率高，嚴(yán)密的觀察和護(hù)理以及有效的治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。

1 臨床資料

我科2013年1月－2015年3月共收治急性肺栓塞患者67例，男36例，女31例，年齡34～76歲。其中極高危及高?；颊?5例，中高?；颊?0例，低危患者32例；應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物靜脈溶栓患者30例。67例急性肺栓塞患者均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于肺栓塞患者發(fā)病急，病情重，常伴有劇烈疼痛、呼吸困難，有瀕死感，加上缺乏對疾病的認(rèn)識，患者易出現(xiàn)驚慌、焦慮、恐懼等不良心理。患者家屬亦擔(dān)心患者病情變化而緊張。有文獻(xiàn)報道［2］，情緒過于激動也可誘發(fā)栓子脫落。因此，心理護(hù)理對于疾病和治療效果起著重要的作用。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，耐心為其講解疾病相關(guān)知識及如何配合醫(yī)護(hù)人員治療，及時解答患者問題，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者的焦慮及恐懼情緒。溶栓時向患者解釋溶栓治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。告知患者溶栓能迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，改善右心衰竭。多關(guān)心、體貼患者，向患者介紹治療效果顯著的病例，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其治療信心。本組67例患者，經(jīng)過心理疏導(dǎo)，均能很好地配合治療。

2.2 生活護(hù)理

①病室定時開窗通風(fēng)，保持適宜的溫度和濕度。注意保暖，保持床鋪干凈、整潔。②囑患者穿衣柔軟舒適，注意皮膚護(hù)理。對被動體位患者協(xié)助其每2～3h翻身1次。嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢和對患肢進(jìn)行冷敷、熱敷，防止血栓脫落導(dǎo)致再次肺栓塞。③患者在床上大小便，指導(dǎo)患者床上排便的方法。告知患者勿用力排便，鼓勵患者多飲水，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，防止屏氣用力的動作和下蹲過久。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死［3］。④囑患者勿用力咳嗽，避免用力過猛而致再次血栓脫落。⑤患者取高枕臥位或半坐臥位，減少回心血量。由于病變累及胸膜，可導(dǎo)致胸痛難忍，根據(jù)疼痛程度給予止痛藥物，以保持患者鎮(zhèn)靜，減少耗氧量，減輕呼吸困難。⑥溶栓期間，囑患者禁用牙刷，用0.9%氯化鈉溶液或溫水漱口，以保持口腔清潔。⑦下肢靜脈血栓的患者，溶栓期間雙下肢略抬高，保持患肢高于心臟水平20～30cm、膝關(guān)節(jié)屈曲15°，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。

2.3 病情觀察

①將患者安置在搶救室，24h行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血?dú)夥治龅茸兓?。如患者出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、咳嗽、咯血、胸痛、胸悶及血氧飽和度持續(xù)下降等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，予氧氣吸入，遵醫(yī)囑予止痛、升壓、解痙平喘等藥物。準(zhǔn)確記錄出入量，詳細(xì)做好護(hù)理記錄。②密切監(jiān)測血壓變化，放置深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓，了解心功能和血容量情況，必要時可放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓和肺動脈楔壓，觀察溶栓治療的效果。③嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度，保持呼吸道通暢?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸、咳嗽，鼓勵患者間歇進(jìn)行深呼吸運(yùn)動。對低氧血癥患者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，合并呼吸衰竭時經(jīng)鼻面罩行無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。④嚴(yán)格控制血壓、血脂、血糖于正常范圍內(nèi)，控制體質(zhì)量，忌煙、酒，預(yù)防和減少血栓形成。⑤了解患者的凝血狀態(tài)，密切觀察患者皮膚、黏膜、穿刺部位有無出血，注意有無頭痛、嘔吐、咯血、嘔血等。嚴(yán)密觀察患者患肢皮膚顏色、皮溫及有無腫脹、疼痛、壓痛等，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2.4 飲食護(hù)理

進(jìn)食清淡、易消化、低脂、低鹽、低膽固醇、高纖維素、高蛋白、富含維生素的食物，避免辛辣、煎炸、過燙食物，多吃蔬菜及新鮮水果。另外，保證每日的飲水量，多飲水可以降低血液粘度、增加血液流速［4］，預(yù)防大便干結(jié)。不可食用對華法林有影響的食物，如卷心菜、蘿卜、菠菜、咖啡等。

2.5 藥物護(hù)理

2.5.1 治療前的護(hù)理

抗凝治療適用于較少面積、血液動力學(xué)穩(wěn)定的急性或慢性肺栓塞患者［5］。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解。同時重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物可導(dǎo)致血紅細(xì)胞比積、血紅蛋白值、凝血因子的下降，注射時應(yīng)注意。①抗凝、溶栓治療前評估患者有無活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血、出血性疾病等禁忌證，檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等，以確定有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證。②保護(hù)好穿刺血管，保證溶栓治療和搶救藥物的輸入。留置外周靜脈套管針，保持輸液通暢，防止靜脈炎的發(fā)生。提高靜脈穿刺一次成功率，避免反復(fù)穿刺。③進(jìn)行各項護(hù)理操作時，動作輕柔，防止損傷患者的皮膚黏膜。

2.5.2 治療中的護(hù)理

因重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物的半衰期短，對凝血系統(tǒng)影響輕微，大多數(shù)出血患者不需特殊治療，停止溶栓治療，出血即可自行停止。對出血面積較大的血腫，經(jīng)過人工壓迫止血可被控制。護(hù)理要點(diǎn)：①抗凝及溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，可達(dá)18%～27%，用藥期間應(yīng)密切觀察出血癥狀和體征［6］。皮下注射低分子肝素、口服華法林及靜脈泵入重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物后，嚴(yán)密觀察各種藥物的副反應(yīng)，注意觀察穿刺點(diǎn)、皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，患者有無意識模糊、偏癱、失語等，密切監(jiān)測凝血功能，發(fā)現(xiàn)活化部分凝血激酶時間（APTT）超過正常值2.5倍以上、纖維蛋白原＜1.0g／L，立即停止抗凝、溶栓，并報告醫(yī)生進(jìn)行處理［7］。應(yīng)用低分子肝素鈉治療時，注射前觀察注射部位有無淤斑及淤斑面積大小，注射時避開淤斑及硬結(jié)，經(jīng)常調(diào)整注射部位。②嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、溶栓藥物。溶栓藥物使用輸液泵泵入時，準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)進(jìn)入患者體內(nèi)的溶栓藥物劑量。③觀察患者呼吸困難及胸痛有無改善，防止患者發(fā)生心律失常。準(zhǔn)確記錄出入量。詳細(xì)做好護(hù)理記錄。④治療期間避免皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)注射及動、靜脈穿刺和其他不必要侵入性操作，如必須，需拔針后延長按壓時間，以防出血。靜脈溶栓過程中，對全身陳舊性動、靜脈穿刺點(diǎn)予紗塊對折壓迫止血并外用彈力繃帶加壓包扎24h，有效預(yù)防出血及皮下血腫或淤斑的形成。

2.5.3 治療后的護(hù)理

①密切觀察患者有無用藥后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。觀察患者皮膚黏膜、牙齦、注射部位有無出血點(diǎn)及有無咯血、嘔血、便血及血尿，觀察患者神志、瞳孔的變化及有無頭痛、嘔吐。溶栓治療后，動態(tài)觀察患者的凝血功能?？诜A法林抗凝治療時，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林的劑量。另外，觀察患者胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難癥狀是否改善，警惕新的血栓發(fā)生。老年人抗凝劑的劑量隨年齡增加和給藥時間延長而減少。定時監(jiān)測患者的凝血功能及大便隱血試驗。觀察患者雙下肢是否對稱、腫脹和疼痛是否減輕或消失，防止下肢深靜脈血栓形成。②溶栓治療期間，患者絕對臥床2～3周，盡可能減少活動；床上活動時避免突然坐起、轉(zhuǎn)身，預(yù)防暈厥和栓子脫落出現(xiàn)再栓塞。③保持穿刺部位清潔、干燥，觀察患者穿刺側(cè)肢端皮溫、顏色及血管搏動情況，觀察穿刺處有無腫脹、疼痛、淤斑、滲血及有無肢體微血栓形成栓塞現(xiàn)象。④溶栓期間，備好各種搶救物品，防止患者溶栓治療血管再通后部分未完全溶解的栓子隨血流進(jìn)入冠狀動脈發(fā)生再灌注心律失常。

2.6 出院指導(dǎo)

肺栓塞的預(yù)防主要針對3個因素：靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)［8］?？鼓委煰煶檀蠹s需6個月，出院后告知患者需繼續(xù)服用華法林。向患者及家屬講解抗凝藥物的目的、方法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥，在服用華法林期間，保證INR值2.0～3.0。教會患者觀察皮膚黏膜出血征象；囑急性靜脈炎患者疼痛時絕對臥床休息；穿衣柔軟、舒適；臥床時，抬高患肢，避免熱敷、按揉患處，防止栓子脫落；避免久坐、久站，每4h活動肢體1次；保護(hù)肢體，防止過冷、過熱刺激。下肢靜脈曲張者穿彈力襪；長期臥床者，按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán)；禁煙、酒、刺激性食物；肥胖者減肥，適量活動；避免出血誘因，如不挖鼻，不用鋒利剃須刀和堅硬牙刷等。告知患者，如出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、咯血、胸痛、暈厥、下肢腫痛等情況應(yīng)立刻就醫(yī)［9］。

3 小結(jié)

急性肺栓塞是臨床急危重癥之一，隨著急性肺栓塞診斷和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對急性肺栓塞的護(hù)理也提出了更高的要求［10］。護(hù)理人員在救治過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情，做好心理護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理等，早期實施有效干預(yù)措施，及時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療效果和高危人群發(fā)病者的生存率。

［1］ 鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀.新醫(yī)學(xué)，2007，38（2）：112－114.

［2］ 何茉莉.肺栓塞患者的觀察和護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（7）：967.

［3］ 郭瑞，張琴，李梅.糖尿病合并急性心肌梗死患者的觀察與護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（16）：2497－2498.

［4］ 宋學(xué)香，朱玉芹，宋愛華.肺栓塞患者的搶救與護(hù)理體會.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，1998，13（3）：69－70.

［5］ 胡華成.肺血管堵塞：警惕肺栓塞和肺梗死的發(fā)生.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20（3）：133－135.

［6］ 張紹敏，陳萍.呼吸疾病?？谱o(hù)理.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：166－167.

［7］ 吳逸炯，沈明.14例介入治療下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2006，41（11）：984－985.

［8］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：61－68.

［9］ 徐買生，韓俊峰，徐鵬，等.基層醫(yī)院對肺栓塞的認(rèn)識.實用診斷與治療雜志，2003，17（5）：415.

［10］ 劉敏曉，毛春節(jié)，張巧琴，等.急性肺栓塞患者的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（7B）：42－43.