鄒如政 曹繼剛 李亞昊 綜述 周安方 審校

1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院（襄陽 441000）； 2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)

慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征中醫(yī)藥治療的近況

鄒如政1曹繼剛2李亞昊2綜述 周安方2審校

1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院（襄陽 441000）； 2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)

慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征（chronic abacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CAP/CPPS）是男性多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為盆底區(qū)域的疼痛或不適，伴隨各種排尿和性生活方面癥狀。該病約占慢性前列腺炎患者總數(shù)的90%以上［1］，各年齡段均可發(fā)病。目前其發(fā)病機制不明，雖然治療方法較多，但易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療CAP/CPPS安全有效，具有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥對該病治療的臨床研究進(jìn)展概述如下。

一、病因病機

中醫(yī)學(xué)無慢性前列腺炎之名，從臨床表現(xiàn)分析屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”、“精濁”等范疇。李曰慶等認(rèn)為該病大多數(shù)早、中期以濕熱夾瘀病機最為多見［2］。王琦提出本病特點是瘀濁阻滯［3］。賈金銘認(rèn)為主要在于精濁相混，瘀阻精絡(luò)，精室失寧［4］。徐福松發(fā)現(xiàn)本病以腎虛兼濕熱者最多［5］。近年研究認(rèn)為該病與肝郁、血瘀關(guān)系密切。周安方提出該病特點是“肝實腎虛”，“濁瘀阻滯”是纏綿難愈的癥結(jié)［6］。張敏建等發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)、氣機不暢癥狀為常見，濕熱下注是一過性證候，失治、誤治、病久不愈將出現(xiàn)瘀證的病理學(xué)改變［7］。鄒如政等認(rèn)為本病在于肝郁氣滯、血瘀絡(luò)阻，肝郁血瘀是導(dǎo)致進(jìn)一步發(fā)展的病理關(guān)鍵［8］。“張亞強從瘀論治慢性前列腺炎的經(jīng)驗”一文中提到張亞強認(rèn)為瘀阻是本病關(guān)鍵并貫穿疾病發(fā)展始終［9］。“秦國政從瘀論治前列腺疾病經(jīng)驗拾遺”一文也提到秦國政認(rèn)為“精瘀竅道”是其病理變化［10］。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病多由腎虛、脾虧、濕熱、肝郁、血瘀等綜合因素所致［11］。

二、中醫(yī)藥治療

（一）辨證論治

1. 從濕熱論治 《素問?痿論》認(rèn)為：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，是為白淫”。忍精不泄，或頻繁手淫，致敗精瘀阻，生濕化熱；或嗜食煙酒膏粱厚味，致脾胃受損，濕熱下注精室而發(fā)病。中醫(yī)辨證分型統(tǒng)計結(jié)果顯示，該病以濕熱下注、氣滯血瘀癥候為主，且兩證型多合并出現(xiàn)［12］。郭軍以前列止痛方（萆薢、魚腥草、柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草等）治療152例，結(jié)果前列止痛方明顯優(yōu)于前列泰片［13］。徐新建等以清熱化瘀法（紅藤30g、白花蛇舌草30g、蒲公英10g、柴胡10g、澤瀉10g、黃柏15g、澤蘭10g、丹參15g）治療80例，有效率達(dá)81.25%［14］。陳伊用虎杖清濁湯加減（虎杖、土茯苓、銀花、敗醬草等）治療76例，對照組68例口服α-受體阻滯劑，結(jié)果總有效率分別為90.8%、73.5%［15］。陳瑾歆等以瀉淋飲（黃柏l0g、澤瀉12g、川牛膝12g、瞿麥30g、扁蓄30g、黃芪30g、淫羊藿30g）治療60例，前列康片50例對照，兩組總有效率分別為83.9%、76%［16］。

2. 從腎論治 《素問?六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。勞累過度，腎氣虧虛，精隨尿瀉，形成“精濁”。故《醫(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為“濁之因有二：一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲膀胱”，腎虛與濕熱為該病常見，治當(dāng)益腎為主，輔以清熱利濕。張瀲等以補腎填精的治前丸2號（菟絲子30g、茯苓15g、淮山藥15g、沙苑子15g、車前子15g、生地黃15g、牡蠣10g、石斛10g、益智仁10g）治療40例，與普樂安40例對照，結(jié)果兩組總有效率為87.5%、55.0%［17］。尹國良等選用益腎清淋方（杜仲，川斷，牛膝，馬鞭草，路路通等）治療96例，與前列康片95例對照，結(jié)果治療組總有效率84.37%，對照組58.33%［18］。曹方洪等認(rèn)為腎虛致濕熱互結(jié)，選用河車六味丸加減（紫河車、熟地黃、丹皮等）治療65例，對照組65例口服前列康，結(jié)果治療組改善程度大于對照組［19］。

3. 從肝論治 “肝足厥陰之脈，……循陰股入毛中，環(huán)陰器”（《靈樞?經(jīng)脈》）、“男子前陰總屬肝，肝經(jīng)縈繞在其端。”（《醫(yī)學(xué)見能?前陰》）。情志郁悶易致肝失疏泄，氣機不暢，久則精敗成為“精濁”，治當(dāng)疏肝、理氣、活血等。周安方等用前列康泰膠囊（蒲公英、虎杖、制大黃、丹參、杜仲等）瀉肝補腎治療64例，與30例前列康片對照，有效率分別為95.31%、76.67%［20］。張敏建等用疏肝理氣法治療31例并與活血化瘀法對照29例，結(jié)果總顯效率分別為83.86%、65.52%［7］。鄒如政等以疏肝活血前列安方（柴胡、郁金、枳殼、赤芍、丹參、桃仁、紅花等）治療75例，與前列康31例對照，結(jié)果總有效率分別為88%、67.74%［8］。李玉嶺等以疏肝解郁法（柴胡15g、枳殼12g、香附15g、生麥芽30g、川牛膝12g、丹參15g、白芍15g、合歡皮15g）治療253例，與前列通瘀膠囊124例對照，結(jié)果有效率分別為93%和70%［21］。莫良明用柴胡疏肝散合桃紅四物湯（柴胡12g、陳皮10g、川芎10g、枳殼10g、香附10g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸15g、赤芍15g）治療40例，鹽酸特拉唑嗪（2mg/d）40例對照組，結(jié)果總有效率分別為87.5%、75.0%［22］。

4. 從脾論治 《證治匯補》曰：“精之藏制在腎，脾主之運化，生精降濁，脾失健運，濕濁內(nèi)蘊，下注于精竅?！笔仁承晾焙裎叮瑩p傷脾胃，或勞倦過度，憂思傷脾，或情志不遂，肝郁犯脾，致運化失司，濕邪內(nèi)蘊，久釀成濁，治當(dāng)健脾利濕為主，或兼溫補腎陽、或兼疏肝理氣、或兼清熱利濕。張迎春認(rèn)為脾運失調(diào)以致水失健運，停于下焦以致精室受擾，治療補中益氣為主，夾實者于補益劑中加用或利濕、或理氣、或化瘀之藥［23］。馬也等認(rèn)為病本在脾，脾損日久，運化失司，驟生濕熱，聚于下焦是基本病機；脾虛為本，久損及肝腎而共同致病，故治療以健脾利濕為主，疏肝理氣為輔，兼以溫補腎陽［24］。 馬建平認(rèn)為脾虛是該病形成和發(fā)展的重中之重，治以補益脾氣為主，滲濕化濁、祛瘀散毒并重乃之關(guān)鍵，方用補中益氣湯合薏苡附子敗醬湯加味治療，臨床效果顯著［25］。

5. 從瘀論治 《證治要訣?白濁》曰：“如自濁甚……此精濁窒，塞竅道而結(jié)”?！额愖C治裁?淋濁?論治》言：“有過服金石，入房太甚，敗精瘀遂而成淋者”。肝氣不舒致氣滯血行不暢；或久病入絡(luò)脈絡(luò)瘀滯；或久病氣虛血運不暢；或嗜食肥甘蘊濕生熱；或長期騎車、久坐等等可引起血瘀，瘀血阻于精室遂致“精濁”，瘀阻是發(fā)病的關(guān)鍵，并貫穿疾病發(fā)展的始終。謝堅等選用血府逐湯加味（桃仁6g、紅花10g、當(dāng)歸12g、生地12g、川穹10g、川牛膝12g、炒柴胡10g、琥珀10g、澤蘭12g、白茅根12g）治療80例，口服羅紅霉素膠囊對照，結(jié)果兩組有效率分別為81.25%、61.84%［26］。杜昌盛以化瘀活血通絡(luò)湯（水蛭、蜈蚣、白芍、肉蓯蓉、當(dāng)歸、黃芪、蒲公英各20g，雞內(nèi)金25g，柴胡、制大黃各15g）治療60例，總有效率93.33%［27］。陳永昌用澤桂癃爽膠囊治療110例，總有效率為86.36%［28］。祁友松以化瘀前列方（乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂各9g、烏藥、澤蘭各12g、延胡索、王不留行、牛膝各15g、琥珀粉3g）治療35例，吲哚美辛腸溶片口服25例對照，結(jié)果總有效率分別為91.4%、80%［29］。常德貴等以增瀑顆粒（臺烏、延胡索、川楝子、木香、青皮、檳榔、澤蘭、黃柏、川牛膝等組成）治療氣滯血瘀型31例，與前列通瘀膠囊33例對照，結(jié)果總有效率分別為83.9%、81.8%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［30］。

（二）中藥外治

外治法是通過體表、孔竅、經(jīng)穴等途徑給藥，作用直接，具有辨證論治靈活、手段多樣、毒副作用小、無耐藥性及抗藥性、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點［31］。

1. 中藥灌腸：馬傳武認(rèn)為本病為瘀血內(nèi)阻，以活血化瘀、理氣止痛中藥方（丹參12g、柴胡12g、當(dāng)歸12g、赤芍9g、青皮9g、香附10g、廣木香10g、延胡索10g、路路通10g、王不留行10g、薏苡仁10g、三棱10g、莪術(shù)10g、皂角刺10g）灌腸治療126例，有效率達(dá)98.4%［32］。高榮等以清熱利濕、活血化瘀的復(fù)方芩連湯（黃芩10g、黃連9g、蒲公英20g、敗醬草20g、白芷6g、王不留行10g、冬葵子10g）加入消旋山莨菪堿注射液10～20mg，保留灌腸治療102例，與口服利君沙30例對照，結(jié)果治療組顯著優(yōu)于對照組［33］。

2. 中藥坐?。涸鴷献詳M坐盆湯（野菊花60g、苦參60g、馬齒莧60g、敗醬草60g、延胡索30g、當(dāng)歸30g、檳榔20g）坐浴治療55例，對照組45例溫水坐浴，結(jié)果治療組臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，免疫抑制因子（IAP）量明顯上升，顯著優(yōu)于對照組［34］。

3. 中藥注射：王尉等用川參通（川芎、丹參等組成）及利多卡因注射液6mL，經(jīng)會陰注射至前列腺24例；安慰劑對照14例，結(jié)果觀察6周后治療組痊愈率、顯效率及有效率顯著高于對照組，治療前后慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-CPSI）疼痛評分、排尿癥狀評分、生活質(zhì)量評分及總分均有顯著改善［35］。

4. 中藥栓劑：竇科等以前列安栓（黃柏、虎杖、澤蘭、梔子等）每晚1粒塞肛治療8周，臨床觀察120例，結(jié)果顯示治療8周后癥狀尺度評分、生活質(zhì)量評分及WBC計數(shù)指標(biāo)均較治療前明顯降低，總有效率81.5%［36］。

5. 中醫(yī)外敷：劉濤等采用前列清巴布貼（馬鞭草30g、虎杖30g、王不留行30g、乳香15g、肉桂10g、麝香0.05g，制成邊長5cm、厚約0.5mm 的正方形巴布貼）貼臍30例，對照組30例采用前列安栓塞肛，1月后總有效率治療組為90.0%，對照組為76.7%［37］。

（三）內(nèi)服外用

魯厚林以清熱利濕通淋、化瘀解毒、益氣固腎方內(nèi)服（茯苓15g、車前子15g、木通5g、土茯苓30g、魚腥草30g、黃柏10g、苦參10g、丹皮15g、延胡草15g、赤芍15g、桃仁10g、穿山甲15g、牛膝15g、制首烏15g），配合清熱解毒、行氣活血之中藥保留灌腸（紫草30g、敗醬草30g、紅花10g、苦參20g、南瓜子50g、穿山甲15g、乳香8g、沒藥8g）治療36例，總有效率為94.44%［38］。張培海以口服前列通瘀膠囊（赤芍、土鱉蟲、桃仁、夏枯草、白芷、黃芪、通草等）48例為對照組，在對照組治療基礎(chǔ)上加足部反射區(qū)按摩（足部腎、輸尿管、膀胱、前列腺、睪丸反射區(qū)）治療48例，結(jié)果總有效率77.8%，對照組為58.5%［39］。

（四）針灸治療

針刺治療該病積累了大量臨床經(jīng)驗，尤其針刺鎮(zhèn)痛作用已被大量臨床實踐所證實，并被認(rèn)為療效好、副作用少。金曉飛等采用“行氣止痛、培精祛瘀”方法運用“秩邊透水道”針法治療患者30例，有效率90%［40］。陳仲新將125例隨機分為溫針灸組42例、針刺組41例和西藥組42例。

1. 溫針灸組予針刺配合溫針灸治療［（1）針刺腎俞、肝俞、秩邊，不留針；（2）關(guān)元、中極、陰陵泉、三陰交，行溫針灸］。

2. 針刺組取穴、針刺法同溫針灸組，只針刺不施灸。

3. 西藥組口服普適秦片。

結(jié)果溫針組總有效率為88.1%，針刺組為63.41%，西藥組為66.67%，溫針灸組優(yōu)于針刺組和西藥組［41］。

李廣琦等采用陰-陽配穴法針刺［主穴?。?）中極、環(huán)跳；（2）大赫、秩邊；（3）關(guān)元、次髂；（4）三陰交、足三里］與舍尼通口服對照，結(jié)果針刺組有效率為97.2%。對照組為74.3%［42］。

（五）中西醫(yī)治療

趙國棟等用活血化瘀，理氣止痛，解毒排濁法結(jié)合西藥治療，45例西藥組口服特拉唑嗪，45例在此基礎(chǔ)上加中藥保留灌腸（丹參30g、赤芍10g、紅花10g、澤蘭10g、川楝15g、青皮10g、元胡10g、王不留行10g、女貞子20g、敗醬草30g、蒲公英20g等組成）結(jié)果兩組NIH-CPSI評分具有顯著差異（P＜0.01）［43］。

李雄偉用血府逐瘀湯聯(lián)合洛美沙星治療60例，對照組單用洛美沙星口服，治療組用洛美沙星外加用血府逐瘀湯（桃仁6g、紅花10g、當(dāng)歸9g、川芎10g、白芍15g、川牛膝12g、琥珀10g、柴胡10g、澤蘭12g、白茅根12g），結(jié)果顯示血府逐瘀湯聯(lián)合洛美沙星治療CAP能顯著提高療效［44］。陳靜云用中西醫(yī)治療68例，對照組34例口服左氧氟沙星片，治療組34例在此基礎(chǔ)上針刺腎俞、關(guān)元、委中、足三里等穴，針后紅外線照射，結(jié)果兩組總有效率分別為91.2%、76.5%［45］。

三、總結(jié)與展望

目前CAP/CPPS具體病因不甚明確，可能與感染、自身免疫、物理和化學(xué)等因素相關(guān)，因此單靠某一種方法或藥物，往往難以取得理想的效果，故須運用綜合手段與多種方法配合治療，以全面改善患者的癥狀、體征及精神狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥具有治療手段多、作用靶點多的特點，臨床研究顯示優(yōu)勢明顯。隨著對該病具體病因病機認(rèn)識的進(jìn)一步明確，辨證論治已經(jīng)從傳統(tǒng)的從腎、從濕熱論治中注意到從肝、從瘀治療；從單一的內(nèi)服或外治方法，發(fā)展向內(nèi)服與外治、中醫(yī)與西醫(yī)同治的多方法的聯(lián)合應(yīng)用，提高了臨床療效。

近年國內(nèi)眾多研究表明，中醫(yī)藥治療CAP/CPPS療效確切，在全面改善患者的癥狀、體征及精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，緩解臨床進(jìn)展方面效果顯著。中醫(yī)藥治療具有多靶點、多途徑的特點，遠(yuǎn)期療效好、副作用少，臨床研究顯示明顯優(yōu)于西藥。隨著對該病病因病機的進(jìn)一步認(rèn)識，辨證論治已經(jīng)從傳統(tǒng)的從腎、從濕熱論治，轉(zhuǎn)到從肝、從瘀治療；治療方法從單一的內(nèi)服或外治，發(fā)展向內(nèi)服與外治、中醫(yī)與西醫(yī)同治的多方法聯(lián)合應(yīng)用，并成為重要研究方向之一。

由于CAP/CPPS的病因病機復(fù)雜，治療效果仍欠佳，診斷標(biāo)準(zhǔn)也有缺陷，是臨床研究的瓶頸［46］。目前中醫(yī)藥治療存在一些問題：一是缺乏確定統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有公認(rèn)的規(guī)范供臨床醫(yī)生遵循，影響中醫(yī)治療的比較和評價。二是臨床研究樣本量較少，缺乏大樣本、多中心、對照隨機以及一定治療周期的嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計，從循證醫(yī)學(xué)角度療效缺乏可重復(fù)性。今后，應(yīng)加強對病因病機研究，規(guī)范中醫(yī)辨證和診療標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)謹(jǐn)臨床研究設(shè)計，加強實驗研究，開發(fā)中藥新劑型。倡導(dǎo)多學(xué)科交叉研究，運用現(xiàn)代科學(xué)手段，科學(xué)詮釋中醫(yī)藥治療的多靶點、多途徑作用機制。開展具有科學(xué)性和說服力的多中心、大樣本前瞻性研究，揭示治療的內(nèi)在聯(lián)系，為中醫(yī)治療提供可靠的理論依據(jù)。對CAP/CPPS的預(yù)防研究也不能忽視，應(yīng)開展情志及心理的臨床與實驗研究，以進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，發(fā)掘出更好的治療手段和方藥。

致謝：本課題由湖北省中醫(yī)藥科研項目（2012ZY38）基金項目資助

前列腺炎/中醫(yī)藥療法； 綜述

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（2014-06-28收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.018

R 697.33