黃升峰李展振張海存吳滄陸黃 明

經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療頸性眩暈臨床觀察

黃升峰1李展振2張海存2吳滄陸2黃 明2

頸性眩暈；低溫等離子；消融術(shù)；臭氧

頸性眩暈是指由頸源性因素引起的以眩暈為主的綜合征[1]，臨床上常伴有頸肩部酸脹痛、頭痛、嘔吐等癥狀，是骨外科常見的一種疾病，其發(fā)病機(jī)理一直存在較大的爭議，目前也沒有特異的治療手段。筆者應(yīng)用經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核消融術(shù)聯(lián)合頸椎間盤內(nèi)臭氧注射治療頸性眩暈66例，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年12月—2013年12月浙江省舟山市定海廣華醫(yī)院脊柱外科頸性眩暈患者66例，男37例，女29例；年齡26～72歲，平均46.3歲；病程7個(gè)月～10年，平均32.4個(gè)月。多有長期伏案工作史、頸部外傷史或高枕史。臨床表現(xiàn)不同程度的眩暈。MRI影像學(xué)資料明確診斷為頸椎間盤突出癥，其中C3～4 3例，C4～5 8例，C5～6 11例，C6～7 7例；連續(xù)多節(jié)段C3～4+C4～5 8例，C4～5+C5～6 6例，C5～67+C6～7 6例，C3～4+C4～5+C5 5例，C4～5+C5～6+C6～7 3例，跳躍式多節(jié)段C3～4+C5～6 4例，C3～4+ C5～6+C6～7 5例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合以下手術(shù)適應(yīng)證：①反復(fù)發(fā)作的眩暈（常與轉(zhuǎn)頸或屈頸等頸部位置變化有關(guān)，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）；②眩暈者常伴有頭痛、枕頸肩痛、一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木及惡心嘔吐、耳鳴、耳聾、視物模糊等交感神經(jīng)刺激癥狀；③排除眼源性、耳源性及心腦血管、神經(jīng)內(nèi)科等疾病所致眩暈；④頸椎X線、CT或MRI檢查均顯示不同程度的頸椎退行性變及頸椎間盤突出，無椎管狹窄及嚴(yán)重的脊髓壓迫等征象。排除有以下手術(shù)禁忌證者：①頸椎間盤脫出或鈣化者；②合并出血性疾病或椎管內(nèi)腫瘤者；③合并椎體滑脫者（＞3mm）；④心肺等重要臟器功能不全者；⑤有嚴(yán)重心理障礙者。另外，頸部較短、間隙變窄、頸部有腫物或感染及咽炎患者均作為相對(duì)禁忌證，需作進(jìn)一步治療處理。

2 手術(shù)方法

患者仰臥位，頸肩部下墊一軟枕，使頭后仰；連接心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾；在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下確定穿刺椎間隙，進(jìn)針點(diǎn)約在中線旁2～3cm（即甲狀腺外緣與頸動(dòng)脈之間），指尖感知頸動(dòng)脈搏動(dòng)并將動(dòng)脈鞘向外推開，向內(nèi)側(cè)推開內(nèi)臟鞘，以2%利多卡因0.5～2mL局部麻醉后，將等離子手術(shù)操作系統(tǒng)汽化棒套管針在X線機(jī)監(jiān)視下刺入病變椎間隙，拔出針芯旋入頸椎專用的等離子刀頭,連接主機(jī),將功率設(shè)置為3檔,踩消融腳踏約1s后松開，患者如有神經(jīng)刺激癥狀等特殊不適出現(xiàn)應(yīng)重置汽化棒；如無刺激癥狀則在X線機(jī)下緩慢移動(dòng)并旋轉(zhuǎn)汽化棒，每個(gè)通道先消融約5s后，拔出汽化棒清除棒頭凝縮的髓核，一般重復(fù)消融3～4次，術(shù)畢拔出汽化棒，即刻于同椎間隙注入臭氧2～3mL，緩慢向髓核內(nèi)推注，根據(jù)氣體的分布和髓核內(nèi)的阻力進(jìn)行推注，然后拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒貼無菌敷料；術(shù)后配戴充氣頸托保護(hù)。

術(shù)后均臥床休息3～4h，術(shù)后1天予抗生素靜脈滴注以預(yù)防感染，充氣頸托固定1周，1周后開始頸部康復(fù)訓(xùn)練,避免頸部過度疲勞和長期伏案工作。

觀察指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）觀察治療前后患者眩暈程度[2]，0分表示完全無癥狀，10分表示癥狀嚴(yán)重難忍。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照改良的Macnab[3]方法，顯效：眩暈癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活；有效：眩暈癥狀明顯減輕，不影響工作和生活；無效：眩暈癥狀無改善或稍減輕，明顯影響工作和生活。

3.2 結(jié) 果 66例均順利完成手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)血管、氣管、食管損傷，無醫(yī)源性神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、椎間隙感染等相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8.7個(gè)月；66例中顯效22例，有效37例，無效7例，有效率89.39%。VAS評(píng)分術(shù)前平均（7.31±1.65）分，術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月分別為（2.13±1.13）分、（2.65±1.26）分、（2.93±0.95）分、（3.13±0.87）分，術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明術(shù)后短期即可取得良好的臨床療效，經(jīng)隨訪依然保持較好的臨床效果。

4 討 論

頸性眩暈是骨外科常見疾病，臨床癥狀一般有頭暈、頸肩部酸脹痛、惡心、嘔吐、視物不清等，輕者如坐舟車，發(fā)作時(shí)間短暫，平臥閉目片刻即安；重者覺天旋地轉(zhuǎn)，不能站立，有時(shí)惡心，甚至昏厥，一般不伴有意識(shí)障礙。其發(fā)病機(jī)制主要為頸部感覺神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)節(jié)后纖維及竇椎神經(jīng)受到壓迫刺激引起眩暈，或兼有其它因素[4-5]。

頸性眩暈治療有保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括牽引治療、針灸推拿治療、物理治療及中、西醫(yī)藥物治療等，療效并不十分確切。手術(shù)治療主要通過頸椎前、后路減壓，解除突出的椎間盤對(duì)附近的感覺神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)節(jié)后纖維及竇椎神經(jīng)的刺激，療效顯著，但同時(shí)也可能帶來椎動(dòng)脈損傷、脊髓和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓，甚至死亡。微創(chuàng)治療是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢之一，本研究根據(jù)頸性眩暈的病因病機(jī)特點(diǎn)，采用低溫等離子髓核消融術(shù)聯(lián)合頸椎間盤內(nèi)臭氧注射治療頸性眩暈。經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術(shù)屬于冷融切（coblation）技術(shù)[2，6]，憑借40℃低溫射頻能量在椎間盤髓核內(nèi)部切開多個(gè)孔道，移除部分髓核組織，完成椎盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用70℃熱凝使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和同化，使椎間盤總體積縮小，從而降低盤內(nèi)壓力，減輕椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的刺激，緩解癥狀，達(dá)到治療目的。相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道椎間盤髓核減少不是椎間盤絕對(duì)量的減少，只能減輕突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，不能完全解決纖維環(huán)突出部分遺留下來的無彈性作用的瘢痕軟殼反彈，這是它的局限性。臭氧治療椎間盤突出癥主要是利用臭氧極強(qiáng)的氧化能力和抗炎鎮(zhèn)痛作用[8]，可以瞬間氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖及破壞髓核細(xì)胞，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透壓不能維持，導(dǎo)致水分喪失而萎縮，從而迅速降低椎間盤壓力；臭氧還具有彌散效果，通過撕裂的纖維環(huán)間隙向周圍彌散，具有緩慢減壓效果，甚至對(duì)因纖維環(huán)破裂而后突的髓核周圍也可起到作用[9]；能有效解決低溫等離子髓核消融術(shù)后遺留下來的無彈性作用的瘢痕軟殼對(duì)神經(jīng)的壓迫、刺激。

本組結(jié)果顯示，使用低溫等離子髓核消融術(shù)聯(lián)合頸椎間盤內(nèi)臭氧溶核術(shù)治療頸性眩暈，兩種微創(chuàng)治療手段優(yōu)勢互補(bǔ)，有效率達(dá)89.39%，安全性較好。手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：①術(shù)前要有完善的影像學(xué)檢查，必要時(shí)為了確定適應(yīng)證，有文獻(xiàn)[10]建議患者術(shù)前最好能做過伸中立過屈的動(dòng)態(tài)MRI或CT檢查。②術(shù)中頸背部軟枕不宜墊的過高，以免患者產(chǎn)生疼痛不適感。③在行局麻時(shí)麻醉藥物不宜注射過多。④操作過程中，若患者出現(xiàn)神經(jīng)刺激等不適癥狀，應(yīng)立即停止操作，微調(diào)汽化棒，神經(jīng)刺激癥狀消失后再進(jìn)行消融治療。

［1］馮愛春，殷建權(quán)，褚春華.頸性眩暈發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（7）：517-519.

［2］汪巍，李廣松，索令山，等.頸椎間盤突出源性眩暈診斷及微創(chuàng)介入治療臨床研究［J］.頸腰痛雜志，2011，32（5）：363-365.

［3］Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］. Bone Joint Surg（Am），1971，53（1）：891-903.

［4］楊有庚，任憲盛，程杰平.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈的臨床研究［J］.脊髓外科雜志，2005，3（2）：65-68.

［5］謝可恭，唐毓金.頸性眩暈病因及治療研究進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)雜志，2009，37（5）：602-605.

［6］Chen YC，Lee SH，Sacnz Y，etal.Histologie findings of disc，end plate and neural elements after coblation of nueleusposus：an experimental nucleoplasty study［J］.Spine J，2003，3：466-470.

［7］Choy DS.Percuntaneous laser disc decompression（PLDD）：twelve years experience witlI 752 precedurein 518 patients［J］.JClinILaser Med Surg，1998，16（6）：325-331.

［8］汪巍，曹赫基，季立平，等.射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎問盤突出癥的臨床價(jià)值［J］.淮海醫(yī)藥，2008，26（5）：377-378.

［9］Bocci V.Biological and clinical effects of ozone.Has ozone therapy a future in medicine（Review）［J］.JBiomed SCI，1999，56（4）：270-272.

［10］李展振，龍亨國，祝海炳，等.經(jīng)皮穿刺髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出癥初步臨床報(bào)道［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（4）：244-246.

（收稿：2014-10-28 修回：2015-01-12）

1江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生（南昌 330004）；2浙江省舟山市定海廣華醫(yī)院脊柱外科（定海 316000）

黃升峰，Tel：13732536125；E-mail：760523574@qq.com