邰圣城王 寧汪 凱孫 吉范 祎林連祥楊 玻

·臨床報道·

導尿誘發(fā)心腦血管嚴重不良事件5例并文獻復習

邰圣城1王 寧1汪 凱1孫 吉1范 祎1林連祥1楊 玻2

導尿；迷走反射；心腦血管不良反應

導尿及其相關操作是臨床工作中應用非常普通的操作。導尿操作時的刺激、牽拉或疼痛可誘發(fā)反射性心腦血管不良反應，導致發(fā)生猝死和意識障礙等，雖然罕有發(fā)生，但因后果嚴重，應引起足夠重視及警惕。本文回顧本院1997年7月—2012年11月，5例導尿后或經(jīng)尿道操作過程中誘發(fā)心腦血管嚴重不良反應或迷走反射的病例特點，結合文獻報道如下。

1 病例回顧

病例1，男，68歲，因車禍致右側4～8肋骨骨折入院，無頭痛頭暈，無意識障礙，無惡心嘔吐，無二便失禁，無明顯胸悶氣短，無呼吸困難，頭部CT檢查無異常。既往無糖尿病、高血壓、冠心病病史，否認吸煙史，無明顯排尿困難?；颊呷朐汉笮碾妶D檢查為正常心電圖，心肌酶、血糖等未見明顯異常?；颊呷朐旱?天因尿潴留行留置導尿。Foley's導尿管（F16/18）嘗試多次均于后尿道受阻，患者感尿道疼痛難忍。改用硬質彎頭前列腺導尿管再次導尿時，患者疼痛加劇，全身緊張，突然出現(xiàn)意識喪失，查心率146次/分，血壓210/135mmHg,呼吸40次/分，雙瞳孔散大約6mm，對光反應消失，四肢張力增高，復查心電圖示：竇性心動過速，伴ST-T輕度改變。疑診高血壓致腦出血或腦梗塞，CT未見明顯腦內(nèi)出血及腦組織移位。行膀胱造瘺。而后患者淺昏迷，血壓135/90mmHg，呼吸32次/分，心率90次/分。雙瞳等大正圓約4mm，光敏。40天后神智轉清，無偏癱失語，CT示多發(fā)腔隙性腦梗塞。

病例2，男，54歲，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術后9年，術后規(guī)律膀胱化療藥灌注。入院前8個月因尿道狹窄多次門診行尿道擴張術，F(xiàn)22號尿道探子可順利置入，但不能長期維持療效。否認糖尿病、高血壓、冠心病病史，否認吸煙史?；颊呷朐汉笮碾妶D檢查為正常心電圖，心肌酶、血糖等未見明顯異常。于全麻下行尿道瘢痕電切術，切開尿道膜部狹窄環(huán)后，F(xiàn)24號尿道探子可順利通過狹窄段，拔出尿道探子后，擬置入F16導尿管，患者心率、血壓突然下降，心電監(jiān)護儀示：竇性心動過緩，心律不齊。立即靜推阿托品并心肺復蘇，40min后患者心跳、血壓恢復，血壓維持于85～100/50～60mmHg，心率80～85次/分。繼續(xù)觀察40min，患者生命體征平穩(wěn)，擬留置導尿后轉入ICU。F16號導尿管置入6cm左右時，患者心率、血壓再次突然下降，再次心肺復蘇無效，患者死亡。

病例3，男，70歲，既往腦血栓形成后遺癥，冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，全心衰，2型糖尿病，抑郁狀態(tài)，癥狀性癲癇，高血壓病10年，血壓波動于140～180/ 80～110mmHg，吸煙20年，每天20支。因左側肢體活動無力加重5h入院?；颊呷朐汉笮碾妶D檢查為病理性Q波，ST-T改變，左室高電壓。心肌酶、血糖等未見明顯異常。顱腦CT示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血（量約2mL）。查體：左上肢肌力1+級，左下肢肌力4-級，左側肢體痛覺減退，左側指鼻試驗不能完成，左側Babinski征（+）。因排尿困難，行留置導尿，過程順利。后患者自行拔出導尿管，3h后重置尿管，過程順利，導出淡黃色尿液約800mL。二次導尿10min后患者突發(fā)意識喪失，呼之不應，面色蒼白，測血壓77/ 55mmHg，心率50次/分,無神經(jīng)定位體征加重表現(xiàn)。心電圖：V4、V5導聯(lián)可見ST段明顯壓低。給予阿托品等血管活性藥物靜推、心肺復蘇，無效死亡。

病例4，男，76歲，否認糖尿病、冠心病病史，慢性阻塞性肺疾病、高血壓病史10余年，有胸椎外傷史，無截癱，但下肢活動受限，雙下肢深靜脈血栓溶栓治療后半個月，吸煙史20年，每天20支。入院后查心電圖見左室高電壓，竇性心律。心肌酶、血糖等未見明顯異常。因尿頻、尿急、進行性排尿困難、慢性尿潴留，以F18導尿管留置導尿，插管過程中，感后尿道阻力明顯。后導尿管自行脫落，立即再次留置導尿。導尿管至后尿道受阻，反復嘗試多次，患者疼痛、恐懼，全身肌肉緊張而排斥操作，出現(xiàn)一過性意識障礙，神智不清，呼之不應，約10min略緩解，最后在導尿管內(nèi)芯引導下留置F20導尿管。導尿過程中未施加麻醉或鎮(zhèn)痛治療。術畢患者反應遲鈍，淡漠，呈嗜睡狀態(tài)，血壓劇烈波動，高達190/110mmHg，伴高熱、喘息。無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT未見出血和梗塞，心電圖為竇性心率。經(jīng)內(nèi)科治療，上述情況好轉。

病例5，男，84歲，否認冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認吸煙史，前列腺癌手術去勢術后8個月，因慢性尿潴留門診就診。導尿過程中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，非麻醉狀態(tài)下試行尿道擴張未果，在拔除尿道探子過程中患者突然出現(xiàn)意識障礙，呼之不應，伴呼吸困難、大汗。急查心電圖示竇性心率，88次/分，顱腦CT未見明顯出血灶及梗死灶。送CT檢查過程中，患者出現(xiàn)昏迷、血壓下降、心率減慢，呼吸停止，雙瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射消失。立即心肺復蘇治療后好轉，查心肌酶未見明顯異常。

2 討 論

導尿主要用于解除尿潴留和圍手術期護理。由于男性尿道的解剖特點和前列腺增生、后尿道狹窄等病理狀況，會導致導尿困難，此時需借助硬質材料導管和支架或者先行尿道擴張。盡管導尿及其相關操作可能引起尿道損傷、感染及尿道熱等并發(fā)癥，但因其發(fā)生率不高或危險程度不大，故通常并不需要做常規(guī)說明和麻醉準備。導尿及其相關操作誘發(fā)的嚴重威脅生命的心腦血管不良事件臨床罕見，即使發(fā)生，更容易被歸咎于患者合并的心腦血管疾病本身，而對其產(chǎn)生機制、診斷和防治目前缺乏廣泛和深入的探究。

已有報道迷走反射可能會導致反射性心動過緩、甚至心跳驟停，可繼發(fā)于各種外科操作如神經(jīng)外科、眼科、腹部、面部及腹腔鏡手術，甚至肝活檢[1-2]。迷走神經(jīng)是副交感神經(jīng)傳出神經(jīng)活動的主要渠道，其分支在外部皮膚主要為外耳道及內(nèi)臟器官，即胃、食管、肺、心臟、子宮和性生殖器官之間形成了橋梁網(wǎng)[3]。Kinsella及Tuckey[4]提出，迷走反射由多種因素介導，如疼痛、情緒、頸動脈竇敏感性、靜脈回血量減少、內(nèi)臟刺激等，并通過各種傳入通路被傳輸?shù)郊顾柩苁婵s神經(jīng)中樞。刺激脊髓血管舒縮神經(jīng)中樞，可使迷走神經(jīng)活性增強，減少交感神經(jīng)活動，引發(fā)心動過緩、血管舒張、嚴重低血壓和/或心臟驟停。副交感神經(jīng)的活動對心率有較強的作用，其在心臟傳導及平滑肌肌張力的作用已被廣泛的認同[5-7]。本組病例均有尿潴留，排尿活動主要受副交感神經(jīng)支配，尿潴留時迷走神經(jīng)興奮性增高，加之導尿刺激、疼痛及患者緊張心理造成迷走神經(jīng)活動亢奮，使交感神經(jīng)節(jié)后末梢釋放去甲腎上腺素，加重冠脈痙攣，心肌缺血，心臟功能減低，心搏量減少，心動過緩甚至心臟驟停[4]。亦有文獻[8]報道心臟副交感神經(jīng)后神經(jīng)節(jié)釋放乙酰膽堿通過綁定于竇房結細胞上的毒蕈堿膽堿能受體使心率減慢。本組病例2、3、5均表現(xiàn)為迷走反射后心動過緩，其中病例2、3經(jīng)積極搶救后無效死亡。缺氧可增加心動過緩的程度，導致外周化學感受器激活。發(fā)生窒息時，抑制外周化學感受器的激活加重心動過緩惡化[9]。本組病例5先發(fā)生呼吸停止，進一步心動過緩。病例2先后兩次發(fā)生迷走反射，第一次因經(jīng)尿道操作拔除尿道探子后出現(xiàn)心動過緩，血壓下降，心肺復蘇后心率及血壓恢復正常范圍，但再次行導尿后導尿管插入尿道6cm左右時再發(fā)迷走反射出現(xiàn)心率、血壓下降，心臟驟停。病例3既往有冠心病、心衰、糖尿病、腦梗塞及腦出血史，身體狀態(tài)較差，導尿刺激尿道感受器，反射性的發(fā)生迷走反射，加重冠脈痙攣心肌缺血，心搏量進一步減少，心動過緩致心臟驟停。Pollard[10]通過大量文獻回顧提出了發(fā)生迷走反射致心臟驟停的七種風險因素，包括：①男性；②心率在60次/分以下；③ASA（美國社會麻醉學）身體狀況I；④應用β-阻滯劑藥物；⑤T6以上的感覺平面；⑥年齡在50歲以下；⑦PR間期延長。本組發(fā)生猝死的病例2存在三種危險因素：男性、ASA身體狀況I、年齡在50歲左右。

本組除病例2是在手術麻醉過程中出現(xiàn)迷走反射亢進，其他病例導尿操作時，均未采取麻醉和鎮(zhèn)痛措施。一方面說明，充分的麻醉不一定能阻斷迷走反射的發(fā)生；另一方面，病例1和4，反復操作，患者疼痛反應劇烈，精神高度緊張。這種尿道內(nèi)的強烈刺激引發(fā)的心腦血管不良反應，如心動過速、血壓增高甚至意識障礙，雖經(jīng)積極搶救而治愈，但給患者帶來極大的打擊和負擔。有文獻[4]報道，操作或刺激可使心率增加，主要以副交感神經(jīng)抑制及交感神經(jīng)激活為媒介，終止操作或刺激，心率以指數(shù)方式下降。刺激支配心臟及內(nèi)臟器官（如腸、膀胱）的脊髓傳入神經(jīng)（交感神經(jīng)），導致迷走神經(jīng)活動抑制反射，心率、血壓增加[11-12]。而文獻[4]報道刺激心臟交感神經(jīng)傳入神經(jīng)反射的反應，常見于不健康的動物或動脈壓力感受器及心肺迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)反射靈敏度較低的動物。本組病例1有胸部外傷、多根肋骨骨折，病例4合并多種內(nèi)科疾病，反復導尿刺激后出現(xiàn)血壓升高、心率加快，考慮與迷走神經(jīng)活動相對抑制有關。缺氧、高碳酸血癥和/或酸中毒時化學感受器刺激交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)活動觸發(fā)反射增加，過度換氣時可使心率加快[13]。病例4出現(xiàn)嚴重喘息，過度換氣亦可加快心率。

本組病例發(fā)生心血管不良反應或迷走反射后，除出現(xiàn)心率、呼吸、血壓改變,尚有其他臨床表現(xiàn)。病例1出現(xiàn)四肢張力增高、淺昏迷。病例3出現(xiàn)意識喪失，面色蒼白。病例4出現(xiàn)嚴重喘息，一過性意識障礙，逐漸出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍。病例5出現(xiàn)意識障礙，呼吸困難，大汗。既往文獻記載迷走反射及突發(fā)危及生命的事件如暈厥，可伴隨皮膚蒼白、發(fā)紺、大汗、張力減退/亢進、意識喪失等[14]。

導尿或經(jīng)尿道操作時一旦患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，應立即停止操作，并給予靜推阿托品。有文獻[15]報道對于嬰幼兒及老年人發(fā)生迷走反射致心動過緩時可給予治療劑量（0.5mg）的阿托品，其發(fā)揮阿托品樣的心血管作用，增加心率，預防心動過緩反射。對于年輕、健康人則應給與足夠劑量的阿托品。若發(fā)生心臟驟停、呼吸停止則應立刻施行有效的心肺復蘇。本組5例中3例出現(xiàn)迷走反射亢進，其中2例搶救無效死亡；另2例出現(xiàn)心腦血管不良反應，搶救后治愈。由此推測，導尿或經(jīng)尿道操作致迷走反射而發(fā)生心動過緩、心臟驟停的患者預后較差，而誘發(fā)心腦血管不良反應，心動過速的患者預后較好。

回顧本組病例特點，5例男性患者均有尿潴留病史，且均為經(jīng)尿道操作后發(fā)生迷走反射或心腦血管不良反應。導尿及其相關操作誘發(fā)迷走反射亢進臨床罕見，但由于其危害嚴重，應引起充分的警惕和重視，建議對可能存在導尿困難或初次導尿已探知操作困難的中老年患者，可在操作時適當施加麻醉鎮(zhèn)痛，同時應避免反復強行插入尿管，以免造成導尿刺激、疼痛、緊張誘發(fā)迷走反射或不良心腦血管反應。對于已發(fā)生的迷走反射亢進，應及時終止經(jīng)尿道操作的再刺激，警惕不良反應二次發(fā)作的可能。必要時選擇膀胱穿刺造瘺。

［1］Naoyuki Hirata，Ryo Miyashita，Daisuke Maruyama，et al. Heart rate variability during abdominal surgicalmanipulation under general and epidural anesthesia［J］.Journal of Anesthesia，2012，26（6）：900-904.

［2］Park JY，Park SJ，Kim JY，etal.Cardiac Arrest due to a Vagal Reflex Potentiated by Thoracic Epidural Analgesia［J］. The Journal of International Medical Research，2006，34（4）：433-436.

［3］Mark W.Chapleau.Rasna Sabharwal.Methods of assessing vagus nerve activity and reflexes［J］.Heart Fail Rev，2011，16（2）：109-127.

［4］Kinsella SM，Tuckey JP.Perioperative bradycardia and asystole:relationship to vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex［J］.Br JAnaesth，2001，86（6）：859-868.

［5］La Rovere MT，Bigger JT Jr，Marcus FI，et al.For the ATRAMI investigators Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction［J］.Lancet，1998，351（9101）：478-484.

［6］Rosas-Ballina M，Tracey KJ.Cholinergic control of inflammation［J］.J Intern Med，2009，265（6）：663-679.

［7］Thayer JF，Lane RD.The role of vagal function in the risk for cardiovascular disease and mortality［J］.Biol Psychol，2007，74（2）：224-242.

［8］Brodde OE，Bruck H，Leineweber K，etal.Presence，distribution and physiological function of adrenergic and muscarinic receptor subtypes in the human heart［J］.Basic Res Cardiol，2001，96（6）：528-538.

［9］Fastle RK，Roback MG.Pediatric rapid sequence intuba tion：incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine［J］.Pediatr Emerg Care，2004，20（10）：651-655.

［10］Pollard JB.Common mechanisms and strategies for prevention and treatment of cardiac arrest during epidural anesthesia［J］.JClin Anesth，2002，14（1）：52-56.

［11］Longhurst JC，Tjen-A-Looi SC，F(xiàn)u LW.Cardiac sympa thetic afferent activation provoked bymyocardial ischemia and reperfusion：mechanisms and reflexes［J］.Ann N Y Acad Sci，2001，940：74-95.

［12］Wang W，Zucker IH.Cardiac sympathetic afferent reflex in dogs with congestive heart failuer［J］.Am JPhysiol，1996，751-756.

［13］Steinback CD，Salzer D，Medeiros PJ，et al.Hypercapnic vs. hypoxic control of cardiovascular,cardiovagal，and sympathetic function［J］.Am JPhysiol Regul Integr Comp Physiol，2009，296（2）：402-410.

［14］V.Lucet O，de Bethmann I.Denjoy.Paroxysmal Vagal Overactivity，Apparent Life-Threatening Event and Sudden Infant Death［J］.Biol Neonate，2000，78（1）：1-7.

［15］MJDelfosse，B Soulignac，MH Depoortere.Place de l'o ralité chez des prématurés réanimésàla naissance［J］.Devenir. 2006，1（18）：82.

（收稿：2014-10-28 修回：2014-11-24）

1浙江蕭山醫(yī)院泌尿外科（杭州 311202）；2大連醫(yī)科大學附屬二院泌尿外科（大連 116027）

楊玻，Tel：18504255913