陳瑞琳 楊珺超 王 真

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

王真教授治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗

陳瑞琳 楊珺超 王 真

慢性阻塞性肺疾病；穩(wěn)定期；臨床經(jīng)驗；王真

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸科常見疾病，病情反復(fù)發(fā)作，呈進行性加重，治療手段有限，患者生活質(zhì)量往往較差。目前國內(nèi)外指南都認為治療應(yīng)注重穩(wěn)定期的整體防治，從根本上改善和提高患者生活質(zhì)量[1]，中醫(yī)藥在這方面有其獨特優(yōu)勢[2-3]。浙江省中醫(yī)院王真教授從事呼吸科臨床工作30余年，對中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期經(jīng)驗豐富，療效好，報道如下。

1 病因病機

慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”、“喘病”范疇，好發(fā)于中老年人，往往由慢性支氣管炎、肺氣腫或哮喘等疾病遷延不愈發(fā)展而來。目前一般認為慢阻肺穩(wěn)定期的病理因素以氣虛為主，可兼見陰虛、痰和血瘀[4]。

王老師認為該病是一個逐漸發(fā)展的過程。肺為嬌臟，易受侵襲，肺主宣發(fā)肅降，外邪犯肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，氣化津液，導(dǎo)致水氣停留，變生為痰，故初起臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰，痰黏稠或清稀，畏寒怕風，自汗等肺氣虛的癥狀。肺虛日久，累及母臟，而致脾氣虛耗，子盜母氣，脾失健運，痰濁內(nèi)生。同時，肺所主之氣來源于脾產(chǎn)生的水谷精微與自然界呼吸之氣結(jié)合而成，脾氣虧虛，肺氣不得充養(yǎng)，進一步加重肺氣的虧虛。此時出現(xiàn)痰多色白，易咯出，乏力，口淡，便溏，舌淡胖，苔白膩，脈濡滑等肺脾氣虛的表現(xiàn)。隨病勢的深入，耗傷腎氣，腎虛不能納氣歸元，氣不下行而浮逆于上，則逐漸出現(xiàn)腎不納氣，咳喘氣促，痰多滿悶等癥狀。每遇寒冷季節(jié)，患者感受外邪而發(fā)病，正虛難復(fù)，病邪留戀，難以緩解，季節(jié)轉(zhuǎn)換或外邪引動則又致急性發(fā)作，如此反復(fù)，最終導(dǎo)致病情日益加重，出現(xiàn)以肺、脾、腎三臟虧虛為本，痰濁瘀血內(nèi)阻為標的本虛標實之證。王老師特別強調(diào)，患者前來就診時往往已經(jīng)發(fā)展到疾病中、后期，因而單純的肺氣虛并不多見，臨床上以肺脾氣虛證和肺腎氣陰兩虛證為多見。

2 診療特色

2.1 健脾益氣，固本扶正 王老師認為補脾是治療慢阻肺的根本。延緩慢阻肺患者肺功能下降速率，減少每年發(fā)作次數(shù)非常關(guān)鍵，因而治療上需要注意顧護脾胃，提升正氣，防止復(fù)發(fā)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾與肺在中醫(yī)五行理論中為“金水相生”的母子關(guān)系，“虛則補其母”，通過補益脾氣達到調(diào)補肺氣的目的。同時，脾胃充足亦可補益精氣，腎氣得以充養(yǎng)，故又有“補腎不如補脾”之說。“脾為生痰之源”，脾健則痰無從生，而不咳喘，故實脾亦是杜絕生痰之源的關(guān)鍵。王老師非常重視健脾益氣法的應(yīng)用，通過補益脾氣達到調(diào)補肺氣、腎氣的效果。王老師特別強調(diào)，除了運用大劑量的黃芪、黨參、太子參等補氣藥物，升提陽氣、培土生金以外，還需要結(jié)合不同患者的體質(zhì)進行辨證施治，如氣虛痰濕著者，需加大健脾化痰之藥；陰虛甚者，則加南沙參、北沙參、天冬、麥冬、石斛等養(yǎng)陰益氣之藥。通過總結(jié)歸納王老師的益氣健脾法經(jīng)驗，進行的大樣本、多中心的隨機對照雙盲研究則進一步證實了這一方法臨床確實有效、可行[5-6]。

2.2 化痰祛瘀，攻補兼施 慢阻肺患者往往肺脾腎三臟倶虛，津液代謝失常，水飲內(nèi)停，化生痰飲。肺朝百脈，助心行血，氣行則血行，肺之營陰不足，肺氣運行不暢，而致血瘀。病久痰瘀互結(jié)，閉結(jié)于肺致氣機不利，痰瘀互生而成惡性循環(huán)。王老師認為，慢阻肺發(fā)生發(fā)展過程中，痰與瘀是貫穿疾病始終的病理因素，治療方面需要注重個體化治療，結(jié)合患者的特點，做到攻補兼施。痰瘀是陰邪，非溫不化，非陽不運，根據(jù)“寒者熱之”、“虛者補之”的原則，用溫藥以溫脾腎之陽而治本，脾腎陽氣充盛，運化功能正常，以絕水飲之源。故而穩(wěn)定期需以溫藥緩圖，振奮陽氣，化痰祛瘀。常用藥物：制半夏、陳皮、茯苓、蘇梗、丹參、赤芍、川芎、澤瀉等。

3 典型病例

患者陳某，男，58歲，反復(fù)咳嗽咳痰氣急8年余，2011年4月首次就診，自訴目前咳嗽咳痰持續(xù)存在，痰呈白色泡沫狀，量多，氣短，動則尤甚，胸部滿悶感，腹脹納少，乏力明顯，大便尚正常。平素工作繁忙，生活不規(guī)律，有吸煙史30余年，1天10支左右。既往3個月內(nèi)發(fā)病2次，自覺生活質(zhì)量明顯下降。查體時見：面色晦暗，杵狀指，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺可聞及少量干濕性啰音，心率85次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝頸靜脈回流征（-），舌質(zhì)暗淡，舌下青筋顯露，苔白前少，脈細滑。肺功能測定示吸入舒張藥后第1秒用力呼吸容積（FEV1）1.48L，為預(yù)計值的49%，用力肺活量（FVC）2.57L，為預(yù)計值的68.9%，F(xiàn)EV1/ FVC 57.39%。圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分：癥狀55分，活動受限29分，影響30分，總分33分。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期；中醫(yī)診斷：肺脹，辨證為肺脾氣虛，痰瘀互阻。予中藥口服：炒黨參、炒白術(shù)、茯苓各12g，淮山藥15g，陳皮12g，蘇梗6g，炙甘草3g，桃仁12g，薏苡仁30g，魚腥草、肺形草各15g，7劑后，自訴咳嗽咳痰減少，但胃納仍欠佳，予加強健脾助消化的藥物，去魚腥草、肺形草，加谷麥芽各12g，雞內(nèi)金9g，再進7劑，患者訴偶有咳嗽，氣急明顯好轉(zhuǎn)，胃納改善。囑患者服用益氣健脾方中藥顆粒劑（藥物組成：炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、陳皮各12g，蘇梗6g，炙甘草3g；規(guī)格：每袋9.5g）1天2次，每次1包。3個月后復(fù)查肺功能示吸入舒張藥后FEV1 1.58L，為預(yù)計值的53.1%，F(xiàn)VC 2.96L，為預(yù)計值的79.7%，F(xiàn)EV1/FVC 53.54%。SGRQ評分：癥狀20分，活動受限17分，影響7分，總分12分。患者的生活質(zhì)量得到較好改善。

按：《靈樞·脹論》曰“病入舍于肺，肺脹者，虛滿而喘咳”，即指出肺脹虛滿的特點。本例患者就診時處于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，有較長吸煙史，日久傷肺，郁熱傷絡(luò)，涉及脾腎，脾失運化，腎失溫煦，氣化不利，納氣無權(quán)，氣滯血瘀，以致痰瘀互為因果。肺氣虧虛則見咳嗽咳痰，氣促，脾氣虛則致納差，乏力，胸部滿悶為痰瘀互結(jié)之象，舌淡為氣虛之象，舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲，為血瘀之象，因而治療以異功散加減，清肺祛痰，健脾化濕，兼以行氣活血，化痰祛瘀，待其氣機條暢，濁氣降，清氣升后，加大益氣健脾之力，而使癥狀好轉(zhuǎn)，取得較好的療效。同時，王老師也注重對疾病的調(diào)護和預(yù)防，勸誡患者戒煙酒，改善生活方式，注意飲食起居，加強鍛煉，從而促進疾病的康復(fù)。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

［2］周維，鐘云青，楊紅梅，等.中藥治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期隨機對照試驗的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（3）：31-318.

［3］蘇惠萍，武維屏，周紹忠.中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病的思路［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（1）：59-60.

［4］王至婉.基于文獻的COPD穩(wěn)定期證候要素分布規(guī)律的研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（4）：513-514.

［5］楊珺超，王真，樓雅芳，等.益氣健脾法對144例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者生活質(zhì)量的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（2）：638-640.

［6］洪輝華，王真，楊珺超，等.益氣健脾法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者的多中心臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（4）：1153-1156.

（收稿：2015-02-20 修回：2015-03-05）

浙江省中醫(yī)藥重點研究計劃（No.2010ZZ004），浙江省重大科技專項計劃項目（No.2012C13017-3）

浙江省中醫(yī)院呼吸科（杭州 310006）

王真，E-mail：wangzhen610@sina.cn