徐永平王志鵬

Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合藥物治療黃褐斑療效觀察

徐永平1王志鵬2

黃褐斑；藥物；Q開關(guān)1064nm激光

色素性疾病是皮膚病中的常見病，其中以黃褐斑最為多見，發(fā)病率高達(dá)30%～70%不等[1]。黃褐斑俗稱妊娠斑、肝斑，臨床表現(xiàn)多見于面頰、前額和上唇部等呈不規(guī)則的棕色或淺灰棕色的色素沉著，以中青年女性多見[2]。由于黃褐斑發(fā)病機理未完全明確，同時具有頑固性和復(fù)發(fā)性的特點，故其治療較困難，而且對療效定量的分析和評價治療效果的方法欠缺。本研究應(yīng)用Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合中西醫(yī)藥物治療黃褐斑，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來自2013年5月—2014年5月浙江省義烏市皮膚病醫(yī)院和浙江省義烏市東方醫(yī)院皮膚科，共100例，以隨機數(shù)字表分為治療組50例，男17例，女33例，平均年齡（34.3±11.2）歲，平均身高（159.5±7.0）cm，平均體質(zhì)量（57.8±12.5）kg，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（26.7±4.1）kg/m2；對照組50例，男12例，女38例，平均年齡（33.9±10.8）歲，平均身高（161.6±5.9）cm，平均體質(zhì)量（59.0±11.4）kg，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（27.1±3.9）kg/m2。兩組年齡、性別、身高、體質(zhì)量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組修訂的《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（2003年修訂稿）[3]及《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病手冊》[4]中中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)，6周內(nèi)未采用其他任何治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除患有慢性肝腎疾病、婦科疾病及妊娠或哺乳期婦女；光敏感者；其他疾病如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等引起的色素沉著。

2 治療方法

2.1 激光治療 兩組均采用大光斑低能量Q-開關(guān)

1064nm Nd：YAG激光治療（C6），間隔4周治療1次，共治療3～4次，治療劑量根據(jù)患者皮膚的治療反應(yīng)判定，以皮膚治療后微紅為度，能量密度2.5～3.5J/ cm2、6mm光斑、10Hz頻率治療。術(shù)后冰敷20～30min，類人膠原蛋白面膜冷敷。治療期間禁止使用其他祛斑、美白化妝品，注意防曬和保濕。復(fù)診時詳細(xì)詢問前一次治療后的療效及不良反應(yīng)，并根據(jù)“不良反應(yīng)最少的情況下盡可能接近治療最大能量”的原則，對能量、重疊度及掃描次數(shù)等進(jìn)行調(diào)整。

2.2 藥物治療 治療組同時予藥物治療。①靜脈用藥：維生素C 3.0g+維生素B6 100mg+10%葡萄糖250mL，靜脈滴注,1天1次，連續(xù)治療10～14天。部分患者因時間關(guān)系不能進(jìn)行靜脈用藥者改用維生素C和維生素E口服。②外用藥物：2%復(fù)方氫醌乳膏、絲白祛斑軟膏早晚各1次外涂患處，并輕輕按摩3～5min，持續(xù)2個月；左旋維生素C超聲導(dǎo)入，1周2次。③口服藥物：氨甲環(huán)酸（商品名：妥塞敏，規(guī)格：0.5g/片），1次250mg，口服，連服半年。④中成藥：根據(jù)患者色斑表現(xiàn)和臨床癥狀，氣滯血瘀型（黃褐色斑，伴有急躁易怒，胸脅脹滿，月經(jīng)有血塊，經(jīng)前乳房脹痛）予逍遙丸，1次8丸，1天3次，口服，丹參片，1次3～4片，1天3次，口服；脾胃虛弱型（明顯褐色斑，伴氣短乏力，腹脹納呆，月經(jīng)色淡量多）予參苓白術(shù)丸，1次6支，1天3次，口服；肝腎虧虛型（斑色較重、深，伴腰膝酸軟，倦怠無力，月經(jīng)不調(diào)或不孕）予六味地黃丸，1次8丸，1天3次，口服。

2.3 觀察指標(biāo) 治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔，同時通過VISIA數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)，每次激光治療前和治療后（主要觀察色素減退的后續(xù)效應(yīng)）對面部皮膚進(jìn)行檢測，包括色斑定量分析、直觀圖像比較。對每名患者檢測自動生成絕對數(shù)值、相對分值、相對比率作為分析標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，代表出現(xiàn)在選定區(qū)域的皮膚特征檢測值的面積和強度，用于跟蹤觀察皮膚性質(zhì)的改變情況。皮膚的色斑變化率以取色斑的絕對分值項在治療前后的變化作為分析標(biāo)準(zhǔn)來衡量，即變化率=（每次治療前測試值-對照值）/對照值× 100%。對照值即患者初次治療前所測色斑絕對分值，測試值即患者每一次治療后4周所測色斑絕對分值。改善百分比為對照值與測試值差的絕對值除以對照值的百分比。所有皮膚檢測均由同一工作人員操作。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]基本治愈：肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消失；顯效:肉眼視色斑面積消退＞60%,顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn):肉眼視色斑面積消退＞30%,顏色變淡；無效:肉眼視色斑面積消退＜30%.顏色變化不明顯?？傆行室曰局斡语@效計。

3.2 兩組間黃褐斑色斑數(shù)值變化比較 兩組治療后，色斑絕對數(shù)值均有顯著下降，色斑相對分值顯著下降，相對比率變化率提高（P＜0.01或P＜0.05）；治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1，見圖1。

表1 兩組治療前后色斑數(shù)值比較（±s）

表1 兩組治療前后色斑數(shù)值比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

治療組50治療前治療后t P對照組50治療前治療后t P 124.3±17.1 61.7±16.2△2.082 0.008 121.2±15.9 83.6±17.5 0.144 0.046 5.201±0.527 1.916±0.413△2.323 0.001 4.986±0.618 2.075±0.391 2.333 0.017 31.2±7.9 84.8±7.2△-1.606 0.001 33.5±8.1 75.6±7.7 -2.139 0.003

3.3 兩組臨床療效比較 治療組基本治愈28例，顯效18例，好轉(zhuǎn)4例，基本治愈率為56.0%，總有效率92.0%；對照組基本治愈19例，顯效10例，好轉(zhuǎn)16例，無效5例，基本治愈率為38.0%，總有效率58.0%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后1周色斑變化都不明顯，第2周開始色斑面積下降，第4～6周色斑面積明顯下降，第8～10周趨于穩(wěn)定。

3.4 不良反應(yīng) 兩組Q開關(guān)1064nm激光治療后均出現(xiàn)輕中度紅斑，冷敷0.5～2h后逐漸消退。治療組口服中西醫(yī)結(jié)合藥物期間，出現(xiàn)腹部不適2例，月經(jīng)提前、月經(jīng)量減少1例，未出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)及中毒癥狀，未出現(xiàn)色素沉著。對照組中1例因皮膚敏感，治療后發(fā)生風(fēng)團反應(yīng)與少量紅色丘疹，經(jīng)冷敷和對癥處理后消退，未出現(xiàn)瘢痕和繼發(fā)感染；3例治療后出現(xiàn)暫時性色素沉著，未予處理，均在3～6個月后逐漸消退。

圖1 兩組治療后色斑相對比率變化比較

4 討 論

高能量Q開關(guān)激光引起炎癥后色素沉著的概率極高[5-6]，目前多采用大光斑、低能量、多次治療的方法。雖然此種方法治療黃褐斑復(fù)發(fā)率較高，但繼續(xù)治療仍然有效，且操作簡便、安全，無怠工期，仍不失為一種較可行的治療方法，其缺點有增加色素沉著的風(fēng)險。本研究中對照組單純應(yīng)用Q開關(guān)1064nm激光治療黃褐斑的有效率僅為58%，卻有較大比例的色素沉著發(fā)生率。Polnikorn[7]選擇Q開關(guān)Nd：YAG 1064nm激光治療有色人種中難治性黃褐斑效果理想，可以祛除患者80%以上的過度色素沉著。Polnikorn選擇的能量密度（3.4J/cm2）與人表皮黑素細(xì)胞可以耐受的最大能量密度（閾值3J/cm2）非常接近，國內(nèi)大多數(shù)此類研究也將能量密度控制在此閾值之內(nèi)。

氨甲環(huán)酸化學(xué)結(jié)構(gòu)與酪氨酸部分相似，容易產(chǎn)生競爭性抑制，減少酪氨酸代謝的最終產(chǎn)物黑素的合成，因而具有褪色素作用。氨甲環(huán)酸最常見不良反應(yīng)是輕度的胃腸道反應(yīng)和月經(jīng)量減少。本研究中治療組口服氨甲環(huán)酸片共出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，均恢復(fù)正常。目前臨床上尚未見長期小劑量服用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道[8-12]。聯(lián)合外用2%的復(fù)方氫醌乳膏、絲白祛斑軟膏外敷，能夠降低光熱損傷，有效減輕皮膚炎性反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為臟腑功能失調(diào)引起黃褐斑，本研究中治療組聯(lián)合具有舒肝理氣、活血化瘀、祛斑散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)的中成藥物治療，加速血液循環(huán)及加快新陳代謝等作用，改善皮膚營養(yǎng)狀態(tài)，有助淡化黑素，消除面部色素斑。

VISIA數(shù)字皮膚分析儀，利用皮膚圖像進(jìn)行分析，無需活體樣本，使用方便，對人體皮膚損害小。運用多重光譜影像科技，通過1200萬像素的攝像頭，白光、紫外光和橫截面偏振光三次三個角度成像，從不同側(cè)面為皮膚提供精確的定量分析。白光成像皮膚表面可見斑點、毛孔及細(xì)紋；紫外光成像真皮色斑；偏振光通過對血紅蛋白的成像展示分析皮膚的血管情況、膚色均勻度[13-14]。本研究主要檢測色斑指標(biāo)，通過對激光治療前、后面部斑點的定量分析、圖像直觀比較，進(jìn)行多方面、直觀和量化的功效評價。既為治療操作者提供改進(jìn)操作參數(shù)和方法的理論數(shù)據(jù)，也為患者提供直接的數(shù)據(jù)分析和療效評價，可避免醫(yī)療糾紛和提高患者的依從性。VISIA數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)對療效分析檢測安全客觀。

本組結(jié)果顯示，兩組治療后色斑絕對數(shù)值均有顯著性下降，色斑相對分值顯著下降，相對比率變化率提高，但治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。調(diào)Q開關(guān)NdYAG1064nm激光聯(lián)合中西藥物是治療黃褐斑的有效手段。

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（收稿：2014-12-22 修回：2015-03-06）

浙江省義烏市科技計劃項目（No.13-3-32）。

1浙江省義烏市皮膚病醫(yī)院皮膚科（金華 322000）；2浙江省義烏市東方醫(yī)院皮膚科（金華 322000）

徐永平，Tel：13857979161；E-mail:1375750229@qq.com