張　莉，秦鳴放

超聲內(nèi)鏡對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

張莉1，秦鳴放2

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最具惡性潛質(zhì)的間葉源性腫瘤，早期診斷和治療是提高患者生存率的主要途徑。其起病隱匿，常以消化出血或腹部脹痛為首發(fā)癥狀，診斷需通過內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，但確診依賴于組織病理學(xué)檢查。超聲內(nèi)鏡可清楚辨別腫瘤的起源層，顯示腫瘤的囊實(shí)性、體積，病變與腔壁、周圍淋巴結(jié)的關(guān)系，分辨與鄰近組織器官之間的關(guān)系，是目前診斷胃間質(zhì)瘤的首選方法。

胃腸道間質(zhì)瘤；超聲內(nèi)鏡；診斷

胃腸道間質(zhì)細(xì)胞瘤（gastrointestinal submucosal tumor，GIST）的概念由Mazur和Clark于1983年提出。其起病隱匿，常以消化出血或腹部脹痛為首發(fā)癥狀，診斷需通過內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，但確診依賴于組織病理學(xué)檢查。GIST具有潛在惡性，早期診斷和治療是提高患者生存率的主要途徑[1-2]，本文總結(jié)近年來國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用超聲內(nèi)鏡診斷胃腸道間質(zhì)瘤的文獻(xiàn)。

1　概述

GIST可發(fā)生于胃腸道的各個(gè)部位,還包括網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后、膀胱以及子宮等少見部位，臨床有發(fā)生在十二指腸[3]、肛管[4]的間質(zhì)瘤個(gè)案報(bào)道。胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor,GST)約占GIST的50%～70%[5]，多見于胃底和胃體，胃竇較少見，多位于胃肌和黏膜下，鏡下多由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成。

GIST臨床表現(xiàn)無特異性，包括腹痛、腸梗阻、消化道出血、腹部包塊等，GIST常以上消化出血或上腹部脹痛為首發(fā)癥狀。

2　診斷方式

2.1胃鏡常規(guī)內(nèi)鏡下GIST主要表現(xiàn)為隆起或者潰瘍性改變，表面可見出血或糜爛，診斷主要依據(jù)黏膜層的隆起和潰瘍情況，往往只能對(duì)黏膜處的隆起或潰瘍病變定位，定性診斷只能依靠活檢[6]。內(nèi)鏡下經(jīng)活檢鉗，輕壓腫塊可以根據(jù)軟硬度了解其質(zhì)地，但內(nèi)鏡下活檢不易取到黏膜表面完整的隆起型病變的病變部位，若無法準(zhǔn)確取材，則易造成漏診[7]。對(duì)于非黏膜層的病變，無法測量腫瘤的大小，也不能明確其來源和深度，更無法為腫瘤良惡性做出定性判斷。蘇錦松等[8]報(bào)道，常規(guī)內(nèi)鏡下術(shù)前診斷準(zhǔn)確率為22.5%(9/40)。

2.2超聲內(nèi)鏡

2.2.1GIST層次分布情況超聲內(nèi)鏡使用高頻探頭能清晰顯示消化管壁的5個(gè)超聲層次，由內(nèi)向外依次為：高回聲帶（相當(dāng)于黏膜面回聲層）、低回聲帶（相當(dāng)于黏膜肌層）、高回聲帶（相當(dāng)于黏膜下層）、低回聲帶（相當(dāng)于固肌層）、高回聲帶（相當(dāng)于漿膜層），可清晰觀察到腫瘤的起源層，分清胃壁與鄰近組織器官之間的關(guān)系[9]。

穆紅[10]報(bào)告病理確診為胃間質(zhì)瘤的118例患者，超聲內(nèi)鏡下病變位于黏膜肌層43例(36.4%)，黏膜下層6例(5.1%)，固有肌層69例(58.5%)。陳廣俠等[11]超聲內(nèi)鏡診斷間質(zhì)瘤，位于固有肌層44（44/47）例，黏膜肌層3（3/47）例，神經(jīng)鞘瘤位于固有肌層。兩者超聲內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為不均勻的低回聲，其內(nèi)有時(shí)有點(diǎn)片狀高回聲，邊緣不規(guī)則。Yu等[5]報(bào)道小的GST位于黏膜下層67例（67/167例，40.12%）。

2.2.2GIST回聲改變胃平滑肌瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為均勻或不均勻、邊界清楚的低回聲區(qū)，胃脂肪瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)均勻、邊界清楚的強(qiáng)回聲區(qū)，胃黏膜下囊腫超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)均勻、邊界清楚的低回聲區(qū)。GIST的超聲內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為低回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲多不均勻，可有點(diǎn)片狀高回聲、強(qiáng)回聲、不規(guī)則回聲或無回聲區(qū)。

穆紅[10]報(bào)道118例胃間質(zhì)瘤患者，超聲內(nèi)鏡下病變均呈不均勻低回聲，在低回聲中夾雜高回聲影，部分瘤體中可見液化形成的無回聲區(qū)。

2.2.3GIST的大小蘇錦松等[8]超聲內(nèi)鏡 檢查發(fā)現(xiàn)GISTs直徑≤4 cm者，良性率顯著高于＞4 cm者(P＜0.05)?；芈暰鶆蛘?，良性率顯著高于不均勻者。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2.4多普勒掃查像囊腫、血管瘤等質(zhì)地較柔軟的隆起型病變，還是難以鑒別。超聲內(nèi)鏡則可以通過彩色多普勒觀察隆起型病變內(nèi)部的血流回聲，以鑒別囊腫和血管瘤。

超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確顯示病變的起源，腫瘤的范圍、邊緣、包膜完整性、內(nèi)部回聲及其均勻性、有無向漿膜外浸潤等情況，對(duì)提示病變良惡性有重要意義[12]。研究表明，若間質(zhì)瘤的平均直徑≥3 cm，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則或顯示不清、回聲不均勻，達(dá)到其中2項(xiàng)或以上則多支持惡性變[8,13]。

2.3其他診斷影像學(xué)檢查是GIST術(shù)前診斷的主要手段,包括X線鋇餐造影、CT、常規(guī)內(nèi)鏡以及普通體表超聲[14]、超聲造影[15]、MRI等[16]。

X線鋇餐造影易于顯示腔內(nèi)病變和黏膜結(jié)構(gòu)，但對(duì)于較小病變、腔外病變易漏診。雖然普通體表超聲、常規(guī)內(nèi)鏡、CT、MRI在臨床中廣泛采用，但對(duì)于GIST診斷，體表超聲難以診斷。常規(guī)內(nèi)鏡往往只能對(duì)黏膜處的隆起或潰瘍病變定位，定性診斷只能依靠活檢。CT、MRI作為一個(gè)橫斷面的掃描應(yīng)用于上消化道黏膜下隆起型病變的診斷，分辨率高[17]，對(duì)發(fā)現(xiàn)消化道管壁外周圍組織的侵犯及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、器官有無浸潤方面有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)[18]。它可顯示較大的黏膜下隆起型病變，對(duì)較小的病變則診斷困難[19]，部分病變定性困難。GIST大多位于黏膜下，常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)于黏膜下病變的來源和深度無法了解。另外，病變表面覆蓋正常黏膜，活檢無法準(zhǔn)確取材則易造成漏診[20]。蘇錦松等[8]術(shù)前診斷準(zhǔn)確率為85.0%(34/40)，顯著高于常規(guī)內(nèi)鏡術(shù)前診斷準(zhǔn)確率(P＜0.01)。超聲內(nèi)鏡很好地結(jié)合了體表超聲和常規(guī)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，將超聲探頭置入到消化道腔內(nèi)進(jìn)行掃描，減少了組織干擾，有利于發(fā)現(xiàn)小的病灶，極大地提高了胃腸道間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率。超聲內(nèi)鏡還可顯示出腫瘤的囊實(shí)性、體積，清楚辨別腫瘤的起源層，顯示病變與腔壁、周圍淋巴結(jié)的關(guān)系，分辨與鄰近組織器官之間的關(guān)系，是目前診斷GIST的首選方法[21]。

3　侵襲危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)

GIST是一類特殊的、CD117、CD34免疫表型陽性、胃腸道較常見的具有潛在惡性的間葉源性腫瘤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，GST具有動(dòng)態(tài)的非定向分化和潛在惡性的特點(diǎn)，不能以簡單的良惡性劃分，而應(yīng)進(jìn)行侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)[22]。GIST的早期診斷及其侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)對(duì)該病的早期治療和治療方法的選擇具有重要意義。根據(jù)Fletcher等[23]2002年提出的標(biāo)準(zhǔn)，按照超聲內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，可綜合腫瘤大小和核分裂相兩方面因素，將GIST侵襲危險(xiǎn)度分為極低度侵襲危險(xiǎn)性、低度侵襲危險(xiǎn)性、中度侵襲危險(xiǎn)性、高度侵襲危險(xiǎn)性4級(jí)，超聲內(nèi)鏡下侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)：病灶呈圓形或橢圓形計(jì)1分，不規(guī)律形計(jì)2分；最大直徑＜2 cm計(jì)1分，＞2 cm計(jì)2分；無潰瘍計(jì)1分，有潰瘍計(jì)2分；回聲均勻計(jì)1分，不均勻計(jì)2分；內(nèi)部回聲呈無點(diǎn)狀高回聲和(或)無囊性變計(jì)1分，有則計(jì)2分；邊界清楚計(jì)1分，模糊計(jì)2分；無斷裂征計(jì)1分，有計(jì)2分。根據(jù)以上7項(xiàng)總分判斷侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)，7～8分為極低度侵襲危險(xiǎn)性，9～10分為低度侵襲危險(xiǎn)性，11～12分為中度侵襲危險(xiǎn)性，13～14分為高度侵襲危險(xiǎn)性。Yamashita等[24]報(bào)道13例中5/6例中/高危，7例低風(fēng)險(xiǎn)。

4　超聲內(nèi)鏡診斷價(jià)值

超聲內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡和超聲的雙重優(yōu)勢(shì),利用高頻超聲能夠精確探查顯示腫瘤的起源層次、體積大小、邊界、周圍淋巴結(jié)等，目前成為消化道黏膜下腫瘤的重要診斷手段[25]。金震東等[26]發(fā)現(xiàn)超聲圖像紋理分析參數(shù)的測定也有助于判斷GIST性質(zhì)。蘇錦松等[8]報(bào)道常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)GIST術(shù)前診斷準(zhǔn)確率為22.5%(9/40)，超聲內(nèi)鏡對(duì)GIST術(shù)前診斷準(zhǔn)確率為85.0%(34/40)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0089)。宗春華等[27]報(bào)道，19例中有18例術(shù)后病理診斷為胃平滑肌瘤，1例術(shù)后病理診斷為胃平滑肌肉瘤。超聲內(nèi)鏡診斷為胃平滑肌瘤16例，胃囊腫2例，脂肪瘤1例，診斷胃間質(zhì)瘤確診率為84.22%。超聲內(nèi)鏡能較為清楚地顯示胃壁各層,準(zhǔn)確判斷黏膜下腫瘤的浸潤層次,對(duì)胃黏膜下病變的診斷具有很大的優(yōu)越性。泰國單中心研究報(bào)道[28]，61例胃十二指腸上皮下?lián)p傷中，55例診斷為GIST（70.9%）。穆紅[10]對(duì)186例超聲內(nèi)鏡診斷為胃間質(zhì)瘤患者行相應(yīng)的病理組織學(xué)檢查，對(duì)超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷相符118例，診斷符合率63.4%；超聲內(nèi)鏡對(duì)胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)與病理分級(jí)判斷結(jié)果相符110例，符合率93.2%(K=1.000)。結(jié)論為超聲內(nèi)鏡對(duì)胃間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率為63.4%。

超聲內(nèi)鏡內(nèi)部低回聲面積大小可能對(duì)胃間質(zhì)瘤的隨訪中腫瘤生長做出評(píng)估，低回聲面積大，隨訪中腫瘤增長的較大[29]。數(shù)字圖像分析內(nèi)鏡超聲有助于GST的診斷，GIST的超聲圖像中回聲、異構(gòu)性明顯高于平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤[30]。Kim等[31]應(yīng)用模糊推理分析黏膜下腫瘤的超聲圖像。

Kim等[12]超聲內(nèi)鏡預(yù)測胃間質(zhì)瘤的良惡性，超聲內(nèi)鏡下腫物大小、回聲改變并不能評(píng)價(jià)GST的惡性風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)惡性腫瘤術(shù)前形態(tài)學(xué)診斷是必要的，以防止對(duì)惡性度較低的GST過度治療。Wang等[32]應(yīng)用超聲內(nèi)鏡診斷脾切除后似間質(zhì)瘤的胃底副脾?？傊晝?nèi)鏡是診斷黏膜下腫瘤最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法，對(duì)GIST的診斷有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。

5　超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢

雖然GIST有較典型的超聲內(nèi)鏡圖像特征，但其較難與胃平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等鑒別。GIST最終臨床診斷和生物學(xué)行為的判斷、定性診斷只能依靠活檢，獲得足夠的病理標(biāo)本聯(lián)合免疫組織化學(xué)檢查，最終診斷并指導(dǎo)治療[33]。因GIST質(zhì)地較硬，其表面黏膜容易滑動(dòng)，普通內(nèi)鏡取活檢的陽性率較低[9，34]。常見的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，EUS-FNA)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下Trucut活檢(endoscopic ultrasound-guided trucut biopsy，EUS-TCB)是兩種常用的活檢方法。操作前先做標(biāo)準(zhǔn)超聲內(nèi)鏡檢查，了解病灶位置及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，觀察穿刺部位內(nèi)部及周圍組織的血流情況，選擇最佳穿刺路徑[35]。Eckardt等[36]報(bào)道應(yīng)用EUS-FNA診斷GIST準(zhǔn)確率可達(dá)91%。Philipper等[37]報(bào)道，應(yīng)用EUS-FNA診斷GIST準(zhǔn)確率可達(dá)93%。Watson等[38]報(bào)道，EUS-FNA對(duì)胃腸道腫瘤診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為82.8%、100%和86%。Chu等[39]報(bào)道，EUS-TCB診斷6例黏膜下腫物，成功率100%，5例診斷為間質(zhì)瘤，因其提供較大的組織條獲得足夠的病理標(biāo)本量。Fernández-Esparrach等[40]對(duì)EUS-FNA和EUS-TCB對(duì)比，對(duì)胃腸道腫瘤診斷的準(zhǔn)確性分別為52%、55%，無顯著性差異。因此，EUS-FNA是目前GIST明確診斷及良惡性鑒別更有效、更安全的方法[41]。

超聲內(nèi)鏡很好地結(jié)合了體表超聲和常規(guī)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，可以將超聲探頭深入到消化道腔內(nèi)進(jìn)行掃描，減少了干擾。圖像分辨力更高，有利于發(fā)現(xiàn)小的病灶，極大地提高了間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率。臨床根據(jù)超聲的回聲特點(diǎn)能明確胃間質(zhì)瘤的部位、性質(zhì)、邊界以及浸潤層次，分辨消化道管壁與鄰近組織器官之間的關(guān)系。特別是EUS-FNA、EUS-TCB的實(shí)施，大大提高了胃平滑肌瘤、平滑肌肉瘤的鑒別診斷，從而對(duì)胃黏膜下腫物作出較為準(zhǔn)確的診斷，對(duì)內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)具有一定的指導(dǎo)作用。超聲內(nèi)鏡對(duì)GST的侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)是比較準(zhǔn)確的，可為治療方案的制定提供有力的保證。

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（收稿：2014-12-16修回：2015-04-06）

（責(zé)任編輯王光霞屈振亮）

R730.262；R616.5

A

1007-6948(2015)04-0433-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.034

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300193）

2.天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津 300100）

秦鳴放，E-mail：qins88@sina.com