厲　瑤，鄭樟棟，厲學民

臨床報道

腸梗阻486例分析

厲瑤1，鄭樟棟2，厲學民2

目的：分析腸梗阻患者的發(fā)病原因，觀察腸梗阻的治療效果。方法：回顧性分析浙江省金華市中心醫(yī)院2005年1月—2014年8月間收治的486例腸梗阻患者的發(fā)病原因、治療措施及療效等臨床資料。結果：486例中，病因明確456例，病因不明30例。粘連、腫瘤、疝列腸梗阻病因的前3位，分別占40.1%、35.4%和14.6%。非手術治療162例（33.3%），手術治療324例（66.7%）；術后發(fā)生并發(fā)癥16例（4.9%），治愈469例（96.5%），死亡17例（3.5%）。結論：本組資料發(fā)現，引起腸梗阻最主要的原因是粘連和腫瘤，早期診斷、及時手術是腸梗阻診治的關鍵。

腸梗阻；病因；診斷；外科手術

腸梗阻是各種原因引起的腸內容物不能正常通過的一組臨床癥候群，是外科常見的急腹癥，以腹痛、腹脹、嘔吐、便閉為主要特征。浙江省金華市中心醫(yī)院2005年1月—2014年8月間共收治急性腸梗阻486例，現對其進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組486例，男291例，女195例；年齡15～88歲，平均52.6歲。病程2 h～11 d，平均3.2 d。主要表現為腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便，腹膨隆、壓痛、胃腸蠕動波、腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失等。觀察指標有腹部癥狀、體征、實驗室檢測結果及輔助檢查等。通過腹部立位平片、全腹部CT、泛影葡胺全消化道造影、鋇劑或泛影葡胺灌腸造影、纖維結腸鏡以及術中探查明確診斷。

1.2治療方法486例均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗生素、補液、積極糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸、生長抑素及中藥等治療。非手術治療162例（33.3%），手術治療324例（66.7%）。

2　結果

2.1病因486例中，病因明確456例（93.8%），病因不明30例（6.2%）。病因明確患者中機械性腸梗阻444例，血運性腸梗阻7例，麻痹性腸梗阻5例。位居前3位的病因依次為粘連195例（40.1%）、腫瘤172例（35.4%）和疝71例（14.6%）；另外，腸扭轉、腸套疊等其它原因有18例。195例粘連性腸梗阻中，有腹部手術史者186例，占95.4%，其中以化膿或壞疽穿孔性闌尾炎闌尾切除術、外傷性脾破裂脾切除術、婦科手術及直腸切除術后粘連性腸梗阻最為常見。本組最短1例為闌尾切除術后5 d，因粘連索帶壓迫回腸致腸梗阻，再次手術治愈。最長者在術后34年出現粘連性腸梗阻癥狀。486例中，小腸梗阻301例，結、直腸梗阻185例。

2.2治療結果486例中治愈469例，死亡17例（3.5%）。162例非手術治療，153例癥狀緩解治愈出院。9例死亡，死亡率為5.6%。其中腫瘤性腸梗阻4例，粘連性腸梗阻3例，血運性腸梗阻1例，原因不明1例。死亡原因為腸絞窄感染中毒性休克、嚴重的水電解質紊亂、多臟器功能衰竭等。非手術治療方法包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗生素、補液、積極糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸、生長抑素及中藥等。324例手術治療，主要手術方式包括單純腸粘連松解術、小腸部分切除術、結腸腫瘤根治性切除術、結腸造瘺術、腹腔鏡腸粘連松解術、腹腔鏡輔助小腸切開取柿石術及Child-Philip法腸排列固定術、短路手術等。發(fā)生術后并發(fā)癥15例，其中切口感染5例，肺部感染3例，切口裂開3例，腹腔膿腫2例，腸瘺2例。死亡8例，死亡率為2.5%。死亡原因為肺部感染、腹腔感染、腸瘺、多臟器功能衰竭和晚期腫瘤惡液質等。

3　討論

腸梗阻是很多因素引發(fā)的臨床癥侯群，是腹部外科常見疾病，如果沒有得到及時有效的治療，常常危及患者的生命[1]。文獻報道，急性腸梗阻的病死率為5%～10%[2]。其病因復雜，本組486例中，粘連性腸梗阻占40.1%，居病因之首。腫瘤所致占35.4%，為第二位病因。由于泛影葡胺具有高滲透性和水溶性，筆者認為，泛影葡胺全消化道造影對腸梗阻患者是安全的，對小腸不全梗阻不僅有治療作用，而且對高位小腸梗阻可進一步明確病因，為早期手術提供線索。對術后早期發(fā)生的炎性腸梗阻，發(fā)生腸絞窄的可能性較小，大多數患者經過積極的非手術治療，癥狀可以緩解。目前認為手術應是治療術后早期炎性腸梗阻的禁忌，主要的治療方法是腸外營養(yǎng)支持，同時輔以生長抑素，必要時加用糖皮質激素。在腸蠕動恢復階段還可應用腸動力藥，以促進腸梗阻腸道運動功能的恢復[3]。對于癥狀較重、病程較長并經常規(guī)處理無效的患者，加用生長抑素和注入泛影葡胺小腸造影，可明顯改善臨床癥狀，促進腸道功能的恢復[4-5]。本組195例粘連性腸梗阻，117例非手術治療成功，僅78例接受手術治療。而對于有腹部手術史的患者，要避免以“粘連”為主導的思維，延長非手術治療時間而耽誤手術時機。本組有1例67歲的男性患者，闌尾切除術后10年，近1年反復發(fā)作腸梗阻5次，均在外院擬粘連性腸梗阻非手術治療，癥狀緩解。入院后經泛影葡胺全消化道造影提示胃癌，剖腹手術見胃癌腹腔廣泛轉移，無法切除，教訓極其深刻。

本組資料顯示，腫瘤所致腸梗阻占35.4%,僅次于粘連性腸梗阻。腸道腫瘤是引起老年人腸梗阻的最常見原因之一，其次是腸粘連、乙狀結腸扭轉、嵌頓疝等[6]。因此，對于無手術史的腸梗阻病人尤其是老年人，應高度懷疑大腸癌所致腸梗阻的可能性。一旦明確或高度懷疑腸梗阻系結直腸癌所致者，應積極手術治療。高齡腸梗阻患者更易發(fā)生腸壁缺血、壞死、穿孔等，嚴重者更容易出現休克、膿毒血癥和死亡等[7]。主要根據腹部體征變化、臨床表現、動態(tài)腹部立位平片和腹部CT，結合有無全身炎癥反應綜合征及休克征等綜合評判來確定手術指征[8]。結腸癌梗阻行一期切除吻合術的主要危險是吻合口瘺，一旦發(fā)生，死亡率較高。本組2例術后發(fā)生腸瘺，其中1例死亡。筆者體會,預防吻合口瘺的關鍵在于嚴格掌握一期切除吻合的適應證,即患者一般情況較好,可耐受較長時間手術，腸管血供好，吻合口無張力，腸腔糞便得到充分的灌洗，且術者有一定的技術和經驗保證[9]。否則，應視具體情況,選擇腫瘤一期切除結腸造口術、結腸造口二期腫瘤切除術或永久性結腸造口術及姑息性手術等。

粘連性腸梗阻最常發(fā)生于腹部手術后[10]。一般主張先采取非手術治療，如果有效就無需手術。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡在腹部外科的應用已越來越廣泛。由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，臟層腹膜干擾輕，創(chuàng)口遠離粘連處，再次形成粘連的機會少。腹腔鏡腸粘連松解術后再發(fā)腸梗阻的比例，顯著低于開腹手術，是治療粘連性腸梗阻的首選方法[11]。手術適應證：（1）手術次數少于2次，估計腹腔粘連不十分嚴重者。（2）發(fā)作時伴有局限性腫物或腸型，每次固定在某一部位者。（3）無嚴重腸梗阻，但常有粘連引起的腹痛者。（4）非手術治療癥狀不能完全解除者。禁忌證為術后早期炎性腸梗阻、結核性腹膜炎、腹脹嚴重、反復多次腹部手術腹腔內粘連廣泛或腸管成團者。本組26例行腹腔鏡腸粘連松解術,療效明顯,與文獻報道相似[12]。

本組死亡17例（3.5%），死亡原因主要為中毒性休克、肺部及腹腔感染、腸瘺、嚴重的水電解質紊亂及多臟器功能衰竭等。因此，在腸梗阻的治療中加強抗感染、注意糾正水電解質紊亂、嚴密監(jiān)測病情變化、掌握手術適應證和手術時機、術中精細操作及防治術后并發(fā)癥等至關重要。

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（收稿：2014-11-22修回：2015-06-12）

（責任編輯周振理）

R574.2

A

1007-6948(2015)04-0383-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.014

1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（杭州 310053）

2.浙江省金華市中心醫(yī)院肝膽胰胃腸外科（金華 321000）