黃　斌，張玉茹

病例報(bào)告

早期發(fā)現(xiàn)極低危險(xiǎn)度直腸間質(zhì)瘤1例

黃斌，張玉茹

胃腸間質(zhì)瘤；直腸；外科手術(shù)；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)

1　臨床資料

患者男性，34歲。因間歇性大便時(shí)肛門(mén)疼痛1年，加重1周入院?；颊?年前因大便干燥引起便時(shí)肛門(mén)疼痛，呈撕裂樣疼痛，便后持續(xù)4～5 h后方能緩解，伴大便時(shí)滴血，紙染血，量較少，色鮮紅，無(wú)便后肛內(nèi)腫物脫出，經(jīng)外用痔瘡栓、膏等治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。1周前因進(jìn)食辛辣刺激食物后癥狀明顯加重，便時(shí)、便后肛門(mén)疼痛難忍，門(mén)診以“肛裂”收治入院。肛腸專科檢查：視診肛周后位可見(jiàn)一陳舊性裂口，長(zhǎng)約1.0 cm，深達(dá)皮下。直腸指診：因肛裂疼痛劇烈不能耐受指診檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常。心電圖提示竇性心律，正常心電圖。胸片提示未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超提示：肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常。電子乙狀結(jié)腸鏡檢查因肛門(mén)疼痛劇烈不能耐受檢查。于骶麻下行肛裂側(cè)切術(shù)。術(shù)中探查，指診距肛緣約3 cm直腸前位可及一黏膜下腫物，大小約1.5 cm×1.0 cm，質(zhì)韌，光滑?？紤]直腸間質(zhì)瘤不除外，將腫物完整切除，送病理檢查，創(chuàng)面用可吸收線縫合。病理提示：（直腸）梭型細(xì)胞腫瘤，免疫組化檢查結(jié)果為（直腸）胃腸道間質(zhì)瘤，極低危險(xiǎn)度。免疫組化結(jié)果顯示：CD117(2+)，CD34 (3+)，Dog-1(1+)，SMA(2+)，Desmin(1+)，S-100(散在少量+），ki-67(+＜1%)。囑患者定期復(fù)查，每3～6個(gè)月門(mén)診復(fù)查直腸腔內(nèi)彩超及電子結(jié)腸鏡。

2　討論

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是發(fā)生于消化道的的間葉源性腫瘤，好發(fā)于胃（60%～70%）和小腸（20%～25%），而發(fā)生于直腸者僅占5%[1]。GIST在生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)上可以從良性至惡性，免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117，顯示卡哈爾細(xì)胞(Cajal cell)分化，大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變[2]。直腸間質(zhì)瘤好發(fā)于中下段，與其他部位的間質(zhì)瘤相比，直腸間質(zhì)瘤因發(fā)生于結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松的盆腔，具有病程長(zhǎng)、發(fā)病隱匿、外向性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，術(shù)前對(duì)腫瘤的定位和累及范圍判斷具有一定困難，其癥狀出現(xiàn)相對(duì)較晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤大多已生長(zhǎng)較大[3]。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為便血、腹痛腹脹、腹部包塊、排便習(xí)慣及大便形狀改變、或肛周疼痛，部分病人可無(wú)任何癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

本例患者于肛裂手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，于距肛緣約3 cm直腸前位可及一黏膜下腫物，大小約1.5 cm× 1.0 cm，質(zhì)韌，光滑，符合直腸間質(zhì)瘤好發(fā)于直腸中下段的特點(diǎn)。本例患者因肛裂術(shù)前肛門(mén)疼痛劇烈不能耐受指診及電子乙狀結(jié)腸鏡檢查，手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)直腸間質(zhì)瘤，高度懷疑直腸間質(zhì)瘤不能除外，遂將腫物完整切除，標(biāo)本送病理學(xué)檢查。病理及免疫組化檢查在確定直腸間質(zhì)瘤診斷中起到了決定性作用。CD117是c-kit原癌基因產(chǎn)物，是一種酪氨酸激酶跨膜受體蛋白，CD34是一種115 kDa糖基化跨膜蛋白，是骨髓造血前體細(xì)胞抗原，存在于人體造血干細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中，兩者在GIST中的表達(dá)分別為88.7%～94.3%和81.1%～91.4%[4-5]，而標(biāo)記物DOG1可提高診斷的敏感性和特異性，與CD117具有高度一致性。因此，專家共識(shí)推薦在常規(guī)工作中聯(lián)合采用上述3項(xiàng)標(biāo)記物[6]。該患者免疫組化檢查提示CD117(2+)，CD34(3+)，Dog-1(1+)，三項(xiàng)均陽(yáng)性提高了診斷的準(zhǔn)確性。

手術(shù)切除是治療直腸GIST的最佳方法，首次治療即應(yīng)完整切除腫瘤[3]。但是如何選擇術(shù)式，是行腹會(huì)陰根治還是行局部腫塊切除，應(yīng)取決于腫瘤大小及位置。對(duì)于位于直腸的＜2 cm的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大，保留肛門(mén)功能的手術(shù)難度相應(yīng)增大，傾向于手術(shù)切除[6]。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的直腸GIST，可考慮使用分子靶向藥物治療。甲磺酸伊馬替尼是一類分子靶向治療藥物，選擇性作用于c-kit酪氨酸激酶從而對(duì)GIST起到治療作用，對(duì)于手術(shù)切除不全、術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的GIST可用作輔助治療。對(duì)于GIST術(shù)后輔助治療的適應(yīng)證，目前推薦具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者作為術(shù)后輔助治療的適應(yīng)人群[7-9]。關(guān)于原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估，2008年，Joensuu等[10]對(duì)NIH危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，在新的危險(xiǎn)度分級(jí)中，將原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評(píng)估指標(biāo)，將危險(xiǎn)度分為極低、低、中等和高共四級(jí)。其中極低危險(xiǎn)度的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤原發(fā)任何部位、腫瘤大?。? cm，核分裂象數(shù)≤5/50 HPF。該患者腫瘤直徑＜2 cm，首次即完整切除腫瘤，術(shù)后病理回報(bào)為直腸間質(zhì)瘤，極低危險(xiǎn)度，經(jīng)腫瘤醫(yī)院專家會(huì)診后未推薦分子靶向治療藥物輔助治療，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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（收稿：2015-05-06修回：2015-07-12）

（責(zé)任編輯馬東旺）

R735.3+7

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1007-6948(2015)04-0416-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.027

北京市肛腸醫(yī)院肛腸外科（北京 100011）

張玉茹，E-mail：zhyr_11@163.com