劉 超 黎小平 羅竟勇 王亞平

南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院胃腸外科，廣東佛山 528244

急性腸梗阻是指腸內容物在腸腔內運行時，由于機械因素引起腸管內臟神經功能紊亂失調或血運障礙而導致腸道功能障礙的臨床綜合征[1]，而粘連性腸梗阻發(fā)病率占各類腸梗阻的60%左右，通常因腹部手術、感染等造成[2]，常引起嘔吐、腹痛、腹脹、停止肛門排氣排便等癥狀[3-4]，但如何選擇恰當的治療方案并不容易[5]。腸梗阻的治療主要包括非手術治療（保守治療）和手術治療[6]，大部分患者經積極保守治療后病情可緩解，然而小部分患者保守治療失敗，需急診手術治療，這部分患者如不及時采取手術治療可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。近幾年來，針對粘連性腸梗阻的患者，我們在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用泛影葡胺和奧曲肽，獲得了良好的療效。

表1 兩組治療粘連性腸梗阻效果比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年5 月～2018 年10 月在南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院胃腸外科住院的120 例粘連性腸梗阻患者納入本研究。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查等符合粘連性腸梗阻的診斷；（3）均有腹部手術史。排除標準：其他因素引起的腸梗阻，心肺等重要臟器的嚴重功能障礙，泛影葡胺過敏。120 例患者隨機分為實驗組與對照組。實驗組男38 例，女22 例，年齡25 ～86 歲，平均（47.5±16.2）歲； 既往有胃腸道手術史的44 例，肝膽胰脾手術史的10 例，其他腹部手術史的6 例；術后發(fā)病時間為術后第14 周～ 15 年，中位時間4.6 年；起病時間4 ～67h，平均（14.2±7.1）h。對照組男41 例，女19 例，年齡18 ～81 歲，平均（46.4±15.3）歲；有胃腸道手術史的49 例，肝膽胰脾手術史的7 例，其他手術史的4例；術后發(fā)病時間為術后第3 周～ 19 年，中位時間為4.1 年；起病時間為6 ～ 72 h，平均（15.3±7.7）h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組予常規(guī)保守治療，包括補液、抗生素、解痙止痛，禁食、胃腸減壓，糾正水電解質紊亂及酸堿代謝失衡等治療，在此基礎上，加用奧曲肽（國藥一心制藥有限公司，H20041558）連續(xù)靜脈推注0.025mg/h，連用72 ～120h，入院后每12 小時行腹部X 線檢查。實驗組除應用對照組治療方案外，入院時留置胃管抽出胃內容物后即經胃管注入76%泛影葡胺60mL，再于入院后6、12、24、48 h 分別行腹部X線檢查。住院期間密切觀察患者腹部情況、生命體征及尿量等，如腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定或一般狀況惡化的，則急診手術。實驗組中若入院48h 腹部X 線提示泛影葡胺未達結腸，則直接行急診手術。出院標準：無痛、吐、脹、閉等臨床表現，進食后無不適，影像學檢查未提示腸梗阻。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25. 0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療粘連性腸梗阻效果比較

實驗組手術率、腸壞死率均低于對照組（P＜0.05）；實驗組從入院到第一次排氣的平均時間、平均住院時間均低于對照組（P ＜0.01），見表1。

2.2 兩組藥物不良反應比較

對照組發(fā)生藥物不良反應1 例（1.7%），對照組發(fā)生藥物不良反應2 例（3.3%），兩組的藥物不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P ＞0.05）。

3 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見的一種類型，由手術引起的粘連性腸梗阻最多見[7]。粘連性腸梗阻一般首先采用保守治療，若腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定或一般狀況惡化的，應急診手術。

泛影葡胺是高滲性有機溶液，可使腸內容物增加，從而提高了梗阻段的腸道壓力梯度，同時促進腸蠕動，利于腸內容物通過梗阻部位，另外，高滲特性可減輕腸壁水腫，改善血運，促進腸梗阻的病情緩解[3]。目前，多數研究發(fā)現泛影葡胺可促進粘連性腸梗阻病情緩解，降低手術率及住院時間[8-10]。然而，也有研究認為泛影葡胺延誤了診療過程，造成費用增加[11]。作為一種高滲性溶液，泛影葡胺可能引起血容量不足及電解質紊亂，可因腸內容物增加導致腸道黏膜應激性損傷、嘔吐、吸入性肺炎等，這些限制了泛影葡胺的應用及推廣。而奧曲肽是一種人工合成的生長抑素類似物，它可有效地減少各種消化液分泌，已廣泛用于腸梗阻的常規(guī)治療上[12]。另外，與生長抑素相比，奧曲肽還具有作用時間長的特點。這就為二者聯(lián)合應用提供了理論基礎，二者均可促進腸梗阻病情緩解，而且奧曲肽對消化液分泌的減少作用也降低了泛影葡胺的高滲引起的并發(fā)癥。本研究發(fā)現，實驗組中通過保守治療治愈的患者58 例，占96.7%，入院48h 內泛影葡胺均可達結腸；2 例（3.3%）患者中轉手術治療。手術治療的患者中，1 例患者保守治療48h 臨床癥狀體征未緩解，入院48h 的腹部X 線提示泛影葡胺未達結腸，術中發(fā)現粘連帶卡壓形成腸內疝，近端腸管水腫、擴張明顯，但未發(fā)現腸壞死；1 例患者在入院15h時癥狀體征加重，合并有腹膜炎表現而手術，12h 時腹部X 線檢查提示泛影葡胺僅達第3 組小腸，術中也發(fā)現左下腹小腸粘連成角梗阻，血運較差，但尚未壞死，經術中處理后血運恢復，這2 例患者術后均治愈出院。對照組通過保守治療成功的51 例，占85. 0%，而9 例（15. 0%）患者因觀察期間腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定、一般狀況惡化或保守治療48 ～ 72h 失敗，行急診手術，其中6 例患者腸壞死絞窄（大體標本及顯微鏡病理證實），這9 例患者術后均治愈出院。聯(lián)合應用泛影葡胺及奧曲肽后，實驗組手術率降低、腸壞死發(fā)生率減少、從入院到第一次排氣的時間縮短、住院時間減少，差異有統(tǒng)計學意義。這些結果也證實了在粘連性腸梗阻診治中，泛影葡胺聯(lián)合奧曲肽的應用是可行的、有效的。

Mori 等[13]認為，在確定粘連性腸梗阻的治療方案方面，應用泛影葡胺是簡單有效的方法。泛影葡胺顯影較清晰，定位較準確，自胃管注入后約45min 即可到達回盲部，可了解梗阻的位置、近端腸腔的大小、形態(tài)及與周圍的關系等，對腸梗阻的診斷及手術時機的判斷具有指導意義。有研究認為，泛影葡胺可作為粘連性腸梗阻手術與否的一個準確的預測指標[14]。如注入48h 后泛影葡胺仍未達結腸，應果斷采取手術治療[15]。本研究發(fā)現，實驗組58 例患者通過保守治療而完全緩解，48h 內泛影葡胺均可達結腸，無需急診手術，1 例患者保守治療48h 臨床癥狀體征未緩解，且入院48h 腹部X 線提示泛影葡胺未達結腸而急診手術，術中發(fā)現腸內疝形成，如不手術病情無法緩解，而當時未發(fā)現腸管壞死絞窄，進一步證實應用泛影葡胺后觀察48h 這一時間點是安全的、有效的。當然，如觀察期間腹部情況加重、可疑腸壞死絞窄、生命體征不穩(wěn)定或一般狀況惡化的，均應急診手術治療。

綜上所述，泛影葡胺聯(lián)合奧曲肽能加快粘連性腸梗阻病情的緩解，降低手術率、腸壞死發(fā)生率、從入院到第一次排氣的時間及住院時間，另外，泛影葡胺還是判斷手術與否的一個較準確的預測指標，二者聯(lián)合應用具有較好的應用價值。泛影葡胺與奧曲肽價格較低廉，且泛影葡胺不像鋇劑易沉淀凝固影響手術，二者在粘連性腸梗阻上的操作應用及觀察手段簡單易行，值得臨床推廣應用。