張佩軍，張　慶，王建波

針刺及相關(guān)技術(shù)在圍術(shù)期的應(yīng)用

張佩軍，張慶，王建波

針刺、電針和經(jīng)皮穴位電刺激等相關(guān)技術(shù)的發(fā)展為圍手術(shù)期患者治療提供了一種新的方法，在減輕手術(shù)疼痛、降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和提高免疫力、減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、保護(hù)胃腸功能等方面均有較好的應(yīng)用前景。

針刺；圍術(shù)期；經(jīng)皮穴位電刺激；鎮(zhèn)痛

針刺、電針、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)統(tǒng)稱為針刺相關(guān)技術(shù)(acupuncture related technologies，ART)，在圍術(shù)期應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)胃腸功能提高機(jī)體免疫力等方面均有良好作用，在發(fā)揮作用時(shí)，有著共同的中樞和外周機(jī)制及同等的治療效果[1-2]。本文對(duì)近年來ART在圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1　鎮(zhèn)痛

ART在圍術(shù)期首先是用于鎮(zhèn)痛。近年來，對(duì)疼痛的神經(jīng)分子生物學(xué)機(jī)制的研究取得了快速發(fā)展，使得針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究能在生物分子學(xué)（如膜受體、離子通道、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路、組織學(xué)）層面進(jìn)行深入探討。此外，無創(chuàng)腦功能檢測(cè)技術(shù)，如功能性磁共振成像、高密度腦電技術(shù)和計(jì)算神經(jīng)科學(xué)結(jié)合等，推動(dòng)了針刺能在活體上進(jìn)行研究[3]。目前關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制有兩種學(xué)說：⑴閘門控制理論。在脊髓背角膠質(zhì)(the dorsal horn of spinal cord glioma，SG)細(xì)胞內(nèi)有一種類似閘門的神經(jīng)機(jī)制，能減弱或增強(qiáng)來自外周上傳到中樞的神經(jīng)沖動(dòng)。ART可通過外周刺激引起神經(jīng)元粗纖維興奮，激活SG細(xì)胞，從而抑制同節(jié)段神經(jīng)元細(xì)纖維傳入的傷害感受信號(hào)對(duì)脊髓背角投射神經(jīng)元(T細(xì)胞)的興奮作用。⑵內(nèi)源性阿片肽釋放理論。ART可使中樞神經(jīng)元釋放多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)，其中以內(nèi)源性阿片肽為主。研究證實(shí)，低頻(2 Hz)電針刺激可使中樞神經(jīng)元釋放內(nèi)啡肽和腦啡肽，而高頻(100 Hz)刺激則引起中樞神經(jīng)元增加釋放強(qiáng)啡肽[4]。當(dāng)2 Hz和100 Hz交替刺激時(shí)，上述三種阿片肽可同時(shí)釋放，從而引起全身性鎮(zhèn)痛作用。其他參與鎮(zhèn)痛的神經(jīng)遞質(zhì)或活性物質(zhì)還包括5-羥色胺、去甲腎上腺素、P物質(zhì)、腺苷A1受體等[5-6]。

單純針刺麻醉，存在鎮(zhèn)痛不全、肌緊張、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)難以抑制。針刺聯(lián)合麻醉則具有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床已廣泛應(yīng)用。宮麗榮等[7]全麻聯(lián)合針刺應(yīng)用于老年患者腹部手術(shù)，觀察發(fā)現(xiàn)，針刺全麻組術(shù)中丙泊酚、芬太尼用量較單純?nèi)榻M明顯減少。Mohamed[8]研究了TENS對(duì)術(shù)后患者阿片類鎮(zhèn)痛藥的需用量及術(shù)后恢復(fù)的影響，100例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))擇期婦科手術(shù)患者隨機(jī)分為4組。第1組為對(duì)照組，即PCA聯(lián)合假刺激安慰組(將電極貼到指定部位有指示燈閃爍，但不給刺激)；第2組為低頻組，PCA聯(lián)合低頻TENS(2 Hz)；第3組為高頻組，即PCA聯(lián)合高頻TENS(100 Hz)；第4組為變頻組，即PCA聯(lián)合變頻TENS(即2 Hz與100 Hz交替使用，間隔期為3 s)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1組、第2組及第3組術(shù)后24 h的嗎啡用量和術(shù)后嗎啡總用量均少于對(duì)照組，其中第3組又少于第1和第2組。Chen等[9]應(yīng)用韓氏儀，以2 Hz和100 Hz交替的疏密波對(duì)100例婦科手術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)電刺激部位遠(yuǎn)離手術(shù)切口時(shí)療效差，當(dāng)鄰近手術(shù)切口時(shí)，TENS治療才能與穴位TEAS治療等效，二者都能顯著減少術(shù)后嗎啡用量。電針在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用的研究開展較晚，多以輔助麻醉為主。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)中穴位電刺激（electrical acupoint stimulation，EAS）具有一定的麻醉輔助作用，可以減少七氟烷用量21%～33%，且以麻醉前20～30 min開始應(yīng)用的效果最佳[10]。使用HANS儀刺激足三里和三陰交兩穴位，可明顯減少全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量[11]。

2　對(duì)胃腸功能的調(diào)節(jié)作用

國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，ART在圍術(shù)期應(yīng)用有良好胃腸功能調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制是通過胃腸道神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，興奮胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)遞質(zhì)的分泌水平，激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能纖維，改變5-HT3及血管緊張素分泌，促進(jìn)損傷的胃黏膜組織修復(fù)和新生。有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少了術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。

腹部外科手術(shù)后因創(chuàng)傷、失血、麻醉，氣血運(yùn)行障礙，胃腸功能失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，阻于中焦，腑氣難通。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，胃下合穴。具有和胃健脾、通腑化痰、升降氣機(jī)的功效，為臨床治療胃腸疾病的常用穴。大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，針刺該穴位對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用[12]。梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴，能夠和胃消腫、寧神定痛，臨床上常與足三里配伍，在治療急性胃脘痛方面具有顯著療效。張兆偉等[13]選取足三里、梁丘進(jìn)行電針刺激，證實(shí)足三里配梁丘具有修復(fù)胃黏膜應(yīng)激性損傷作用，其效果優(yōu)于足三里配合谷或中脘[14]。婦科腹腔鏡手術(shù)惡心、嘔吐發(fā)生率較高，研究發(fā)現(xiàn)，使用電刺激止吐儀經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴，可減少患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[15]。使用耳針貼壓刺激，刺激與嘔吐有關(guān)的耳穴如神門、胃穴,可經(jīng)耳迷走內(nèi)臟反射途徑影響嘔吐中樞，減輕婦科患者術(shù)后惡心嘔吐。耳針貼壓刺激聯(lián)合恩丹西酮，其效果優(yōu)于甲氧氯普胺復(fù)合恩丹西酮[16]。張興等[17]采用電針刺激內(nèi)關(guān)，并聯(lián)合格拉斯瓊靜脈滴注，可明顯改善腫瘤化療患者延遲期惡心癥狀。

3　對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制調(diào)節(jié)作用

針刺對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷有保護(hù)作用，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)有相對(duì)的穩(wěn)定性和調(diào)整作用[18]?？山档蛻?yīng)激時(shí)交感中樞興奮水平，使血壓、心率波動(dòng)小，減少ET分泌，緩減心肌缺血，使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。Zhou等[19]對(duì)100例冠脈搭橋術(shù)行郄門、中府及列缺穴刺激的研究證明，在相同用藥量的情況下，針刺組在氣管插管及手術(shù)過程中血壓及心率更趨平穩(wěn)。李莉等[20]研究顯示，針刺輔助全身麻醉對(duì)冠心病患者行非心臟手術(shù)，針刺輔助組血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素、心肌肌鈣蛋白I和糖原磷酸化酶BB含量較對(duì)照組低，可降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)心肌有良好的保護(hù)作用。

針刺輔助麻醉能夠通過內(nèi)源性阿片肽、細(xì)胞因子、自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種機(jī)制，發(fā)揮其調(diào)節(jié)免疫功能作用。電針可以刺激β-內(nèi)啡肽和促腎上腺皮質(zhì)激素等參與的免疫調(diào)節(jié)因子釋放，同樣也可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞參與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[21-22]。楊慶國(guó)等[23]觀察電針在心臟手術(shù)患者細(xì)胞因子的影響發(fā)現(xiàn)，干擾素γ和IL-2等促炎介質(zhì)在全麻聯(lián)合針刺組的下降遠(yuǎn)小于對(duì)照組，而促炎介質(zhì)IL-6和抗炎介質(zhì)IL-10在術(shù)后24 h內(nèi)升高，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明全麻聯(lián)合電針不能完全改善體外循環(huán)引起的IL-2、干擾素γ抑制，但優(yōu)于對(duì)照組。提示全麻聯(lián)合電針對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的良好控制，可部分改善體外循環(huán)引起的免疫功能抑制。謝蕓等[24]研究證實(shí)，針灸治療面肌痙攣能明顯提高患者的CD3+、CD4+,降低CD8+水平，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群B細(xì)胞和NK細(xì)胞活性，從而提高機(jī)體免疫力。趙昌林等[25]采用針灸治療60例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者并進(jìn)行治療前后對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量通過針刺治療后較治療前有明顯的升高。

4　展望

ART臨床適用范圍很廣，可以減少患者術(shù)中麻醉藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，調(diào)節(jié)免疫功能。隨著對(duì)ART研究的不斷深入，在患者圍手術(shù)期處理方面，ART會(huì)有較好的應(yīng)用前景。

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（收稿：2015-04-10修回：2015-06-12）

（責(zé)任編輯李文碩）

R246.2

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