桂曉臣，張勝男，張　華

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)在胃腸鏡檢查應(yīng)用中的新觀點(diǎn)

桂曉臣，張勝男，張華

雖然鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)在胃腸鏡檢查中已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但是在具體應(yīng)用中仍然存在一些爭(zhēng)議。如何充分地開展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)仍是一個(gè)值得深入探討的問題，因?yàn)樵摷夹g(shù)的實(shí)施不僅減輕患者的痛苦，消除緊張情緒，而且還可提高檢查的質(zhì)量。因此，研究發(fā)展新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查技術(shù)已經(jīng)成為趨勢(shì)。理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物除了要提供良好的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用外，還需要具備起效快、清除迅速、恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)。本文對(duì)目前已有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法以及未來的發(fā)展方向進(jìn)行綜述。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；內(nèi)鏡檢查；丙泊酚

無痛胃腸鏡技術(shù)目前已經(jīng)成為臨床上診斷消化系統(tǒng)疾病常用的方法。胃腸鏡檢查中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)不僅可以降低病人痛苦，消除緊張焦慮，而且方便施術(shù)醫(yī)生更徹底地檢查，降低誤診率和漏診率[1]，因此得到廣大患者和醫(yī)生的認(rèn)可和接受。由于相當(dāng)一部分的門診患者在接受胃腸鏡檢查前并未接受身體的全面評(píng)估，對(duì)于在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中誘發(fā)的心腦血管意外事件需要保持警惕，另外胃腸鏡檢查也有侵入性，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)耗時(shí)超過預(yù)期，因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)需不斷被優(yōu)化，應(yīng)對(duì)突發(fā)意外以使檢查順利進(jìn)行。

1　非專職麻醉醫(yī)師管理丙泊酚鎮(zhèn)靜技術(shù)的發(fā)展和作用

對(duì)于非專職麻醉工作者管理丙泊酚鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)而言，為保證安全應(yīng)當(dāng)做到選擇因人而異最適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，術(shù)前應(yīng)該充分了解插鏡操作方式，并全面評(píng)估患者臨床風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床的內(nèi)鏡檢查過程大部分是在聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類和阿片類藥物產(chǎn)生的中度鎮(zhèn)靜下完成的。雖然從整體來說，中度鎮(zhèn)靜比深度鎮(zhèn)靜更安全，然而Tsai等[2]分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類和阿片類藥與單一用藥相比產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。多項(xiàng)研究表明，丙泊酚在胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜方面相對(duì)來說有更明顯的優(yōu)勢(shì)，不僅起效快，恢復(fù)迅速，具有較好的鎮(zhèn)靜和止吐作用，而且安全性高[3～4]。2004年美國胃腸疾病學(xué)院（American college of gastroenterology,ACG）、胃腸疾病協(xié)會(huì)（American gastroenterology association,AGA）、胃腸病因?qū)W會(huì)（American society for gastrointestinal endoscopy,ASGE）指出護(hù)士在接受充分的培訓(xùn)之后可在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下安全有效地應(yīng)用丙泊酚。鑒于消化科醫(yī)師管理丙泊酚鎮(zhèn)靜成功的經(jīng)驗(yàn)，Cohen等[5]對(duì)只能由麻醉醫(yī)師應(yīng)用丙泊酚的必要性提出質(zhì)疑。ASGE和ACG在關(guān)于丙泊酚應(yīng)用于胃腸鏡檢查的培訓(xùn)指南中提出：盡管醫(yī)師在接受正規(guī)訓(xùn)練之后才可應(yīng)用丙泊酚，但是由非專職麻醉醫(yī)師應(yīng)用時(shí)也可因情況而定[6]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在有關(guān)指南中指出：丙泊酚是麻醉藥，最好在麻醉醫(yī)師參與管理下使用[7]。Wehrmann等[8]指出由非專職麻醉醫(yī)師管理丙泊酚鎮(zhèn)靜技術(shù)還需要很長(zhǎng)一段時(shí)間。

許多研究表明，在胃腸鏡檢查中丙泊酚安全有效的管理可以由內(nèi)科醫(yī)師或者訓(xùn)練有素的護(hù)士來完成的。在2005年大量的報(bào)道指出，在胃腸鏡檢查中由非麻醉醫(yī)師管理的患者超過80 000人，在這些報(bào)道中無一例需要?dú)夤懿骞苌踔了劳鯷9～10]。2005年，一篇前瞻性報(bào)道觀察了36 743例由護(hù)士管理丙泊酚鎮(zhèn)靜案例，提出：接受過相關(guān)訓(xùn)練的護(hù)士和內(nèi)鏡醫(yī)師可以有效管理丙泊酚鎮(zhèn)靜，由護(hù)士來完成這一操作即可解決由麻醉醫(yī)師完成導(dǎo)致的成本高的問題，但是這些證據(jù)并不足以消除麻醉醫(yī)師對(duì)丙泊酚管理安全的擔(dān)憂[11]。

2007年Cohen和AGA研究學(xué)會(huì)回顧內(nèi)鏡檢查過程鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)做法，對(duì)于由內(nèi)科醫(yī)師直接管理丙泊酚鎮(zhèn)靜提出如下建議：⑴由消化內(nèi)科醫(yī)師直接應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜從方法上是可行的，但是需要正規(guī)的培訓(xùn)，而且要篩查病人，并遵守操作規(guī)則以及相關(guān)機(jī)構(gòu)和地方的規(guī)章制度。⑵內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該是經(jīng)高級(jí)生命支持機(jī)構(gòu)認(rèn)證，具備專業(yè)素質(zhì)并深諳機(jī)構(gòu)規(guī)章制度。內(nèi)鏡檢查單位應(yīng)該符合指南中規(guī)定的條件，包括人員的訓(xùn)練，搶救措施的迅速到位，應(yīng)急方案的建立，檢查質(zhì)量的保證[5]。

2008年Rex對(duì)消化科醫(yī)師管理丙泊酚鎮(zhèn)靜指南進(jìn)行更新，指出220 000例由消化科醫(yī)師丙泊酚管理案例中無一例發(fā)生死亡，只有一例在內(nèi)鏡逆行膽管造影時(shí)需要行氣管插管術(shù)，并且最終病人完全恢復(fù)[12]。Rex指出，盡管大量的證據(jù)支持丙泊酚可以由非專職麻醉醫(yī)師管理應(yīng)用，但是這種想法被廣泛接受還有很大障礙。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為接受丙泊酚麻醉的患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握在全麻狀態(tài)搶救病人的能力[13]。

Rex最近發(fā)表文章，對(duì)世界范圍內(nèi)646 080例內(nèi)鏡醫(yī)師指導(dǎo)丙泊酚鎮(zhèn)靜發(fā)生意外的案例進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)有11例患者需要緊急氣管插管，4例患者死亡，沒有一例患者發(fā)生永久性植物狀態(tài)，而且4例死亡患者本身患有重大疾病[14]。在這些案例中，由內(nèi)鏡醫(yī)師管理丙泊酚麻醉與傳統(tǒng)的苯二氮卓類復(fù)合阿片類藥物麻醉相比似乎有更低的死亡率，甚至可與麻醉醫(yī)師管理全麻病人相比。

但是，仍需強(qiáng)調(diào)的是非專職麻醉醫(yī)師管理丙泊酚鎮(zhèn)靜需要接受正規(guī)的訓(xùn)練，在獲得相關(guān)技術(shù)和能力之后，方可進(jìn)行實(shí)踐。目前已有的鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)于大部分人來說是有效的，但是為了提高患者的滿意度、安全性以及恢復(fù)情況，需要去探索和改進(jìn)更有效的方法。可以由患者控制藥物輸送輸注平臺(tái)技術(shù)就是其中的一種技術(shù)。

2　丙泊酚輸注平臺(tái)的應(yīng)用

藥物輸送平臺(tái)使得藥物輸送機(jī)制更加多樣化，例如靶控輸注（target-controlled infusion,TCI），病人自控鎮(zhèn)靜（patient-controlled sedation,PCS），病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia,PCA）。20世紀(jì)80年代首次提出靶控輸注的概念，以特定藥物的藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，根據(jù)三室藥代動(dòng)力學(xué)模型通過改變輸注速率自動(dòng)設(shè)定和保持目標(biāo)濃度。輸注速率由軟件自動(dòng)直接采用而不需要復(fù)雜公式的計(jì)算。

ASA指南建議藥物滴定速率的精準(zhǔn)性以提高病人的舒適度、安全性，并且避免過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在目前現(xiàn)存的丙泊酚管理技術(shù)中，PCI泵無疑是最尖端的技術(shù)之一。大量的文獻(xiàn)表明靶控輸注技術(shù)可以確保內(nèi)鏡檢查的順利和安全。對(duì)于PCS和PCA，病人是根據(jù)自身疼痛情況自行管理，因此病人一定是意識(shí)清楚并可以按下手動(dòng)按鈕。該程序在預(yù)先設(shè)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人的第二次給藥要求不會(huì)做出反應(yīng)以控制藥物過量。在胃腸鏡檢查過程中，PCA系統(tǒng)允許病人多次、小劑量地給藥以控制疼痛[15～16]。

Pambianco等[17]在報(bào)道中稱，計(jì)算機(jī)輔助個(gè)性化鎮(zhèn)靜系統(tǒng)（computer-assisted personalized sedation system,CAPS）可以幫助醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)鏡檢查過程中以最小的劑量確保病人合適的鎮(zhèn)靜水平。該系統(tǒng)可連續(xù)監(jiān)測(cè)六項(xiàng)參數(shù)，包括血氧飽和度、呼吸頻率、心率、血壓、呼末二氧化碳、病人對(duì)語言和觸覺反應(yīng)。實(shí)時(shí)丙泊酚輸注可以使病人在完成檢查后迅速蘇醒，恢復(fù)時(shí)間通常小于1 min，且不會(huì)產(chǎn)生副作用。該裝置監(jiān)測(cè)缺氧狀態(tài)比臨床觀察更敏感，而且無需機(jī)械通氣和氣道管理。參與檢查的護(hù)士報(bào)道稱，CAPS系統(tǒng)直觀、方便，因其輸注劑量限制以及自動(dòng)做出計(jì)算使得整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)保證合適的鎮(zhèn)靜水平更加自信。

2008年，一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[18]對(duì)比了1000名患者中應(yīng)用CAPS系統(tǒng)輸注丙泊酚加單種劑量芬太尼或由醫(yī)師控制復(fù)合應(yīng)用阿片類藥物和苯二氮卓類藥物兩種方法鎮(zhèn)靜的安全性和有效性。該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受CAPS鎮(zhèn)靜的患者發(fā)生血氧飽和度下降的幾率較小，在這些患者中共發(fā)生34例突發(fā)事件，但無一例發(fā)生在CAPS鎮(zhèn)靜當(dāng)中。正如Pambianco所闡述的那樣，CAPS系統(tǒng)使得患者在胃腸鏡和結(jié)腸鏡檢查過程中以最小給藥劑量保持在合適鎮(zhèn)靜水平，而防止過度鎮(zhèn)靜。

在大多數(shù)地區(qū)，在實(shí)施丙泊酚麻醉管理時(shí)需要有麻醉醫(yī)師在場(chǎng)，但是事實(shí)上這種做法會(huì)增加醫(yī)療成本，無論是對(duì)患者還是內(nèi)鏡中心來說都是不利的。但是CAPS系統(tǒng)地問世將會(huì)打破這種局面，使得內(nèi)科醫(yī)師或者護(hù)士在無麻醉醫(yī)師在場(chǎng)情況下仍然可以順利管理丙泊酚鎮(zhèn)靜。盡管非專職麻醉醫(yī)師對(duì)丙泊酚的應(yīng)用逐漸增多，但是有些麻醉醫(yī)師對(duì)CAPS系統(tǒng)仍然持懷疑態(tài)度，認(rèn)為這畢竟不能代替訓(xùn)練有素的醫(yī)生，甚至可能會(huì)引起突發(fā)事件[19]。從丙泊酚所誘發(fā)的臨床風(fēng)險(xiǎn)來看，即使我們只是以適度鎮(zhèn)靜為目的，但是考慮到會(huì)有氣道梗阻、呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)，病人仍然需要接受與深度鎮(zhèn)靜同樣所需的護(hù)理。盡管由于麻醉醫(yī)師加入引起的成本增高甚至在某種程度上造成了丙泊酚應(yīng)用中的障礙，但是由于根深蒂固的關(guān)于丙泊酚管理的觀念，除非有專門的團(tuán)隊(duì)對(duì)非專職麻醉醫(yī)師進(jìn)行丙泊酚管理的訓(xùn)練，否則食品及藥品管理局是不會(huì)批準(zhǔn)CAPS系統(tǒng)普遍應(yīng)用于臨床。

3　新型藥物的應(yīng)用

對(duì)于非專職麻醉醫(yī)師來說，需要更加安全且有效的術(shù)中鎮(zhèn)靜理想藥物。這些藥物應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn)：藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具備較好的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且起效迅速，恢復(fù)時(shí)間短，最重要的是風(fēng)險(xiǎn)小，因此不需要麻醉醫(yī)生在場(chǎng)。氯胺酮，N2O，右美托咪啶等也都曾用于胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜中，盡管結(jié)果可以部分符合這些要求，但并未能夠滿足所有的這些標(biāo)準(zhǔn)。

瑞芬太尼作為一種超短效的μ-阿片受體激動(dòng)劑，起效快，清除迅速，與其他阿片類藥物相比更加適合應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查鎮(zhèn)靜技術(shù)。但是瑞芬太尼的呼吸抑制作用卻屢屢被報(bào)道，因此瑞芬太尼的使用通常只適合用于中度程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，同樣不是非專職麻醉醫(yī)師的理想選擇[20～21]。

丙泊酚當(dāng)前的脂質(zhì)配方具有穩(wěn)定性不佳，潛在并發(fā)癥多樣，血藥濃度易波動(dòng)等缺點(diǎn)，因此多種丙泊酚的前體藥物配方一直在研究中。異丙酚二鈉（fospropofol disodium,FD）是水溶制劑，與丙泊酚乳劑在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特性上有很大不同，是首個(gè)經(jīng)研發(fā)應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜的丙泊酚藥物前體。FD注射之后經(jīng)組織堿性磷酸酶作用之后釋放丙泊酚，與注射丙泊酚相比，會(huì)形成較低的峰值濃度，且藥物濃度衰減較慢。由于FD具有不同且復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)特性，注射之后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)所需時(shí)間在3～7.5 min之間，而丙泊酚是1 min36 s[22]。盡管麻醉醫(yī)師對(duì)FD并不感興趣，但是卻引起了許多非麻醉醫(yī)師的關(guān)注。在2008年Cohen在一篇綜述中指出，F(xiàn)D很可能會(huì)引起消化科醫(yī)師的關(guān)注，因?yàn)樗赡芴娲捶油瓿涉?zhèn)靜而不需要有麻醉醫(yī)師協(xié)助[23]。藥品生產(chǎn)商一直在致力于與食品藥品管理局討論將FD批準(zhǔn)由非專職麻醉醫(yī)師使用。

新型的鎮(zhèn)靜劑與藥物運(yùn)輸系統(tǒng)的不斷發(fā)展為進(jìn)一步提高內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果提供了無限的可能，醫(yī)學(xué)界需要建立培訓(xùn)計(jì)劃使之投入使用。這些培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)，高級(jí)心臟生命支持，氣道評(píng)估與管理等。

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（收稿：2015-05-18修回：2015-07-12）

（責(zé)任編輯李文碩）

R971+.2

A

1007-6948(2015)04-0439-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.036

天津市天津醫(yī)院麻醉科（天津 300211）

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