劉 靜，嚴(yán) 郁，徐

（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041）

患者，男，19歲，體重 57 kg，因“反復(fù)咳嗽咳痰、發(fā)熱 10＋月，復(fù)發(fā)伴抽搐，意識(shí)障礙10＋天”入院。初步診斷“右肺膿腫；右側(cè)氣胸；胸腔膿腫？”，于2014年8月23日起使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（Wyeth Lederle S．P．A．公司，批號(hào)為 BXGHF43，國藥準(zhǔn)字 J20110021，規(guī)格為每瓶 4．5 g）4．5 g＋ 0．9% 氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每8 h給藥1次。8月 28日體溫36．8℃，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9．80×109／L，中性粒細(xì)胞百分比 72．4%、絕對(duì)值 7．10 ×109／L。9 月 5 日出現(xiàn)高熱，最高 39．2 ℃ ，急查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5．70×109／L，中性粒細(xì)胞百分比 45．0%、絕對(duì)值2．58×109／L，物理降溫后體溫恢復(fù)正常。9月 6日再次出現(xiàn)高熱，最高 38．6 ℃ ，急查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3．53 ×109／L，中性粒細(xì)胞百分比 53．0%、絕對(duì)值 1．87×109／L，當(dāng)日停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改為莫西沙星氯化鈉注射液繼續(xù)抗感染治療，口服布洛芬混懸液解熱，并物理降溫后體溫下降。9月9日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5．77×109／L，中性粒細(xì)胞百分比 62．3%、絕對(duì)值 3．59 ×109／L，并未現(xiàn)發(fā)熱(體溫 37．0 ℃ )。9 月 10 日再次復(fù)查血常規(guī)，血細(xì)胞計(jì)數(shù) 6．46×109／L，中性粒細(xì)胞百分比 54．9%、絕對(duì)值 5．33 ×109／L，體溫 37．0 ℃ 。

討論：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（PTZ）為廣譜的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物與β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑，對(duì)革蘭陰性菌感染療效良好，患者耐受性好，常見的不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、胃腸道不良反應(yīng)[1]。通常認(rèn)為，哌拉西林是通過損傷髓樣細(xì)胞可逆地抑制骨髓細(xì)胞的增殖引起白細(xì)胞減少[2]。此外，在使用PTZ后發(fā)生白細(xì)胞減少的患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了青霉素相關(guān)IgG抗體，這種相關(guān)抗體通過免疫介導(dǎo)可直接損傷細(xì)胞[2－3]。尤其是對(duì)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)在短時(shí)間內(nèi)迅速下降的現(xiàn)象，劑量蓄積引起的骨髓抑制只能解釋其中一部分原因，免疫介導(dǎo)的抗體損傷則可加以補(bǔ)充說明[4]。PTZ藥品說明書中，血液和淋巴系統(tǒng)異常不良反應(yīng)分為少見、罕見和非常罕見，其中白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少歸為少見（≥0．1%但＜1%）。白細(xì)胞減少發(fā)生幾率與PTZ用藥累積量成正比，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，藥物累積劑量越高，發(fā)生幾率越大，尤其當(dāng)療程超過 10 d，累積量超過 150 g 時(shí)[2，4－5]。此外，當(dāng)兒童使用 PTZ時(shí)，發(fā)生白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)更高，并以中性粒細(xì)胞減少為主[6]。年輕患者更易出現(xiàn)PTZ相關(guān)白細(xì)胞減少，可在更短的使用周期內(nèi)出現(xiàn)血液系統(tǒng)毒性，故對(duì)低體重患者應(yīng)降低劑量[7]。此患者為19歲年輕男性，體重指數(shù)(BMI）為 18．4 kg／m2，用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)時(shí)間存在時(shí)間合理性，出現(xiàn)白細(xì)胞減少距首次用藥15 d，累積量達(dá)202．5 g，符合上述特征。用藥后第15天開始出現(xiàn)白細(xì)胞快速、顯著地下降，且伴高熱，停藥對(duì)癥處理后上述表現(xiàn)消失。PTZ所致白細(xì)胞減少通常發(fā)生于初次給藥后的10～15 d，但也應(yīng)注意其早期骨髓抑制現(xiàn)象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常用于評(píng)估抗感染治療的有效性，該值降低預(yù)示感染好轉(zhuǎn)。但PTZ治療時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在治療早期快速降低，也應(yīng)注意這是否與PTZ不良反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)PTZ對(duì)骨髓細(xì)胞的抑制不僅體現(xiàn)在白細(xì)胞計(jì)數(shù)，還包括血小板等[8]。因此，使用PTZ期間，建議在延長(zhǎng)抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)增加血液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，并密切關(guān)注發(fā)熱和皮疹現(xiàn)象，因其可能是白細(xì)胞減少的警示。

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