首診眼科的顱內(nèi)腫瘤32例診斷分析

袁超峰陳剛馬成霞張翠芳

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院(河南省眼科醫(yī)院)眼二科鄭州450000

【關(guān)鍵詞】視野檢查；首診眼科；顱內(nèi)腫瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R739.41

顱內(nèi)腫瘤未累及視路或累及初期視功能損害常不明顯；亦或同時(shí)伴有眼部疾病，導(dǎo)致視力障礙、視野損害的不典型，造成眼科醫(yī)師不易察覺(jué)而漏診。顱腦腫瘤患者眼部表現(xiàn)常早于全身癥狀，患者常先就診于眼科。本文回顧分析32例首診于眼科而最終被診斷為顱腦腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2010-06—2012-04在鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科就診、最終經(jīng)神經(jīng)外科確診的顱內(nèi)腫瘤患者32例，男18例，女14例；年齡55～72(63.0±5.8)歲；高血壓12例，糖尿病10例；其中10例曾行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。

1.2眼科表現(xiàn)首診時(shí)：(1)眼部主訴癥狀：視物模糊24例，視野缺損4例。(2)視力檢查：<0.3者4例，0.3～0.6者10例，>0.6者18例。(3)裂隙燈及眼底檢查：有初發(fā)期白內(nèi)障18例，慢性青光眼2例，糖尿病視網(wǎng)膜病變8例，視乳頭色變淡者4例。(4)視野檢查：典型雙眼顳側(cè)偏盲8例，雙眼顳上象限周邊缺損8例，雙眼中心相對(duì)性暗點(diǎn)4例，雙眼周邊不規(guī)則缺損4 例，雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大、周邊不規(guī)則缺損2例，雙眼同向偏盲、黃斑回避6例。(5)眼科特殊檢查：眼底血管熒光造影(FFA)20例，其中12例表現(xiàn)為造影晚期呈視盤(pán)強(qiáng)熒光，余無(wú)特異表現(xiàn)；視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)26 例，其中雙眼P100潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低20例；單眼P100潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低4例；單眼P100潛伏期較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)，但在正常范圍內(nèi)2例。

1.3影像學(xué)及手術(shù)后病理診斷經(jīng)影像學(xué)檢查，蝶鞍部腫瘤8例，鞍旁腫瘤4例，顱咽管瘤12例，顳葉4例，頂枕葉區(qū)腫瘤4例。其中1例早期影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，后多次復(fù)查在首診后1 a后才發(fā)現(xiàn)垂體部腫瘤。本組20例行手術(shù)摘除顱內(nèi)腫瘤并進(jìn)行病理檢查，其中垂體嫌色性腺瘤8例，垂體嗜酸性腺瘤2例，右顱前凹腦膜瘤2例，視交叉神經(jīng)膠質(zhì)瘤4例，右顳葉膠質(zhì)瘤4例。

2結(jié)果

本組32例因眼部癥狀首診眼科的患者，4例為典型的視野缺損，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為顱內(nèi)腫瘤；其他28例均為視力下降程度與眼部體征不符，或并發(fā)眼部疾病，給予視野檢查后，視野缺損表現(xiàn)不典型，最終經(jīng)神經(jīng)外科臨床檢查綜合分析，得出確定診斷，其中垂體嫌色性腺瘤8例，垂體嗜酸性腺瘤2例，鞍旁腫瘤6例，腦膜瘤4例，顱咽管瘤4例，視交叉神經(jīng)膠質(zhì)瘤4例，顳葉膠質(zhì)瘤4例。

3討論

顱內(nèi)腫瘤的患者有多種起病形式及臨床表現(xiàn)，部分病人可首先表現(xiàn)為各種不同的眼部體征而就診于眼科。對(duì)于典型的視野缺損病例，眼科醫(yī)師多能給予正確檢查和治療；但對(duì)于伴眼部疾病的患者往往造成其視野改變不典型，若不了解或不仔細(xì)對(duì)視野進(jìn)行分析，極易造成誤診、漏診。視野和影像學(xué)檢查對(duì)于腦瘤的定位診斷有非常重要的臨床意義[1-2]。因此眼科醫(yī)生不但要熟練掌握眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，還要不斷學(xué)習(xí)、了解和掌握有關(guān)神經(jīng)眼科學(xué)知識(shí)。

對(duì)于一些患者不明原因的視物模糊、視力減退或視野缺失、眼位異常、復(fù)視等，不能只單純地考慮眼科疾患，而應(yīng)經(jīng)常地考慮神經(jīng)系統(tǒng)視路疾病的問(wèn)題和可能性。顱內(nèi)影響視功能的腫瘤多發(fā)生于蝶鞍區(qū)，以垂體瘤、顱咽管瘤最多見(jiàn)，其次為腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等。垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，近年來(lái)有上升趨勢(shì)。由于垂體瘤與視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系變異較大，而腫瘤生長(zhǎng)有時(shí)是非對(duì)稱(chēng)性的，故視野改變、視力下降也非對(duì)稱(chēng)性[3]。垂體瘤大多病程緩慢，發(fā)病率(0.4～8.2)/10萬(wàn)[4]，垂體激素分泌紊亂和視野缺損是垂體瘤疾病的特征性表現(xiàn)[5]。早期眼底正常，內(nèi)分泌和代謝障礙也是腦垂體腫瘤的癥狀之一[6]。但許多垂體腫瘤患者因早期出現(xiàn)的視力和視野障礙而首診于眼科[7]。視野檢查能較精確地反映眼內(nèi)、視路或神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的位置、大小及功能狀態(tài)；也可以反映視交叉潛在的血液分流狀況及去除腫瘤壓迫后視交叉移位的狀況[5]。

臨床工作中因患高血壓、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變而致患者視野檢查結(jié)果變異更大，診斷過(guò)程中給醫(yī)生的判斷造成假象，若不排除這些影響，則可能會(huì)給出屈光不正、缺血性視神經(jīng)病變、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎的診斷，造成顱內(nèi)腫瘤的漏診，給患者造成不可逆的視力損傷，甚至更嚴(yán)重的后果。醫(yī)生對(duì)視路疾患和有眼部癥狀的顱腦疾患的漏診、誤診并不少見(jiàn)，文獻(xiàn)多有報(bào)告[8]，除少數(shù)是由于病情復(fù)雜和臨床表現(xiàn)特殊外，大多是由于眼科醫(yī)生缺乏神經(jīng)眼科學(xué)知識(shí)，因而不能對(duì)這些疾患引起的視功能損害作出較全面的考慮和分析，雖然已經(jīng)考慮到有神經(jīng)系統(tǒng)疾患的可能，但未能進(jìn)行更深入細(xì)致的檢查和分析視野檢查，從而延誤了診斷和治療。神經(jīng)眼科學(xué)是一門(mén)涉及眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科、內(nèi)外科等多門(mén)臨床學(xué)科的交叉、邊緣學(xué)科[9]。廣義的神經(jīng)眼科概念應(yīng)包括所有原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉) 以及全身疾病繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損害而臨床表現(xiàn)為眼部癥狀的疾病[10]。

診治過(guò)程中除進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查外，還必須進(jìn)行視野、眼電生理和放射影像等檢查，其中細(xì)心和準(zhǔn)確的視野檢查最為重要，可以在某些顱腦疾患的早期即顯示和提供診斷的重要資料。如能早期確診，及時(shí)進(jìn)行有效的治療，視力多能保存或恢復(fù)。如果長(zhǎng)期延誤手術(shù)治療，術(shù)后視力多難以恢復(fù)甚至惡化。本組病例中1例出現(xiàn)視力下降，眼科常規(guī)檢查為初發(fā)期白內(nèi)障，眼底未發(fā)現(xiàn)明顯異常，視野檢查為不典型的雙眼視野顳側(cè)缺損，經(jīng)多院多次的影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。告知患者每3個(gè)月進(jìn)行一次顱腦影像學(xué)檢查，在首診后的1 a，MRI檢查發(fā)現(xiàn)垂體部位腫瘤，經(jīng)手術(shù)治療保留了一定的視功能。若此類(lèi)病例得不到及時(shí)診斷，病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，由于在不交叉的纖維中視網(wǎng)膜的顳上纖維位于內(nèi)側(cè), 繼而會(huì)出現(xiàn)雙眼鼻下象限的視野損害, 視交叉的全部神經(jīng)纖維受到損害，最終導(dǎo)致雙眼全盲[11-13]。

對(duì)視力障礙與眼部體征不符、視野改變不典型的病例應(yīng)考慮到眼部本身疾病對(duì)視野改變的影響，對(duì)患者進(jìn)行詳盡視野及影像學(xué)檢查，為顱內(nèi)腫瘤的盡早診斷提供依據(jù)，最大限度保留視功能。

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(收稿2014-12-08)