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單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

成朋貴于海龍高凱

江蘇揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科揚(yáng)州225000

【摘要】目的探討單鼻孔經(jīng)蝶竇入路行垂體腺瘤切除術(shù)后易出現(xiàn)問題的原因及相應(yīng)處理措施。方法對(duì)42例單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤患者的臨床表現(xiàn)、術(shù)后常見問題處理等作回顧性分析。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩17例(40.48%)，腦脊液漏4例(9.52%)；電解質(zhì)紊亂5例(11.9%)，垂體前葉功能不足2例(4.76%)，腫瘤殘留6例(14.29%)。結(jié)論術(shù)前對(duì)影像和內(nèi)分泌功能進(jìn)行充分研判，手術(shù)中操作應(yīng)輕柔，可有效避免或減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】垂體腺瘤；經(jīng)蝶竇入路；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R739.41

隨著顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)已成為垂體瘤治療的主要手段，其適應(yīng)范圍也在不斷擴(kuò)大，有關(guān)術(shù)后一些常見問題的處理越來越受到重視。本文對(duì)我科收治資料完整單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)42例患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)術(shù)后易出現(xiàn)問題的原因及相應(yīng)處理措施結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我科2008-03—2013-12收治的單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者42例,男11例，女31例；年齡26～69歲，平均42.5歲；病程1個(gè)月～5 a;腫瘤直徑<1 cm 6例，1～2 cm 31例，>2 cm 5例；所有病例均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下采用經(jīng)鼻腔一蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)。

1.2臨床表現(xiàn)視力下降視野缺失17例(40.48%)，出現(xiàn)閉經(jīng)泌乳或性欲減退20例(47.62%)，有肢端肥大表現(xiàn)者2例(4.76%)，有頭昏、頭痛病史者15例(35.71%)；頭部行MRI影像檢查后，鞍隔膨隆可見，視交叉被抬高擠壓，垂體柄向健側(cè)發(fā)生偏移，因受壓下陷鞍底局部骨質(zhì)變薄；腫瘤常均勻強(qiáng)化信號(hào)偏低。20例患者行術(shù)前內(nèi)分泌檢查后，PRL水平比正常值高，2例患者GH水平比正常值高，有3例患者血皮質(zhì)醇深度比正常水平低，或者是有T4、T3、TSH出現(xiàn)。

1.3手術(shù)方法全部患者全麻后，進(jìn)行經(jīng)一側(cè)鼻孔—蝶竇入路垂體瘤顯微切除術(shù)；鞍底暴露的區(qū)域，前后以蝶鞍前壁與下壁轉(zhuǎn)折處為界，左右兩側(cè)不可超過頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的內(nèi)緣。用咬骨鉗咬開鞍底約1.5×1.0 cm大小。腫瘤切除后用鼻中隔骨片、耳腦膠修補(bǔ)鞍底，蝶竇內(nèi)取明膠海綿+生物蛋白膠予以填塞重建，再用碘仿紗條填塞蝶竇及鼻腔。

2結(jié)果

本組術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩17例(40.48%),術(shù)后腦脊液漏4例(9.52%),電解質(zhì)紊亂5例(11.9%)，術(shù)后垂體前葉功能不足2例(4.76%)，術(shù)后腫瘤殘留有6例(14.29%)。

3討論

Schloffer(1909)、Koenig(1900)最早選擇了經(jīng)鼻蝶竇進(jìn)行垂體瘤切除，后因設(shè)備條件限制而最終放棄。1967年Hardy通過Xz線電視監(jiān)擴(kuò)展，通過手術(shù)顯微鏡以蝶入進(jìn)行垂體腺瘤切除成功，同時(shí)垂體功能得以保留，賦予了此手術(shù)在臨床應(yīng)用方面新的希望，并使該手術(shù)技術(shù)更為成熟。1979年我國的尹昭炎首開經(jīng)口鼻蝶竇入路顯微外科治療垂體區(qū)微小腺瘤的先河，并在全面廣泛推廣[1]。經(jīng)蝶入路當(dāng)前經(jīng)過改進(jìn)與變異已逐漸取代傳統(tǒng)的將解除視神經(jīng)受壓為目的行額部開顱切除垂體的手術(shù)方法，呈現(xiàn)以經(jīng)上頜竇蝶竇入路和篩竇蝶竇入路，以及經(jīng)鼻雙側(cè)或者是單側(cè)蝶竇入路等多種方法，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)展[2]，但術(shù)后并發(fā)癥仍較普遍，基于此，本文對(duì)垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)的問題結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面分析。

3.1尿崩垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥常見癥狀之一，當(dāng)患者尿比重<1.005，尿量>3 000 mL/h，尿滲透壓<2000 sm/L，即可診斷為尿崩。從本組病例中可發(fā)現(xiàn)尿崩一般于術(shù)后1～2 d發(fā)生，經(jīng)口服彌凝或雙氫克脲塞、肌內(nèi)注射垂體后葉素、輸液后緩解；患者術(shù)后垂體后葉、垂體柄遭受損傷后，會(huì)因血液供壓而引起暫時(shí)性的術(shù)后尿崩，特別易發(fā)生于向鞍上生長的大腺瘤或侵襲性腺瘤。因此，手術(shù)過程中應(yīng)輕柔操作，使垂體后葉、垂體柄和供血血管的損傷得到盡量避免；對(duì)于輕度尿崩可口服彌凝片或雙氫克脲塞；中等程度尿崩可靜脈注射垂體后葉素；嚴(yán)重者需皮下注射長效尿崩停治療；同時(shí)注意防止水、電解質(zhì)平衡紊亂。

3.2腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏是經(jīng)蝶竇手術(shù)的常見并發(fā)癥，如繼發(fā)顱內(nèi)感染則情況更為嚴(yán)重。其主要由于鞍隔被撕破所致，如破口較大可造成血液或空氣逆流，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或氣顱。鞍隔本身很薄，受到腫瘤擠壓后會(huì)更加薄，非常容易因牽扯或直接遭到損傷。術(shù)中輕柔操作，腫瘤切除的順序應(yīng)該是先下部及兩側(cè)，后上方,以免鞍隔過早墜落被撕破，出現(xiàn)腦脊液漏妨礙視野和手術(shù)操作。修補(bǔ)鞍底是十分必要的，本組用鼻中隔骨片、耳腦膠修補(bǔ)鞍底，蝶竇內(nèi)取明膠海綿+生物蛋白膠予以填塞重建，療效滿意。本組僅4例發(fā)生輕微的腦脊液鼻漏經(jīng)采取半臥位、避免用力咳嗽等措施5～7 d后均愈合，證明鼻中隔骨片作為修補(bǔ)物是最有效和最簡(jiǎn)便的重建鞍底的方法。

3.3電解質(zhì)紊亂

3.3.1低鈉血癥：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，一直以來都被列入垂體腫瘤術(shù)后水鈉紊亂的關(guān)鍵因素。低鈉血癥得不到及時(shí)處理就會(huì)引起患者嗜睡、癲癇以及精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重者昏迷。因此在進(jìn)行治療時(shí)入水量應(yīng)保持在700～1000 mL/d，癥狀較輕者經(jīng)過1～2 d限水后能夠自愈，癥狀較重者可通過50 mg/8 h的靜滴或2次/d肌內(nèi)注射ACTH 25 mg的輔助治療。補(bǔ)鹽應(yīng)在初期進(jìn)行，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)緩緩給予3%到5%的高滲鹽水。低鈉血癥經(jīng)過觀察具有一過性特點(diǎn)，如進(jìn)行積極而及時(shí)的處理于術(shù)后2～3周能夠恢復(fù)正常，尿鈉也降至正常值內(nèi)。

3.3.2高血鈉綜合征：通過Robertson分析，此癥形成原因是由于滲透壓感受器和下丘腦渴覺中樞因受損而引起ADH障礙釋放。嚴(yán)重尿崩伴隨此癥同時(shí)發(fā)生，說明ADH釋放障礙與高鈉有直接關(guān)系。手術(shù)過程中，患者因下丘腦受損而影響渴感中樞時(shí)，如患者渴感缺失喝水不及時(shí)或是術(shù)后水量攝入不足，均會(huì)導(dǎo)致患者失水嚴(yán)重，血鈉升高和血容量下降，患者腦細(xì)胞會(huì)由于失水導(dǎo)致萎陷，降低顱內(nèi)壓。診斷時(shí)間早晚與處理是否及時(shí)是治療與預(yù)后的關(guān)鍵，可給予患者鼻飼溫開水和葡萄糖靜脈補(bǔ)充的治療，應(yīng)緩慢進(jìn)行，通過對(duì)血鈉每2 h的監(jiān)測(cè)控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。

3.4術(shù)后垂體功能不足Dandy首先研究了垂體分泌功能與蝶鞍內(nèi)壓力間是否存在關(guān)系是，研究發(fā)現(xiàn)垂體分泌功能與蝶鞍內(nèi)壓力兩者呈對(duì)比，即垂體分泌功能越低，蝶鞍內(nèi)壓力越高；經(jīng)PN Elsasser Imboden研究得出了患者如垂體功能低下，則術(shù)后要使垂體功能恢復(fù)正常有一定難度，要長期使用激素來代替治療。本組2例術(shù)前進(jìn)行內(nèi)分泌檢查存在垂體前葉功能不足現(xiàn)象，且均發(fā)生在侵襲性腺瘤和大腺瘤，1例手術(shù)后垂體前葉功能不能正常工作，必須進(jìn)行甲狀腺素片或強(qiáng)的松片長期治療。手術(shù)中應(yīng)注意鏡下分辨腫瘤與正常垂體組織分界，避免過多切除造成垂體功能低下。大多腫瘤組織鏡下呈灰白色或紫紅色魚肉樣，多質(zhì)地軟，應(yīng)用刮匙或吸引器易切除；而正常垂體組織質(zhì)地較腫瘤組織韌，呈淡紅色。

3.5腫瘤殘留造成腫瘤不能完全切除的主要原因是：(1)腫瘤向周圍侵襲性生長；(2)腫瘤較大向上突破鞍隔；(3)經(jīng)蝶竇入路由于解剖角度原因，難以達(dá)到完全直視下手術(shù)操作。如何全切除垂體瘤是目前研究的重點(diǎn)之一，本人體會(huì)以下幾點(diǎn)是腫瘤是否全切除的關(guān)鍵：(1)從各個(gè)角度用刮匙進(jìn)行反復(fù)搔刮未見腫瘤，殘腔內(nèi)停止出血。(2)腫瘤如屬于向鞍上發(fā)展的大型腫瘤，如果手術(shù)中未能使鞍隔下降或未完全下降，說明殘余腫瘤仍然存在。(3)通過內(nèi)鏡進(jìn)行觀察：大部分切除鞍內(nèi)腫瘤后選擇30°內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，如有殘余腫瘤則能清晰顯示，包括其周圍結(jié)構(gòu)，這種觀察對(duì)正常結(jié)構(gòu)的保護(hù)和腫瘤全切除有一定幫助。

本組未發(fā)生類似于鼻腔出血、神經(jīng)損傷或局感染以及昏迷、蛛網(wǎng)膜下腔出血和高熱等其他并發(fā)癥，一般情況下也較為罕見[3]。

總之，采用顯微鏡技術(shù)進(jìn)行經(jīng)蝶入路切除垂體瘤的手術(shù)，呈現(xiàn)出了安全性高、用時(shí)短、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快的特點(diǎn)，成為當(dāng)前垂體瘤有效治愈的最佳方案?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥雖較常見，如果術(shù)前對(duì)影像、內(nèi)分泌結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)研判，制定充分的手術(shù)預(yù)案，手術(shù)中操作應(yīng)輕柔，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加和手術(shù)技巧的提高，術(shù)后這些問題會(huì)越來越少，收到良好治療效果。

參考文獻(xiàn)4

[1]零達(dá)尚,杜建新.垂體腺瘤的手術(shù)入路[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(6):165.

[2]王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:634.

[3]佟懷宇,魏少波,周定標(biāo),等.蝶竇入路切除垂體腺瘤后患者視力障礙惡化的原因及防治[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,40(10)：746-748.

(收稿2014-10-15)