甘露醇對高血壓性腦出血早期血腫擴大的影響

戴海峰

山東新汶礦業(yè)集團有限責(zé)任公司華豐煤礦醫(yī)院急診科寧陽271413

【摘要】目的探討自發(fā)性腦出血早期應(yīng)用甘露醇與血腫擴大的關(guān)系，探討應(yīng)用甘露醇的時機。 方法選擇85例幕上性非丘腦性高血壓性腦出血患者，40例在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇125 mL 靜滴，q6 h～q12 h， 45例在發(fā)病24 h內(nèi)不應(yīng)用甘露醇等脫水藥物。結(jié)果發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇組發(fā)生早期血腫擴大16例，未用甘露醇組3例，2組比較有顯著差異(P<0.05)。 結(jié)論小到中等量腦出血患者，發(fā)病24 h內(nèi)開始應(yīng)用甘露醇可增加早期血腫擴大的發(fā)生率，加重病情，而24 h后開始使用甘露醇則血腫擴大較少，故腦出血早期不可盲目、倉促地使用甘露醇。

【關(guān)鍵詞】甘露醇；腦出血；血腫擴大

【中圖分類號】R743.34

長期以來，甘露醇治療腦出血主要是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，為確實有效的脫水藥物。甘露醇還有清除自由基作用，能清除血管內(nèi)毒性較強的中介基團羥自由基，從而減輕腦組織損傷。近年來研究發(fā)現(xiàn)，早期不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用甘露醇會引起血腫擴大，嚴重影響患者的預(yù)后，是導(dǎo)致高血壓腦出血(HICH)患者病情加重與死亡的重要因素[1]。小到中等量HICH患者早期尤其是24 h內(nèi)病情加重多為繼續(xù)出血、血腫擴大導(dǎo)致，而24～48 h后病情加重多為顱內(nèi)壓增高所致。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006-12—2011-12我院85例幕上性非丘腦性(HICH)患者，男57例，女28例；年齡34～81歲，平均59.5歲；首次頭顱CT示血腫量≤30 mL。其中40例24 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇，24 h內(nèi)未應(yīng)用甘露醇45例，2組顱內(nèi)出血均未破入腦室，肝功能、出凝血時間、血小板計數(shù)均正常。

1.2方法

1.2.1診斷：2組均于發(fā)病6 h內(nèi)行頭顱CT確診，并于48 h內(nèi)復(fù)查CT，血腫擴大者隨時復(fù)查CT，2次CT血腫體積進行比較，據(jù)Brott標準[2]，增大超過33%為早期血腫擴大。

1.2.2治療：甘露醇組發(fā)病24 h內(nèi)給于甘露醇125 mL靜滴，q6 h～q12 h，未應(yīng)用甘露醇組于發(fā)病24 h內(nèi)不用任何脫水藥物，24 h后根據(jù)病情酌情使用甘露醇等脫水藥物。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者經(jīng)2次CT比較，甘露醇組血腫擴大16例(40.0%)，非甘露醇組3例(6.7%)，24 h內(nèi)使用甘露醇組血腫擴大發(fā)生率明顯大于未用甘露醇組(P<0.05)。

3討論

HICH后顱內(nèi)壓升高的主要原因為早期血腫的占位效應(yīng)，顱內(nèi)壓升高是HICH患者死亡的主要原因。因此，降低顱內(nèi)壓是治療HICH出血的關(guān)鍵。甘露醇是降顱壓藥物，長期以來一直作為治療腦出血的首選藥物，但不正確應(yīng)用可導(dǎo)致早期血腫擴大。以往普遍認為，腦出血后即可出現(xiàn)腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，加重病情，認為腦出血后首先要脫水降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。

HICH早期血腫擴大與血壓過高、凝血功能異常、出血部位和形態(tài)等因素有關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用甘露醇可引起HICH早期血腫擴大。早在80年代就有人注意到早期復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫繼續(xù)擴大的病例，部分患者在發(fā)病后數(shù)小時乃至10 h內(nèi)因存在活動性出血或滲出而使病情持續(xù)加重[3]。臨床研究較多的是腦出血后6 h內(nèi)存在繼續(xù)出血，也有報道部分可延續(xù)至12 h，很少超過24 h，說明腦出血早期(24 h內(nèi))是血腫擴大的主要階段。動態(tài)觀察已證實，部分HICH患者出血時間可持續(xù)6～24 h[4]。 本文結(jié)果顯示，HICH患者早期應(yīng)用甘露醇的血腫擴大率40.0%，而非甘露醇組血腫擴大率為6.7%。說明應(yīng)用甘露醇血腫擴大的幾率較高，出血后24 h內(nèi)應(yīng)用越早血腫擴大的幾率越高、出血的速度越快，即病情越嚴重。文獻報告[5]，HICH患者如果顱內(nèi)壓增高不突出，尤其是發(fā)病24 h內(nèi)不宜盲目使用甘露醇等脫水藥物，以免使血腫擴大，加重病情。甘露醇導(dǎo)致腦出血早期血腫擴大的機制有：(1)甘露醇致正常腦組織脫水，使正常腦組織壓力降低，而甘露醇并不能使顱內(nèi)血腫脫水，促使血腫向正常腦組織擴大。 (2)靜滴甘露醇后，短暫性擴容使血壓暫時升高，導(dǎo)致血腫擴大。(3)甘露醇脫水降低顱內(nèi)高壓的同時也擴大了血容量，降低了血黏度，并暫時增加腦血流量，使止血作用下降。(4)甘露醇可能通過破損或者通透性增高的血管滲透到血腫周圍，通過滲透作用使血腫擴大[6]。

甘露醇是有效的脫水降顱內(nèi)壓的藥物，對于HICH合并明顯腦壓增高確有治療作用。對于少量HICH患者，血腫的形成可以作用于血管破裂處壓迫止血，防止早期血腫進一步擴大[4]。 腦出血后6～7 h開始出現(xiàn)腦水腫，此時可能會使出血速度減慢，如過早應(yīng)用甘露醇減輕腦水腫會使出血加速、血腫擴大。臨床實踐表明，中小劑量腦出血適時應(yīng)用甘露醇確實有效，但對于血腫壓迫引起的嚴重腦水腫脫水治療很難改善預(yù)后，多數(shù)行手術(shù)治療。對于顱內(nèi)壓增高不嚴重患者，可暫時不應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，但對于顱內(nèi)壓較高的判斷，基層醫(yī)院缺少監(jiān)測手段，故在實踐中應(yīng)加強對顱內(nèi)壓增高的學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗。對于HICH患者早期降顱內(nèi)壓應(yīng)權(quán)衡利弊，不宜盲目、倉促使用甘露醇等脫水劑，甚至呋塞米、白蛋白、葡萄糖也不宜使用，以防利尿脫水促使血腫擴大。

腦出血的時間窗指血管破裂出血開始到形成凝血因子不再出血為止。在這段時間內(nèi)應(yīng)用甘露醇非常危險，因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大對腦細胞損害加重，并有可能釀成惡果。至于這個時間窗為多長，要看出血的程度而定。研究認為[7]，只要有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌 。甘露醇在心功能不全、活動性腦出血者、確診為急性腎小管壞死者、嚴重失水者中禁用[8]。但對于重癥HICH患者，甘露醇雖然有誘發(fā)或加重出血傾向，但此時顱內(nèi)壓急劇升高有致命的危險，則應(yīng)積極使用。對于重癥HICH有嚴重顱內(nèi)壓增高者、甚至有腦疝先兆者，應(yīng)及時果斷使用強效脫水劑甘露醇等，為后續(xù)的手術(shù)治療贏得時間，絕不能等24 h后才進行脫水治療。

綜上所述，HICH在24 h內(nèi)是一個動態(tài)變化的過程，早期應(yīng)用甘露醇明顯增加血腫擴大的發(fā)生率，而24 h后開始應(yīng)用則繼續(xù)出血的可能性較小。因此，小到中等量出血HICH患者在發(fā)病24內(nèi)應(yīng)慎用或避免使用甘露醇。

參考文獻4

[1]高巖,張兆輝.甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血影響的Meta分析[J].疑難病雜志,2011,10(10):17-20.

[2]季立功,何國富,袁文全.腦出血早期血腫擴大48例臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志2011,18(2)：51-52.

[3] 苗海鋒,肖衛(wèi)民,江東新.甘露醇對早期腦出血患者治療后顱內(nèi)血腫變化的影響J.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(7)：

[4]石義亭,孔憲蘭.甘露醇對高血壓性腦出血患者早期血腫擴大的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2000,80(11):48-50.

[5]張軍,半劑量甘露醇對高血壓性腦出血早期血腫影響的探討[J].海南醫(yī)學(xué)報,2007,18(7)：18-19.

[6]袓瑋,甘露醇在腦出血治療中的相關(guān)問題及預(yù)防[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(13):184-185.

[7]湯光,李大魁.現(xiàn)代臨床藥物學(xué)[M].2版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2009:569.

(收稿2014-10-13)