欒金倩 吳朝陽

兇險(xiǎn)性前置胎盤21例診治分析

欒金倩 吳朝陽

隨著兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率的逐年增高[1]，常常導(dǎo)致不可預(yù)見且不易控制的嚴(yán)重出血，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦生命危險(xiǎn)。鑒于目前產(chǎn)后出血仍然是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[2]，有必要對兇險(xiǎn)性前置胎盤加以關(guān)注，尤其在基層醫(yī)院，如何早期發(fā)現(xiàn)、充分準(zhǔn)備，以盡量減少兇險(xiǎn)性前置胎盤引起的嚴(yán)重后果。為此本文通過對我院8年以來的21例兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病特點(diǎn)、產(chǎn)前診斷及臨床圍手術(shù)期管理措施進(jìn)行回顧性分析，以期幫助基層醫(yī)院對兇險(xiǎn)性前置胎盤進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和積極圍手術(shù)期處理，從而有效改善母兒預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年9月至2012年8月我院共收治孕婦28 015例，有剖宮產(chǎn)史的孕婦4 251例，占15.52%。其中有1次剖宮產(chǎn)的4 200例，占98.80%。2次及以上的有51例，占1.20%。其中21例孕婦為兇險(xiǎn)性前置胎盤，年齡22～39歲，平均28歲；孕周31～39周，31～37周12例，37周以上9例。按照胎盤類型分類，邊緣性前置胎盤11例，部分性前置胎盤5例，完全性前置胎盤5例。

1.2 分析方法 對21例兇險(xiǎn)性前置胎盤病例分別記錄年齡、孕產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、是否定期產(chǎn)檢、孕12周后第1次B超時(shí)間、孕期B超檢查次數(shù)、B超確診時(shí)間、首次出血時(shí)間、臨床癥狀、剖宮產(chǎn)孕周、剖宮產(chǎn)指征、術(shù)中出血量、備血和術(shù)中輸血量情況。

1.3 術(shù)前診斷 21例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中16例根據(jù)產(chǎn)前超聲結(jié)合孕婦既往有剖宮產(chǎn)病史明確診斷，5例于急診剖宮產(chǎn)術(shù)中確診。16例產(chǎn)前超聲明確診斷的均于妊娠28～36周時(shí)診斷，產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行3～6次超聲檢查。其中5例產(chǎn)前B超提示胎盤植入。另5例急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)前3例做過B超，均為孕早期B超，后期并未進(jìn)行超聲復(fù)查，因此未能確診后來的兇險(xiǎn)性前置胎盤。

1.4 產(chǎn)前陰道流血情況 21例患者中18例有不同程度的陰道流血，出血量由點(diǎn)滴到等于大于月經(jīng)量不等，出血量多者伴有休克、胎心異常等癥狀，出血時(shí)間最早為27周左右，最晚發(fā)生在37周左右。

1.5 術(shù)中出血情況及出血方法 邊緣性及部分性前置胎盤出血量500～2 200ml，中央性前置胎盤出血量1 500～4 000ml。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入6例，出血量900～4 000ml，植入面積較小且深度較淺時(shí)，予人工剝離胎盤后，實(shí)行宮腔填塞或“8”字縫合，同時(shí)運(yùn)用宮縮劑加強(qiáng)宮縮及按摩子宮止血，觀察20min，若持續(xù)出血，即行子宮切除術(shù)。若植入面積大或深度較深甚至穿透子宮者，當(dāng)即行子宮切除術(shù)。5例急診剖宮產(chǎn)者均無正規(guī)產(chǎn)前檢查，因陰道大量出血急診入院，孕31～38周，由高年資產(chǎn)科醫(yī)師主刀，出血量500～4 000ml，其中前壁完全性2例：孕31周，孕38周，該2例均伴部分植入于子宮瘢痕，術(shù)中止血無效，行子宮切除；前壁部分性2例：胎盤粘連，無明顯植入，出血分別800ml，2 500m l（子宮切除）；邊緣性1例（孕36周），剛剛達(dá)到附著于子宮瘢痕，胎盤徒手剝離完整，術(shù)中出血500ml。

1.6 孕期及圍術(shù)期管理 對16例產(chǎn)前已經(jīng)明確診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者，產(chǎn)前適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)，適時(shí)B超監(jiān)測胎盤位置及胎兒發(fā)育情況，并注意患者癥狀，監(jiān)測血壓、血常規(guī)及凝血功能常規(guī)等。對于有癥狀或中央性前置胎盤患者提前入院觀察，無陰道出血或少量陰道出血時(shí)，期待到孕36周后終止妊娠。若出現(xiàn)出血量明顯增多：一次陰道出血＞200ml或24h累計(jì)出血＞500ml，短時(shí)間內(nèi)宮縮不能抑制，容易出現(xiàn)大出血、出血性休克、DIC甚至危及生命，此時(shí)不論孕周大小及胎兒能否存活，均及時(shí)終止妊娠。對于術(shù)前明確診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者，術(shù)前同孕婦及家屬充分溝通，簽署子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及必要時(shí)術(shù)中切除子宮的知情同意書，強(qiáng)調(diào)子宮切除可能性較大，充分備血：備紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿；建立多個(gè)有效靜脈通路，備好強(qiáng)有力的縮宮素、卡前列素氨丁三醇針（欣母沛），手術(shù)必須由有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生：高年資主治以上及麻醉醫(yī)生共同完成，并通知新生兒科醫(yī)生到場，以備新生兒搶救時(shí)需要。

1.7 子宮切除情況 21例兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中行子宮切除術(shù)8例，子宮切除的指征包括：5例胎盤植入，另外3例因術(shù)中出血量大，予按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑及宮腔填塞等方法后無效，同時(shí)已出現(xiàn)DIC征象，予以子宮切除。3例術(shù)后2h或回病房后再作子宮切除，這3例患者中，2例術(shù)中出血量不多，為部分性前置胎盤，胎盤剝離尚順利，子宮收縮可，未予切除子宮，關(guān)腹后留手術(shù)室觀察，2h內(nèi)陣發(fā)大量陰道出血＞1 000ml，經(jīng)家屬再次告知談話后進(jìn)腹切除子宮。另外1例為邊緣性前置胎盤，雖剛開始術(shù)中子宮下段滲血明顯，但經(jīng)縮宮素治療及子宮按摩后子宮收縮好轉(zhuǎn)，滲血已明顯減少，予以宮腔填塞紗條，手術(shù)室觀察2h陰道出血少于月經(jīng)量，子宮臍平，回病房，予以卡前列素氨丁三醇針250μg肌注1次/ 8h，米索前列醇片400μg塞肛1次/12h，術(shù)后6h后再次陰道大量出血，子宮底達(dá)臍上2指，并出現(xiàn)血壓下降，血紅蛋白從術(shù)后當(dāng)時(shí)9g/L下降到6g/L，經(jīng)家屬談話簽字后予以子宮切除。

總結(jié)行子宮切除手術(shù)的11個(gè)患者，9例陰道出血出現(xiàn)的時(shí)間較早，量較多，反復(fù)出血，嚴(yán)重者伴有休克、DIC等癥狀，僅3例產(chǎn)前B超提示胎盤部分植入，6例因反復(fù)陰道出血且量較大術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，術(shù)前、術(shù)后均不同程度貧血及凝血功能異常，2例因植入深度較深，反而陰道出血出現(xiàn)時(shí)間較晚，量較少，但術(shù)前B超已提示胎盤血流深入肌層，術(shù)前血常規(guī)及凝血功能正常范圍，術(shù)中可見胎盤侵入甚至穿透肌層，胎盤剝離困難，子宮收縮差，術(shù)中出血量較多，術(shù)后出現(xiàn)一過性貧血及凝血功能障礙。

2 討論

由于兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤[3]植入可能性大，術(shù)中常發(fā)生不易控制的嚴(yán)重出血甚至行子宮切除挽救孕婦生命是臨床上較常見的情況[4]。因此如果術(shù)前能夠明確診斷并對手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)估，并做好充分的圍手術(shù)期管理，能夠有效地保證手術(shù)順暢進(jìn)行，并最大程度的挽救產(chǎn)婦生命。

本文21例兇險(xiǎn)性前置胎盤中16例已經(jīng)產(chǎn)前超聲明確診斷，在產(chǎn)前就已明確診斷的患者通常是常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)檢的病例，孕期進(jìn)行過3～5次的超聲檢查，對于術(shù)前已經(jīng)明確診斷的患者，醫(yī)生產(chǎn)前已經(jīng)給予了充分的關(guān)注，提早收住入院，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，與孕婦及家屬就手術(shù)以及搶救情況進(jìn)行了深入的溝通，并安排高級職稱醫(yī)師手術(shù)，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。而手術(shù)中發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤的5例患者均無正規(guī)產(chǎn)檢，多數(shù)僅在早孕期進(jìn)行一次確定妊娠的檢查。因此加強(qiáng)產(chǎn)前檢查的宣傳，呼吁孕婦進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查對于早期發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤意義重大。

根據(jù)本文病例資料，我們認(rèn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中是否發(fā)生大出血甚至需要子宮切除可能與以下有關(guān)：（1）前置胎盤的類型。本文中前置胎盤的類型包括邊緣性前置胎盤，部分性前置胎盤和兇險(xiǎn)性前置胎盤。與邊緣性及部分性前置胎盤出血量相比，中央性前置胎盤出血量明顯增多（前者為500～2 200ml，后者為1 500～4 000ml；（2）是否合并胎盤植入。本研究中共發(fā)現(xiàn)胎盤植入6例，術(shù)中出血量達(dá)900～4 000ml。

本文共進(jìn)行11例子宮切除術(shù)，其中8例在術(shù)中直接行子宮切除術(shù)，3例為關(guān)腹后再次進(jìn)腹行子宮切除術(shù)。子宮切除的指征主要包括胎盤植入、宮縮乏力經(jīng)積極處理后未改善而出現(xiàn)DIC。提示胎盤植入仍然是子宮切除的主要原因。對于產(chǎn)前超聲檢查提示胎盤植入的患者應(yīng)引起充分重視，術(shù)前重點(diǎn)與家屬溝通子宮切除問題，可以為搶救爭取時(shí)間。但術(shù)前超聲診斷胎盤植入仍有一定的局限性。本研究中仍有6例胎盤植入在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)，可能在一定程度上對搶救產(chǎn)生影響。因此，對于超聲診斷困難的病例，可適當(dāng)采用其他影像學(xué)方法輔助診斷，包括核磁共振等[5]。本文21例孕婦雖然進(jìn)行了11例的子宮切除術(shù)，但無死亡病例，提示我們兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，一旦術(shù)中情況與預(yù)期不符，胎盤植入范圍大，術(shù)中宮縮乏力，陰道流血多，經(jīng)積極糾正仍無法緩解，患者出現(xiàn)DIC等情況，需及時(shí)行子宮切除術(shù)挽救患者生命。

陰道流血常常是產(chǎn)前兇險(xiǎn)性前置胎盤就診的主要主訴。但是對于胎盤植入較深的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，孕期不一定發(fā)生陰道流血，因此陰道流血出現(xiàn)與否，以及出現(xiàn)早晚，陰道流血量并不能作為評估兇險(xiǎn)性前置胎盤病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

綜上所述，通過對本院8年來21例兇險(xiǎn)性前置胎盤病例的總結(jié)中，我們認(rèn)為，在基層醫(yī)院，加強(qiáng)孕婦宣教，進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢，保證一定次數(shù)的產(chǎn)前B超檢查，有助于兇險(xiǎn)性前置胎盤在產(chǎn)前得到明確診斷，并獲得相關(guān)的臨床資料，包括產(chǎn)前陰道流血情況，胎盤類型，從而有效評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分做好圍手術(shù)期管理，減少術(shù)中出血，減少子宮切除情況的發(fā)生，有效改善母兒預(yù)后。

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2014-01-24）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

318000臺州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科