華朔軍

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在側(cè)腦室穿刺外引流治療自發(fā)性腦出血破入腦室中的應(yīng)用

華朔軍

腦室穿刺外引流術(shù)是治療自發(fā)性腦出血破入腦室比較常用的治療方法，可及時迅速降低顱內(nèi)壓，減緩腦疝的發(fā)生。在行側(cè)腦室穿刺外引流治療過程中實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測變化調(diào)整引流量及指導(dǎo)脫水劑用量等治療方法，能有效的控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注壓，能有效的降低病死率、重度殘疾率及再出血率[1]。我們選取2011年1月至2013年6月我科收治因自發(fā)性腦出血破入腦室行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的患者66例，根據(jù)是否予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測分為兩組并進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 66例患者中，男43例，女23例，年齡43～70（61.3±4.3）歲；就診時患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分3～12（7.2±2.3）分；其中56例有高血壓病史，10例否認(rèn)有高血壓病史。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）自發(fā)病起24h以內(nèi)就診我院；（2）急診顱腦CT檢查示自發(fā)性腦出血破入腦室；（3）CT檢查示血腫占位致腦中線移位＜10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞80歲；（2）有其它嚴(yán)重?？萍膊《绊懼委燁A(yù)后的患者。分為兩組：觀察組33例，行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流＋持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，男22例，女11例，年齡43～70（60.9±4.5）歲；就診時GCS評分3～12（7.1±2.6）分；對照組33例，單純行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，男21例，女12例，年齡45～70（61.5±4.4）歲；就診時GCS評分3～12（7.2±2.4）分。兩組患者性別、年齡、術(shù)前CT檢查顯示出血體積及中線移位情況及治療前GCS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 顱內(nèi)壓檢測器械 選取出血對側(cè)腦室外引流管通過醫(yī)用三通接壓力傳感器（美國愛德華生命科學(xué)世界貿(mào)易公司產(chǎn)品，產(chǎn)品名稱：一次性壓力傳感器，型號：PX260），接心電監(jiān)護(hù)儀（中國深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司產(chǎn)品，產(chǎn)品名稱：mindray病人監(jiān)護(hù)儀，型號：IPM-10），設(shè)置顱內(nèi)壓、調(diào)零（選擇波形標(biāo)尺0～20，波形速度25mm/s，濾波12.5Hz，靈敏度：中）后實時監(jiān)測顱內(nèi)壓。

1.3 方法 所有患者均行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)的腦室沖洗、脫水降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、腦神經(jīng)營養(yǎng)、抑酸預(yù)防應(yīng)急性消化道出血、預(yù)防肺部感染等常規(guī)治療。腦室穿刺后第2天開始，顱腦CT復(fù)查無新鮮出血，給予尿激酶1萬U通過腦室引流管注入腦室，夾閉2h后放開，1次/d，根據(jù)CT復(fù)查情況、腦室引流管通暢情況及引流液顏色情況決定尿激酶沖洗次數(shù)，引流管一般放置4d時間，最長不超過7d。觀察組通過腦室外引流管連接壓力傳感器，心電監(jiān)護(hù)實時監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，根據(jù)顱內(nèi)壓值調(diào)節(jié)脫水劑量、腦室沖洗次數(shù)及引流袋高度調(diào)整引流量，盡量使顱內(nèi)壓保持在20mmHg以下，如顱內(nèi)壓持續(xù)保持在30mmHg以上則選擇開顱手術(shù)治療。對照組無持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱腦CT復(fù)查情況、神志變化及瞳孔變化情況依據(jù)《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》腦出血手術(shù)適應(yīng)證決定是否開顱手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者病死率、再出血率及重度殘疾率。所有患者治療6個月后均予以隨訪，根據(jù)barthel指數(shù)（BI）評分對患者預(yù)后作出評價，其中BI≤60為重度殘疾。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者病死率比較 觀察組死亡1例，病死率為3.0%；對照組死亡6例，病死率為18.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.99，P=0.04）。

2．2 兩組患者再出血率比較 觀察組中再出血2例，均行開顱手術(shù)，再出血率為6.1%；對照組中再出血8例，其中6例行開顱手術(shù)，1例自動出院，1例仍選擇保守治療，再出血率為24.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.24，P=0.04）。

2．3 兩組患者重度殘疾率比較 觀察組32例存活患者中，重度殘疾5例（15.6%），對照組27例存活患者中重度殘疾11例（40.7%）,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.67，P=0.03）。

2．4 觀察組患者顱內(nèi)壓值 術(shù)后第1～4天分別為（11.8± 1.98）、（13.3±2.57）、（13.8±2.35）和（13.7±2.42）mmHg。

3 討論

自發(fā)性腦出血是非外傷性腦出血，是一種發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的腦血管疾病，致殘率為80%～95%[2]，其中腦室內(nèi)出血約占自發(fā)性腦出血的20%～60%，且伴有嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的患者，往往病情危重，并發(fā)癥多，其原因主要是：血腫破入腦室后阻塞腦室系統(tǒng)，腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致腦疝形成；腦室積血，顱內(nèi)壓增高，使下丘腦及腦干受壓后功能障礙，出現(xiàn)心、肺、腎等重要臟器衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；同時在血塊形成過程中凝血酶的釋放及隨后紅細(xì)胞破裂釋放血紅蛋白及其降解產(chǎn)物能引起血腦屏障破壞，細(xì)胞凋亡使血管痙攣亦會誘發(fā)腦水腫。Lodhia等[3]已經(jīng)證實腦室積血塊的存在及腦脊液循環(huán)的破壞從而引起早期腦室擴張，腦水腫及腦室周圍腦組織損傷。同時血腫的壓迫時間越長，血腫周圍腦組織損傷的不可逆性越嚴(yán)重，對神經(jīng)功能的恢復(fù)越難，致殘、致死率越高[4]。所以腦室內(nèi)積血的盡早清除，對于自發(fā)性腦出血破入腦室患者的治療至關(guān)重要，從而盡早緩解腦脊液循環(huán)的梗阻、腦室擴張、腦水腫及腦室周圍腦組織的損傷，引流血塊降解產(chǎn)物，從而阻斷腦室內(nèi)積血所產(chǎn)生的一系列瀑布式損傷反應(yīng)。

側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)是目前自發(fā)性腦出血破入腦室患者的主要治療方法，亦可作為開顱手術(shù)之前的應(yīng)急治療措施以緩解癥狀。腦室穿刺外引流術(shù)能迅速減少或清除腦室內(nèi)血液成分，降低顱內(nèi)壓，同時可減輕血性腦脊液的刺激。單純的側(cè)腦室穿刺外引流往往由于導(dǎo)管的血凝塊堵塞導(dǎo)致引流不通暢，從而阻礙了腦室內(nèi)血腫的清除。有研究表明，血凝塊中含有無活性的纖溶酶原的量，只要有足夠的纖溶酶原激活物激活轉(zhuǎn)變圍有活性的纖溶酶，就能將血凝塊溶解[5]。同時由于血腫通過破入腦室的裂口與腦室相通，經(jīng)過尿激酶沖洗治療，促進(jìn)血凝塊溶解，通過腦脊液引流沖刷的作用，從而達(dá)到盡快清除血腫。單側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流清除積血慢且容易出現(xiàn)引流管堵塞而引流不暢[6]，雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流及尿激酶沖洗能彌補單側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流的不足，能更加有效的盡快清除腦室內(nèi)血凝塊，效果較好，所以本研究均采用雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流輔助尿激酶沖洗治療。

本研究對觀察組患者進(jìn)行了持續(xù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測下有助于掌控腦血流量和腦灌注壓，能有效改善預(yù)后。我們常規(guī)使用的腦室基本探頭和腦室引流管探頭一般費用高昂，并非所有患者經(jīng)濟狀況所能承受，在本研究中利用已建立的腦室外引流通道連接壓力傳感器，在心電監(jiān)護(hù)儀上實時顯示顱內(nèi)壓的變化，具有操作簡單，費用低廉，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確等優(yōu)點，并同時不會增加患者顱內(nèi)感染及再出血的發(fā)生率。有研究認(rèn)為通過顱內(nèi)壓的監(jiān)測，再根據(jù)動脈血壓計算腦灌注壓，從而把血壓控制在適當(dāng)范圍，保證正常的腦灌注壓[1]，降低了腦組織缺血發(fā)生，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)。本研究結(jié)果表明觀察組再出血率較對照組降低，考慮在顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測下，能有效控制引流速度及脫水劑量，顱內(nèi)壓力波動小，從而降低再出血率的發(fā)生，說明自發(fā)性腦出血破入腦室患者在行腦室穿刺外引流術(shù)同時予以顱內(nèi)壓監(jiān)測在控制顱內(nèi)壓指導(dǎo)治療上至關(guān)重要。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測值予以適當(dāng)釋放腦脊液能更加精確掌握控制顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓波動情況實時調(diào)節(jié)脫水劑的用時、用量，使大部分患者不用或少用甘露醇，避免了甘露醇給患者帶來的心、腎功能不良反應(yīng)和水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，從而降低病死率、重度殘疾率。

綜上所述，自發(fā)性腦出血破入腦室患者在行側(cè)腦室穿刺外引流治療過程中實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，能有效控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注壓，能有效降低病死率、重度殘疾率及再出血率。同時本研究采用的顱內(nèi)壓監(jiān)測操作簡單，費用低廉，效果理想，可在基層醫(yī)院廣泛推廣。

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2014-08-11）

（本文編輯：沈昱平）

315300慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科