崔莉芳,羅繼紅,李志毅

邱保國教授辨證論治病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)

崔莉芳1,羅繼紅1,李志毅2

病毒性心肌炎屬于中醫(yī)風(fēng)濕、心悸、怔忡、胸痹、猝死等疾病的范疇,邱保國教授認(rèn)為,本病多為外感溫?zé)嵝岸厩忠u,由表入里,以心臟損害為主要病理表現(xiàn);內(nèi)因?yàn)檎龤馓撊?心氣不足,其形成與體質(zhì)息息相關(guān)。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以心氣虛為主,標(biāo)實(shí)則以邪毒為主,兼有血瘀、痰濁等,病位在心,涉及肺脾腎諸臟。因此應(yīng)根據(jù)病證結(jié)合、標(biāo)本同治的治則治法,在急性期、慢性期施以不同的治法、方藥,以期取得顯著的臨床效果。

病毒性心肌炎;中醫(yī)藥療法;邱保國;辨證論治;經(jīng)驗(yàn)

心肌炎是指因病毒、細(xì)菌、立克次體及其他因素引起的心肌實(shí)質(zhì)或間質(zhì)的局限性或彌漫性病變,心肌纖維發(fā)生退行性變與壞死。其中最為常見的是病毒性心肌炎。自1955年在非洲與北歐的新生兒心肌炎中首次證明是由于柯薩奇病毒所引起后,1957年北愛爾蘭也證實(shí)該病毒同樣可以引起成年人心肌炎。流行病學(xué)證明,除柯薩奇病毒外,?？刹《尽⑾俨《?、皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒等均可引起病毒性心肌炎。祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無心肌炎病癥,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病程長短、病情輕重可歸屬于風(fēng)濕、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范疇。

邱保國是第三批全國名老中醫(yī)藥專家,從事臨床工作50余年,學(xué)貫中西,有極深的學(xué)術(shù)造詣和豐富臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)理嫻熟,經(jīng)驗(yàn)豐富,通過辨析本病的發(fā)病機(jī)制,確立了病證結(jié)合、標(biāo)本同治的治則治法,在急性期、慢性期施以不同的治法、方藥,臨床效果顯著。

1 病因病機(jī)

本病多為外感溫?zé)嵝岸厩忠u,由表入里,以心臟損害為主要病理表現(xiàn)。邪毒為六淫時(shí)邪從外感受,內(nèi)因?yàn)檎龤馓撊?心氣不足,其形成與體質(zhì)息息相關(guān)。熱毒內(nèi)陷心包,留而不去,損耗氣血所致。在病程中,由心涉及肺、脾、腎多個(gè)臟器,由實(shí)致虛,出現(xiàn)熱毒之邪既損心之體,又傷心之用,使心氣不足鼓動(dòng)血行無力,血流不暢而凝滯,形成瘀血,阻塞脈道;心病及脾,脾失健運(yùn),或氣血生化乏源,而致氣血兩虛;或水濕不化,痰濕內(nèi)生;若心虛及肺,衛(wèi)外失固,可反復(fù)感受外邪,可致病毒性心肌炎反復(fù)發(fā)作,遷延難愈;若心虛及腎,命門火衰,不能制水,水濕泛濫肌膚則水腫,凌心射肺則見喘逆危證;若心陽暴脫則可致猝死?？傊?本病的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),大有“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”之狀。本虛指正氣不足而以心氣虛為主,標(biāo)實(shí)則以邪毒為主,兼有血瘀、痰濁等,病位在心,涉及肺脾腎諸臟。

2 診治要點(diǎn)

①發(fā)病前1周～4周有上呼吸道或消化系統(tǒng)感染病狀。②多見于兒童及青壯年,以20歲～30歲最多見,病情可有輕度、中度、重度不同,臨床表現(xiàn)差異較大。③臨床表現(xiàn)見心臟病癥狀:心悸怔忡,心動(dòng)過速,心前區(qū)不適,胸痛、氣短,脈促或結(jié)代。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)呼吸急促,口唇青紫,肢體浮腫,四肢濕冷,冷汗淋漓,脈微細(xì),血壓下降。④心電圖常有缺血改變,或有早搏、房室傳導(dǎo)阻滯。⑤病程早期有心肌酶譜變化,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)增高;或病程中心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T明顯增高;核素功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。⑥有條件者行病原學(xué)檢查,但臨床診斷不作為必要條件?？煽紤]上述5項(xiàng)條件,并應(yīng)除外影響心肌的其他疾患。⑦中醫(yī)辨證:多虛實(shí)夾雜,病初起急性期以邪實(shí)為主,熱毒侵入,外邪犯心,實(shí)中夾虛,病變中后期以正虛為主要矛盾,基本病理特征為氣陰兩虛,兼余邪留戀,后期病變累及多個(gè)臟腑,包括肺、脾、腎等,同時(shí)病變中產(chǎn)生痰濁、瘀血等。

3 臨床辨治

3.1 急性期

3.1.1 外邪犯心 病前多見上呼吸道或腸道感染癥狀。起病時(shí)可見發(fā)熱,或不發(fā)熱,鼻塞流涕,咽喉癢痛,心悸怔忡,胸悶短氣,咳嗽多痰,脈細(xì)數(shù)或結(jié)代,此型為急性期。治則:清熱解毒為主,佐以滋養(yǎng)心陰。方藥:選用銀翹散合增液湯加減。藥用金銀花、連翹、大青葉、貫眾、板藍(lán)根、玄參、生地、麥冬、苦參、炙甘草。

3.1.2 心陽欲脫 病毒性心肌炎急性期少數(shù)患者起病急,變化快,嚴(yán)重者病情加劇,可出現(xiàn)心陽虛衰?？梢姎獯?、心悸,口唇青紫,煩躁不安,形寒肢冷,自汗不止,面色晄白。舌質(zhì)暗,苔薄淡白,脈沉細(xì)或結(jié)代,或欲絕。治則:回陽救逆,益氣固脫。方藥:參附龍牡救逆湯加減。藥用人參、炮附子、生龍骨、生牡蠣、五味子、桂枝、白芍、炙甘草。

3.2 慢性期

3.2.1 氣陰兩虛 臨床此型最多見。表現(xiàn)為心悸、胸悶、心前區(qū)痛、氣短乏力、面色少華、動(dòng)則汗出,口燥咽干,失眠多夢(mèng),舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治則:補(bǔ)氣養(yǎng)陰,養(yǎng)心安神。方藥:生脈散合四參湯加減。太子參(或生曬參)、北沙參、玄參、丹參、麥冬、五味子、生地、黃精、當(dāng)歸、蓮子、遠(yuǎn)志、炙甘草。

3.2.2 氣虛血瘀 心陽不足,心氣虛弱,鼓動(dòng)無力,使瘀血痹阻,脈行不暢。表現(xiàn)為氣短嘆息,疲乏無力,動(dòng)則心悸,胸悶心痛,脈沉細(xì)或結(jié)代,唇色黯淡,舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑、瘀點(diǎn)。治則:益氣通陽,活血化瘀。方藥:血府逐瘀湯合生脈散加減。藥用人參、黃芪、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、生地、苦參、枳殼、郁金、降香、炙甘草。

3.2.3 心脾兩虛 病久由心及脾,可出現(xiàn)心脾兩虛。表現(xiàn)心悸怔忡,肢體倦怠,納呆食少,自汗短氣,面色不華,舌淡苔薄,脈細(xì)或結(jié)代。治則:補(bǔ)益心脾,調(diào)養(yǎng)心神。方藥:選用歸脾湯加味。藥用黨參、炙黃芪、當(dāng)歸、白芍、茯苓、五味子、木香、龍眼肉、遠(yuǎn)志、炒棗仁、炙甘草。

3.2.4 痰濕內(nèi)阻 素體肥胖,痰濕壅盛,表現(xiàn)胸悶憋氣,左胸疼痛,心悸氣短,頭暈?zāi)垦?脘痞納呆,舌體胖淡,舌苔白膩,脈濡滑或結(jié)代。治則:滌痰蠲飲,溫通心陽。方藥:瓜蔞薤白半夏湯加味。藥用瓜蔞、薤白、半夏、茯苓、陳皮、膽南星、石菖蒲、桂枝、丹參、甘松、苦參、炙甘草。

4 典型病例

病例[1]男,20歲,學(xué)生。初診:心悸,2周前受涼后出現(xiàn)咽痛發(fā)熱,四肢關(guān)節(jié)酸痛,心慌氣短,曾在某醫(yī)院按感冒治療,并在門診靜脈輸注鹽酸左氧氟沙星,發(fā)熱、咽痛、惡寒減輕,但最近幾天出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短加重,身痛、鼻塞流涕,口干渴,小便黃赤,夜眠不安,咳嗽,痰色黃。體檢:體溫37℃,神清,煩躁,咽充血,兩肺聽診陰性,心率102次/min,律不齊,可聞及早搏4次/min～6次/min,心音低鈍,未聞及雜音,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)結(jié)代。心電圖顯示:心動(dòng)過速,T、V3、V4、V5低平,頻發(fā)室性早搏。心肌酶譜:CK、CK-MB、LDH輕度增高。診斷:病毒性心肌炎。中醫(yī)辨證:外感風(fēng)熱,外邪犯心。治則:清熱解毒,養(yǎng)心復(fù)脈。方藥:連翹散合增液湯加減。藥用金銀花30 g,連翹20 g,大青葉20 g,貫眾15 g,板藍(lán)根30 g,苦參10 g,玄參15 g,生地黃15 g,麥冬10 g,蓮子心6 g,淡竹葉10 g。上方連服5劑,心慌、氣短、咳嗽、乏力、明顯減輕,效不更方,又連續(xù)服7劑,心慌、氣悶消失,早搏基本控制。后更方為西洋參6 g,玄參10 g,麥冬15 g,五味子10 g,苦參10 g,枳殼10 g,丹參20 g,當(dāng)歸6 g,川芎6 g,赤芍6 g,熟地10 g,炙甘草6 g。調(diào)理月余,癥狀消失,早搏控制,精神、體力尚好,恢復(fù)學(xué)習(xí)。

按語:本病初診前2周,疾病初期,邪在衛(wèi)分,衛(wèi)氣被抑,開合失司,故有咽痛、發(fā)熱,咽喉為肺系門戶,溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?故見氣短、心慌、胸悶,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)結(jié)代為邪毒侵襲肺衛(wèi),逆?zhèn)饔谛闹糇C。故治療宜清熱解毒,養(yǎng)心復(fù)脈。方用銀翹散化裁清熱解毒,增液湯養(yǎng)心滋陰復(fù)脈;以金銀花、連翹、大青葉為君,發(fā)散解表,驅(qū)邪外出;以貫眾、板藍(lán)根、苦參之苦寒,增加君藥清熱解毒之功;用增液湯之玄參、麥冬、生地清熱養(yǎng)陰生津?yàn)槌?蓮子心、淡竹葉清心生津?yàn)樽羰埂７街屑佑每鄥?、甘松、炙甘?現(xiàn)代研究顯示有拮抗心律失常之效,標(biāo)本同治。加丹參、川芎、當(dāng)歸、熟地、赤芍,旨在養(yǎng)血活血,化瘀通絡(luò),使心脈暢達(dá),以鞏固、加強(qiáng)療效,尤為顯著。全方共奏清熱解毒、養(yǎng)心復(fù)脈之功。

病例[2]女,33歲。初診述2個(gè)月前患感冒,在市某醫(yī)院用感冒清及靜脈給予抗生素等藥后發(fā)熱、咽痛、咳嗽漸好轉(zhuǎn)。但近10余日出現(xiàn)氣短、心悸、口干、乏力、自汗出、五心煩熱、失眠,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,少津,脈細(xì)數(shù),結(jié)代。心電圖顯示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波低平,頻發(fā)室性早搏。心肌酶譜:GOT 48 U/L,LDH 96 U/L, CK 70 U/L。診斷:病毒性心肌炎。辨證:氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò)。治法:益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。方用生脈散加味:黨參15 g,炙黃芪20 g,麥冬10 g,五味子10 g,北沙參10 g,玉竹15 g,苦參10 g,玄參10 g,三七粉2 g (沖),丹參20 g,淡竹葉6 g,炙甘草15 g。服6劑后氣短乏力、胸悶好轉(zhuǎn),仍述心悸、自汗出。原方加炙黃芪至30 g,煅牡蠣15 g,甘松10 g,服7劑自覺心悸明顯好轉(zhuǎn),自汗得愈,但失眠多夢(mèng),在原方基礎(chǔ)上加炒棗仁、柏子仁各30 g,遠(yuǎn)志10 g。共服60余劑,患者自覺癥狀消失,舌質(zhì)暗紅,苔少,脈細(xì),結(jié)代脈已診不出。心電圖復(fù)查:竇性心律,大致正常心電圖,心肌酶譜已恢復(fù)正常值。

按語:邱老師認(rèn)為,病毒性心肌炎為溫?zé)岵r(shí)邪由衛(wèi)入營,侵入心脈,熱傷營陰而致氣陰兩虛兼血瘀為其特點(diǎn)。氣虛無以鼓動(dòng)心脈,故見心慌、乏力、汗出等;陰液不足則口干,氣陰兩虛則血運(yùn)不暢而致瘀血阻絡(luò)。故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主,輔以活血通絡(luò)。黨參、黃芪補(bǔ)益心氣,生脈散益氣養(yǎng)陰,加麥冬、北沙參、玄參更可加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之功,并兼以清解余毒。重用玉竹可起補(bǔ)益心氣的作用。本方重用甘草,其性甘平,《本經(jīng)》云:“主五臟六腑寒熱邪氣,堅(jiān)筋骨,長肌肉,倍力,金瘡腫,解毒”,有緩急止痛、定悸作用,與苦參、甘松共用有拮抗心律失常的作用。三七、丹參活瘀通利血脈,可減慢心率,降低心肌耗氧量。淡竹葉入心經(jīng),清心除煩利小便,并減少用大劑量甘草而致的水鈉潴留之弊。煅牡蠣和黃芪、五味子共用可斂汗,棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志寧心安神。諸藥合用,藥力相得益彰,可達(dá)益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之效。

R542.2R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.058

1672-1349(2015)06-0853-02

2014-08-12)

(本文編輯郭懷印)

國家中醫(yī)管理局2012年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目“邱保國全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”

1.河南省中醫(yī)藥研究院(鄭州450000);2.河南中醫(yī)學(xué)院

李志毅,E-mail:zhiyi102@sina.com