白映紅,劉性強,魏書田,李存曉,李 斌,楊 軍,王 寶

手術(shù)治療慢性硬膜下血腫74例臨床分析

白映紅,劉性強,魏書田,李存曉,李 斌,楊 軍,王 寶

慢性硬膜下血腫;手術(shù)治療;臨床分析

慢性硬膜下血腫(CSDH)系輕微頭部外傷致橋靜脈或皮層小血管損傷,滲血積聚在硬膜下腔形成血腫。病情一般發(fā)展緩慢,3周后血腫逐漸形成包膜而成為慢性硬膜下血腫。本病好發(fā)于老年人,占顱內(nèi)血腫的10%,硬膜下血腫的25%,雙側(cè)血腫的發(fā)生率為14.8%[1]。本病起病隱襲,臨床表現(xiàn)無特異性,治療以手術(shù)為主。我院自2002年1月—2004年10月共收治慢性硬膜下血腫患者74例,均經(jīng)手術(shù)治療后效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共74例,男61例,女13例;單側(cè)68例,雙側(cè)16例;年齡26歲～86歲,平均56歲;其中以老年人多見,有明確外傷史者20例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為不同程度頭痛、頭暈者43例,肢體活動障礙38例,言語障礙5例,反應(yīng)遲鈍3例,不同程度意識障礙6例。頭顱CT均表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形等、低、高或混雜密度影,中線移位,占位效應(yīng)明

顯。慢性硬膜下血腫手術(shù)指征[1]:①臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征,伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征;②CT或磁共振成像(MRI)掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10 mm,單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位> 10 mm。

1.3 手術(shù)方法 有2例因意識障礙不能配合行全身麻醉,其余行局部麻醉。手術(shù)取側(cè)臥位,在血腫范圍內(nèi)取頭部最高點位行頭皮直切口。顱骨鉆孔“十字”形切開硬膜,緩慢取硬膜下血腫,硬膜下置柔軟導(dǎo)尿管一根,進一步緩慢抽吸血腫,隨后用溫生理鹽水行各個方向沖洗至清亮,硬膜下留置潘氏引流管一根,另孔引出,切口肌層及皮下預(yù)置縫線,先不結(jié)扎。通過引流管向腔內(nèi)注滿生理鹽水排出腔內(nèi)氣體同時行縫線逐個結(jié)扎,引流管接袋閉合引流,縫合皮膚術(shù)畢。

2 結(jié) 果

1例高齡患者因術(shù)后并發(fā)急性硬膜外血腫再次手術(shù),術(shù)后并發(fā)肺部感染,多器官功能衰竭死亡,其余73例均恢復(fù)良好,無明顯并發(fā)癥,無一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是與生理性腦萎縮相關(guān)的老年性疾病[2],慢性起病,多數(shù)有輕微頭部外傷史,但很大一部分病人不能準確提供明確外傷史。其發(fā)病機制尚未完全明確,近年來的研究顯示,硬腦膜下腔隙形成、局部炎癥反應(yīng)、血腫外膜新生血管形成及再出血、局部纖溶亢進等因素在慢性硬膜下血腫致病機制方面具有重要作用[3-5]。本組病例能提供外傷史者20例,占27%。本病單側(cè)多見,本組病例雙側(cè)占22%。因其具有特殊的臨床特點,現(xiàn)經(jīng)常作為一個獨立于顱腦外傷的單獨疾病來對待。很多慢性硬膜下血腫是由急性硬膜下血腫或硬膜下積液轉(zhuǎn)化而來的[69],慢性硬膜下血腫在臨床一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)功能缺失癥狀或體征,應(yīng)選擇手術(shù)。目前治療該病的首選方法為顱骨鉆孔引流術(shù)[10],其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果佳等優(yōu)點。文獻報道手術(shù)常見并發(fā)癥有:術(shù)后急性顱內(nèi)血腫形成,其中硬膜外血腫更常見;氣顱形成;顱內(nèi)感染,常見硬膜下濃腫形成;血腫復(fù)發(fā);癲癇發(fā)作等。

本研究對近年來收治的慢性硬膜下血腫病例進行總結(jié)分析?，F(xiàn)將一些體會總結(jié)如下:①由于本病多為老年人,基礎(chǔ)疾病多,應(yīng)激反應(yīng)能力減退。術(shù)前應(yīng)嚴格完善相關(guān)檢查,對身體整體情況作詳細評估,調(diào)整血糖、血壓等指標,改善全身狀況,將手術(shù)風(fēng)險降到最低。②只要病人能夠配合,盡量采取局部麻醉進行手術(shù),避免全身麻醉對病人帶來的風(fēng)險。本組1例死亡病例為高齡患者,連續(xù)兩次全身麻醉手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,多器官功能衰竭死亡。③預(yù)防顱內(nèi)急性血腫,特別是急性硬膜外或硬膜下血腫的形成。術(shù)前特別關(guān)注血凝異常患者積極糾正凝血功能異常。長期口服阿司匹林等抗凝藥物的患者,若相關(guān)病情允許,應(yīng)術(shù)前停用抗凝藥物1周～2周,預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)急性出血。術(shù)中切開硬膜后見顱內(nèi)壓較高血腫向外噴出者,要緩慢分步“十字”形切開硬膜使血腫緩慢流出,防止腦組織短時間快速移位致橋靜脈斷裂出血形成顱內(nèi)血腫;同時術(shù)中沖洗動作輕柔,避免沖洗壓力過大或沖洗管損傷腦組織造成急性出血。術(shù)后引流管控制引流量,若引流量過大或過快,使顱內(nèi)壓降低過快,容易使硬腦膜剝離或腦組織移位血管斷裂,致顱內(nèi)出血。④為避免術(shù)后氣顱形成,患者取側(cè)臥位,較之傳統(tǒng)平臥頭側(cè)位,更易于使手術(shù)切口位于顱腔最高點,利于顱內(nèi)氣體排出。清除完血腫,預(yù)留縫合線,暫不結(jié)扎。通過引流管向血腫腔注滿37℃生理鹽水即可完全排出顱腔氣體。繼續(xù)注水的同時結(jié)扎縫線,引流管接密閉引流袋,并控制引流量。本組病例術(shù)后復(fù)查頭CT幾乎無硬膜下氣體影。⑤術(shù)中徹底沖洗血腫腔,用較軟硅膠管于血腫腔各個方向沖洗到流出液清亮為止。因血腫液內(nèi)含大量纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血纖溶系統(tǒng)相關(guān)因子及血管生成相關(guān)因子,使局部纖溶功能亢進在發(fā)病和復(fù)發(fā)過程中起極其重要的作用[11,12]。因此特別強調(diào)將血腫腔內(nèi)血凝塊和絮狀物盡量沖洗干凈,是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。⑥預(yù)防誘發(fā)癲癇。近年來,有研究表明應(yīng)用人工腦脊液沖洗血腫腔可明顯降低癲癇等并發(fā)癥[13]。但人工腦脊液成本較高,目前國內(nèi)應(yīng)用較少,若有條件可選用人工腦脊液沖洗。本組仍應(yīng)用37℃生理鹽水沖洗,避免使用冷鹽水,減少低溫對腦組織的刺激,預(yù)防術(shù)中誘發(fā)癲癇。⑦術(shù)后留置硬膜下引流管,術(shù)前半小時及術(shù)后24 h靜脈輸注抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。術(shù)中常規(guī)留置引流管,術(shù)后最晚48 h內(nèi)拔出顱腔引流管,將感染風(fēng)險降到最低。Singh等[14]研究表明留置引流管并不增加感染風(fēng)險,但也有術(shù)后硬膜下膿腫形成的個案病例報道[15]。⑧由于老年人腦萎縮,清除血腫后,減除了對腦組織的壓迫,但腦組織不會很快膨起復(fù)位。因此術(shù)后短期行CT復(fù)查仍可見低密度病灶,中線未完全復(fù)位。臨床癥狀好轉(zhuǎn)是手術(shù)效果的主要評價指標。建議不要刻意企圖處理術(shù)后的積液殘留,尤其在20 d內(nèi)(亦要控制引流速度)。除非CT所見病變擴大和患者癥狀不恢復(fù)或惡化。有報道術(shù)后10 d積液殘留者占78%,40 d后占15%,完全吸收可能長達6個月[16]。

CSDH已被大家公認為一個好發(fā)于老年人的獨立的疾病,具有典型的臨床特點,易診斷,手術(shù)方法基本統(tǒng)一。局部麻醉下行顱骨鉆孔血腫引流術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果滿意等特點。但仍有一些并發(fā)癥報道。只要注意相關(guān)手術(shù)技巧的應(yīng)用,可大大減少并發(fā)癥,提高手術(shù)效果。

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2015-02-14)

(本文編輯郭懷印)

山西省晉中市第一人民醫(yī)院(山西晉中030600),E-mail: ylx.1977@163.com