劉呈宇,楊士勇

楊士勇教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

劉呈宇,楊士勇

楊士勇教授是我國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)豐富,根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)是氣虛、陽虛、水飲、瘀血,通過辨證論治,調(diào)節(jié)人體整體功能,改善患者心衰癥狀,提高心力衰竭患者生活質(zhì)量,臨床療效確切。

心力衰竭;陽虛血瘀飲停;楊士勇

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病的終末階段。表現(xiàn)為心臟功能受損,心臟收縮和(或)舒張功能障礙,心臟不能維持有效的心排出量,從而使組織灌注減少,同時(shí)靜脈血液回流受阻,肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血,以及神經(jīng)內(nèi)分泌等變化的一組病理、生理癥候群。慢性心力衰竭是發(fā)展中國家以及發(fā)達(dá)國家在21世紀(jì)共同面臨的嚴(yán)重健康問題[1,2]。

楊世勇教授從醫(yī)近五十載,是我國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)是氣虛、陽虛、水飲、瘀血,通過辨證論治,調(diào)節(jié)人體整體功能,改善患者心衰癥狀,提高心衰患者生活質(zhì)量,臨床療效確切。筆者師從楊士勇教授,見楊老診治慢性心力衰竭臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,療效明顯?，F(xiàn)總結(jié)如下,以饗同仁。

1 對慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并沒有心力衰竭的病名,其中臨床各種癥狀如心慌、胸悶、咳喘、水腫、不得臥等多散在分屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“痰飲”“喘證”“水腫”等范疇。《靈樞·脹論》有:“心脹者,煩心短氣,臥不安”;以及《素問·痹論》:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,上氣而喘”,從兩者描述的癥狀上看,“心脹”和“心痹”的臨床表現(xiàn)更貼近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“心衰”——心力衰竭。漢代張仲景《金匱要略·水氣病脈證》中描述:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁……肺水者,其身腫,小便難,時(shí)時(shí)鴨塘;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難;腎水者,臍腫腰痛,不得溺”,他所說的“心水”一病,不僅臨床證候上接近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心力衰竭,更為可貴的是“心水”的病機(jī)與心力衰竭早期的“心-腎機(jī)制”學(xué)說有異曲同工之妙。心力衰竭的臨床表現(xiàn)與“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”等很多中醫(yī)病證的某些證狀上存在相似之處,在心力衰竭不同的主證階段也常參照上述中醫(yī)病證辨證治療[3]。

現(xiàn)存的祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中很難找到與心力衰竭的病證,因此也沒有相關(guān)的系統(tǒng)病因病機(jī)論述。楊老通過對古籍分析和臨床總結(jié)得出以下結(jié)論:心衰病發(fā)生的基本病理改變是心陽(氣)虛;而心陽(氣)虛日久又必然導(dǎo)致“瘀血、水飲”等的病理改變及病理產(chǎn)物,虛實(shí)兩者又互為因果加重這一病理過程。對于上述觀點(diǎn)文獻(xiàn)論述較多。如《素問·痹論》曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為:“元?dú)饧忍?不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”,提出了氣虛血瘀的發(fā)病機(jī)制在心衰發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。以本病病機(jī)言之,楊老認(rèn)為,心主血脈,因陽氣而推動;心之陽氣虧虛,鼓動無力、溫煦功能減退,血行不暢,進(jìn)而瘀血內(nèi)停,痹阻不通,產(chǎn)生血瘀的病理狀態(tài)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”,認(rèn)為心衰病因除血脈不通外,還與水氣內(nèi)停密切相關(guān)。楊老認(rèn)為內(nèi)生水濕也是本病重要的病理產(chǎn)物和繼發(fā)性致病因素?！督饏T要略·水氣病脈證并治篇》中“血不行則為水”及《血證論》中“水化于氣,亦能病氣”,“水病則累血,血病則累氣”也反映出氣虛、水飲和血瘀三者在心衰中的病理關(guān)系,說明了在心衰病證中,氣虛血瘀、陽虛水泛、水血同病是主要的病理機(jī)制[4]。楊老認(rèn)為心衰病因病機(jī)為氣虛血瘀、陽虛水泛、水血同病,其中陽虛水泛是其病機(jī)關(guān)鍵,其證候?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)。慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CHF的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(心功能不全-神經(jīng)內(nèi)分泌激活-心室重構(gòu)-心功能不全加重)雖分屬不同的理論體系,但在一定程度上有相似之處。

2 慢性心力衰竭組方用藥

楊老在治療慢性心力衰竭時(shí)常采用益氣溫陽、活血利水之法,以求標(biāo)本兼治。以補(bǔ)為通,補(bǔ)中寓通,通補(bǔ)兼施,相得益彰,兩者缺一不可。楊老臨床經(jīng)驗(yàn)用方強(qiáng)心飲,藥物組成:紅參20 g,制附子10 g,黃芪50 g,葶藶子30 g,澤蘭20 g,五加皮10 g,丹參20 g,益母草30 g,玉竹20 g,茯苓20 g,紅花15 g,大棗20 g。益氣強(qiáng)心飲方中紅參大補(bǔ)元?dú)?附子溫腎化氣,強(qiáng)心壯陽,兩藥相須為伍,力主益氣強(qiáng)心,溫通心腎,切中病機(jī),共為方中君藥。黃芪、葶藶子、五加皮此3味益氣升陽,瀉肺利水,平喘腫消,更助君藥之力;紅花、丹參、益母草、澤蘭此4味共奏活血化瘀,利水消腫之功;玉竹滋養(yǎng)陰液,更有反佐君藥的辛熱之用,茯苓健脾利濕,此2味相互為用,共為佐藥;大棗調(diào)和諸藥。本方側(cè)重運(yùn)用益氣溫陽之劑,使心腎陽氣得復(fù),輔以活血利水之品,祛瘀滯、除水濕。諸藥合用,標(biāo)本兼治,共奏益氣溫陽、活血利水之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明,紅參、制附子、葶藶子、黃芪均具有強(qiáng)心作用,紅參降低外周血管阻力,減少心肌耗氧量,附子可增強(qiáng)心肌收縮力和心排出量,丹參、紅花、益母草增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,葶藶子強(qiáng)心利尿,茯苓均有一定利尿作用。這些藥理作用均有利于心衰患者心功能的改善。

3 臨證舉偶

患者,男,68歲,3年前開始出現(xiàn)“心慌、胸悶、氣短、水腫”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性心功能不全”,間斷口服阿司匹林、依那普利、螺內(nèi)酯呋塞米等。既往高血壓病史12年,冠心病心絞痛10年。2014年9月11日初診,患者癥見心慌,胸悶,氣短,乏力,下肢水腫,尿少,肢冷,舌質(zhì)紫暗,有瘀斑,苔滑,寸脈短,尺脈沉澀,眠差,多夢,大便調(diào)。血壓140/90 mmHg;心臟彩超示:主動脈硬化;二尖瓣反流(輕度);左室大,左室收縮功能不全;左室射血分?jǐn)?shù):38%。心電圖示:竇性心動過速,心率112次/分,V3-6 ST-T改變。診為中醫(yī):心衰病(陽虛血瘀飲停),治以益氣溫陽、活血利水:紅參20 g,制附子10 g,黃芪50 g,葶藶子30 g,澤蘭20 g,五加皮10 g,丹參20 g,益母草30 g,玉竹20 g,茯苓20 g,紅花15 g,大棗20 g,山萸肉25 g。7劑,日一劑水煎,分早晚兩次溫服。9月18日二診,心慌、胸悶、氣短、乏力、水腫、肢冷均明顯減輕,尿量增多,口渴,舌質(zhì)紫暗,苔薄少津,脈細(xì),考慮患者心衰雖好轉(zhuǎn),但有傷陰之象,予上方去澤蘭、五加皮,加生地15 g,麥冬20 g,玄參20 g滋陰。續(xù)服7劑。9月25日三診,諸癥盡消,偶有勞累后心悸、乏力,舌暗苔薄,寸脈略短。予升陷湯續(xù)服14劑善后。此后門診隨訪,狀況良好。

按:心衰病因病機(jī)為氣虛血瘀、陽虛水泛、水血同病,其中陽虛水泛是其病機(jī)關(guān)鍵,并貫穿整個(gè)病理過程始終[5],其證候?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)。治療上益氣溫陽、活血利水是心衰的重要治則,同時(shí)需要兼顧養(yǎng)陰。以補(bǔ)虛扶正為本,祛除實(shí)邪為輔,補(bǔ)虛重在益氣溫陽,驅(qū)邪重在活血利水。

強(qiáng)心方本方重用益氣溫陽之劑,輔以活血利水之品,針對病機(jī),溫振心腎之陽氣,陽盛則氣旺,氣動則血自行,血行則水自去。全方以補(bǔ)為通,補(bǔ)中寓通,通補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼治,相得益彰,諸藥合用,共奏益氣溫陽、活血利水之功。

[1]Gustavo F,Martin R.The epidemiological features of heart fai-l ure in developing countries:A review of the literature[J].Inter J Cardiology,2001,80:213219.

[2]Kanne WB.Vital epidemiologic clues in heart failure[J].J Clin-i cal Epidemiology,2000,53:229235.

[3]董波.對充血性心力衰竭中醫(yī)病名、辨證分型及評估指標(biāo)規(guī)范化的研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2007,21(6):2223.

[4]浦斌紅,曹雪濱.充血性心力衰竭發(fā)病機(jī)制的中醫(yī)認(rèn)識及其實(shí)踐[J].中醫(yī)藥通報(bào)報(bào),2010,12(3):145-147.

[5]潘光明,鄒旭,盛小剛.當(dāng)代名老中醫(yī)治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(6):978-979.

R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.063

1672-1349(2015)06-0861-03

2015-03-10)

(本文編輯王雅潔)

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院(遼寧沈陽110034),E-mail: 6924081@qq.com