楊 靜 楊 平

(1廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院肛腸科，肇慶市 526060，E-mail:1448655109@qq．com;

2廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣州市 510180)

高位蹄形肛瘺由于內(nèi)口較高，管道復(fù)雜彎曲，且常有支管及深部無效腔，臨床治療有一定困難［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大，肛門受損嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率較高，而且多數(shù)患者很難一次治愈［2］。為探討高位蹄形肛瘺的有效治療方法，我院于2011年10月至2014年10月采用微創(chuàng)另路掛線術(shù)治療高位蹄形肛瘺，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年10月至2014年10月我院收治的高位蹄形肛瘺患者76例，其中男70例，女6例，年齡16～65(32．05±2．5)歲。內(nèi)口數(shù)均為1個，外口數(shù)1～6(3．35±1．52)個。其中前方蹄形患者26例，后方蹄形患者50例。按照Parks分類標(biāo)準(zhǔn)［3］，括約肌外部瘺10例，括約肌上部瘺31例，括約肌深部瘺35例?；颊咴\斷均符合全國肛腸病學(xué)術(shù)會議(1992年)制訂的高位蹄形肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):腸結(jié)核患者;炎癥性腸病患者;肛門失禁患者;肛管直腸測壓未見異常者;精神病者、孕婦、危重癥者等;未簽訂知情同意書者。將上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組與對照組，每組38例。微創(chuàng)組男36例，女2例，年齡7～65(32．15±2．48)歲;對照組男34例，女4例，年齡16 ～64(31．95 ±2．52)歲。兩組患者性別、年齡、Parks分類情況等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，肇慶市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 微創(chuàng)組:微創(chuàng)組患者均行微創(chuàng)另路掛線術(shù)治療。硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于一側(cè)外口注入亞甲藍(lán)找到內(nèi)口，然后取系有一根橡皮筋的圓頭探針自外口慢慢插入，探查6點(diǎn)或12點(diǎn)位齒線處內(nèi)口，將探針的頭端伸出內(nèi)口。于肛緣距離6點(diǎn)或12點(diǎn)約1．5 cm位做一切口并和圓頭探針相通，將探針退出后于切口內(nèi)將橡皮筋拉出，將橡皮筋之間的皮膚縱向切開，拉緊橡皮筋后扎緊。搔刮并沖洗兩側(cè)的彎形瘺管，和切口相連通，掛浮線于另一側(cè)引流。若瘺管一側(cè)為盲道，搔刮沖洗瘺管后切開瘺管和皮膚最近位，然后掛浮線于另一側(cè)引流，術(shù)后常規(guī)消毒處理。兩側(cè)浮線于術(shù)后8 d左右撤掉，使其自然愈合。術(shù)后常規(guī)檢查創(chuàng)口并以紗條充填，至創(chuàng)口完全愈合為止。術(shù)后約10 d橡皮筋脫落，橡皮筋未脫落患者可以剪斷或收緊掛線組織。

1．2．2 對照組:對照組患者均行弧形切開引流術(shù)治療。硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇外口向前或向后正中位切出弧形切口，內(nèi)口切出放射狀切口，瘺管敞開后將管道與壞死組織清除干凈，修剪創(chuàng)面并沖洗，全層縫合弧形切口，并保證無無效腔。術(shù)后常規(guī)消毒處理。

1．3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)［4－5］(1)手術(shù)前、后肛門外括約肌肌電圖:采用標(biāo)準(zhǔn)同心圓針電極測定其收縮波幅、靜息波幅、時程。(2)手術(shù)前、后肛門功能評價:采用智能雙導(dǎo)肛腸壓力檢測儀測定肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、肛管功能長度。(3)分別于術(shù)后2 d、6 d評價兩組疼痛積分、肛門滲液積分、肛門狹窄程度積分、肛門失禁積分。積分方法按文獻(xiàn)［4－5］:均按重、中、輕、無判定，并分別記3分、2分、1分、0分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肛門外括約肌肌電圖及肛門功能評價比較 兩組術(shù)前肛門外括約肌收縮波幅、靜息波幅、時程以及肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、肛管功能長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05);微創(chuàng)組術(shù)后肛門外括約肌收縮波幅、靜息波幅均高于對照組(P均＜0．05)，肛門外括約肌肌電時程短于對照組(P＜0．05)。兩組患者肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、肛管功能長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均 ＞0．05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛門外括約肌肌電圖及肛門功能評價比較表(x±s)

續(xù)表1

續(xù)表1

2．2 兩組患者各項(xiàng)積分比較 術(shù)后2 d兩組疼痛積分、肛門滲液積分、肛門狹窄程度積分、肛門失禁積分無差異(P均＞0．05);術(shù)后6 d微創(chuàng)組疼痛積分、肛門滲液積分均低于對照組(P均＜0．05)，兩組患者肛門狹窄程度積分、肛門失禁積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)積分比較(x± s，分)

3 討論

高位蹄形肛瘺最有效的治療方法為手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法主要有切除法、切開法以及掛線法，或者上述3種術(shù)式分別聯(lián)合應(yīng)用［6－7］，但均有創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，所以高位蹄形肛瘺被學(xué)術(shù)界認(rèn)為是難治性肛瘺［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)治療高位蹄形肛瘺的復(fù)發(fā)率高達(dá)39%，術(shù)后肛門失禁率為34%，且肛門變形嚴(yán)重，多數(shù)患者常需多次手術(shù)方能痊愈［9－10］。高位蹄形肛瘺治療難度較大，有學(xué)者提出以“拔根塞源、重視內(nèi)口”與“微創(chuàng)護(hù)肛、強(qiáng)調(diào)功能”為治療原則［11］。唐忠勝等［12］對傳統(tǒng)切開法術(shù)式進(jìn)行改良，對雙側(cè)瘺管只行搔刮而不切開，只切除肛后的原發(fā)病灶，這樣不但有效降低了組織損傷的程度，還縮短了療程。李方銀等［13］采用放射狀多切口浮線引流術(shù)治療高位蹄形肛瘺，結(jié)果療效顯著，肛門功能及形態(tài)恢復(fù)較好。

本研究采用微創(chuàng)另路掛線術(shù)治療高位蹄形肛瘺，并與行弧形切開引流術(shù)治療的對照組比較，結(jié)果術(shù)后6 d微創(chuàng)組疼痛積分、肛門滲液積分均低于對照組(P均＜0．05)。通過肌電圖能夠詳細(xì)反映患者肛門外括約肌靜息及收縮狀態(tài)下的電活動，判斷肛門外括約肌是否能夠發(fā)揮正常功能。本研究微創(chuàng)組術(shù)后肛門外括約肌收縮波幅、靜息波幅均高于對照組，時程短于對照組(P均＜0．05)，表明微創(chuàng)另路掛線術(shù)治療高位蹄形肛瘺具有一定的優(yōu)勢。微創(chuàng)另路掛線術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕面積小，能有效保護(hù)肛周組織，減輕術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者康復(fù)［14］。掛線治療可促使局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致肌肉短端和周圍組織相粘連，降低肌肉回縮程度，防止損傷肛管直腸環(huán)，避免肛門失禁［15］。

［1］ 吳至久，唐學(xué)貴，杜麗娟．切開掛線對口引流對高位后馬蹄形肛瘺肛門功能保護(hù)作用臨床研究［J］．結(jié)直腸肛門外科，2013，19(4):242 －244．

［2］ 李東冰，謝振年，王芳麗．跳躍式接力切開短程掛線治療蹄鐵形高位肛瘺［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(6):606－608．

［3］ 李省吾．高位復(fù)雜性肛瘺的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5(12):881 －886．

［4］ 賈 莉，王建平．兩種術(shù)式治療高位后馬蹄形肛瘺的效果比較［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(2):113 －114．

［5］ 劉友和，羅高宏，李衍文．復(fù)雜性肛瘺96例手術(shù)治療體會［J］．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(12):1 441 －1 443．

［6］ 路 明，梁曉玉，范 凱，等．改良低切高掛治療高位馬蹄型肛瘺32例療效觀察［J］．中華普通外科雜志，2010，25(5):421－422．

［7］ 莊華章，趙興文，王 明．一期后位切開掛線左右側(cè)切開引流手術(shù)治療高位馬蹄型肛周膿腫的臨床療效觀察［J］．結(jié)直腸肛門外科，2010，16(3):156 －157．

［8］ 師晨松．對口引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究［D］．石家莊:河北醫(yī)科大學(xué)，2014．

［9］ 仲貴香．拖線引流術(shù)治療高位蹄鐵型肛瘺的臨床觀察［J］．中國肛腸病雜志，2012，32(2):52 －54．

［10］李二建．一次性根治術(shù)治療高位蹄鐵型膿腫的臨床觀察［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(32):132 －132，136．

［11］何 潛，曾 酌，劉 敏．手術(shù)治療后蹄鐵型肛瘺31例臨床分析［J］．臨床外科雜志，2013，21(3):232 －233．

［12］唐忠勝，岳 琰，唐永富，等．高位蹄鐵型結(jié)核性肛瘺1例

［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(5):529 －530．

［13］李方銀，侯艷梅，許 碌．放射狀多切口浮線引流術(shù)治療高位蹄鐵型肛瘺療效觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(5):540 －541．

［14］代述東，何 濤，武琳琳，等．拖線脫管加主管切縫掛線引流治療高位后蹄鐵型肛瘺的臨床研究［J］．中醫(yī)外治雜志，2012，21(5):5 －7．

［15］李 琰，毛旭明，董佳容，等．肛瘺切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(17):2 635 －2 626．