閆婧，楊波，溫淼，楊中華，劉麗萍，趙性泉

重癥腦血管?。╯erious cerebral vascular disease，SCVD）的治療中，維持患者的體液平衡、保持合適的血容量是降低病死率，促進(jìn)患者恢復(fù)的重要措施，對(duì)這類患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能及時(shí)指導(dǎo)臨床治療策略，為正確的補(bǔ)液治療提供依據(jù)[1]。相比于傳統(tǒng)有創(chuàng)血流監(jiān)測(cè)技術(shù)中的肺毛細(xì)血管嵌壓、左心室舒張末期容積、中心靜脈壓等指標(biāo)[2]，脈搏波形輪廓穩(wěn)定稀釋心排量測(cè)量技術(shù)（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）提供的全心舒張末期容積（global enddiastolic volume index，GEDI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）等指標(biāo)能更敏感的反應(yīng)患者心臟前負(fù)荷及體內(nèi)液體的變化[3-5]。目前針對(duì)PiCCO在重癥腦血管病患者中的應(yīng)用研究較少。本研究應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)儀，對(duì)重癥腦血管病患者的血容量進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察重癥腦血管病患者血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)指標(biāo)的特點(diǎn)及與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 自2009年10月～2012年2月，連續(xù)入組在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的急性卒中患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合第四屆腦血管病會(huì)議制定的卒中定義，包括缺血性卒中、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[6]；③發(fā)病時(shí)間≤7 d；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≤10分；⑤患者家屬簽署PiCCO知情同意書及參與研究的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次心電圖非竇性心律或既往有心律失?；颊?；②先天性心臟病及嚴(yán)重的瓣膜返流患者、合并主動(dòng)脈瘤患者；③嚴(yán)重氣胸、其他系統(tǒng)出血性疾病、應(yīng)用肝素抗凝的患者；④穿刺局部有感染病灶患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究指標(biāo) 收集患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓[7]、糖尿病[8]、高脂血癥[9]、心臟疾病[10]、呼吸系統(tǒng)疾病、既往卒中病史、吸煙、飲酒史等資料。入院后立即行GCS評(píng)分。入院72 h內(nèi)抽取靜脈血，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等；抽取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度、堿剩余等。記錄入院首日出入量。

入院72 h內(nèi)簽署PiCCO知情同意書，完成PiCCO監(jiān)測(cè)并記錄如下指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率、心排量指數(shù)、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）、GEDI、EVLWI。取首次監(jiān)測(cè)指標(biāo)和入

院7 d時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 分組及研究方法 對(duì)患者進(jìn)行發(fā)病28 d的隨訪，按照是否存活分為存活組和死亡組，比較兩組的基線資料、入院時(shí)血液檢查指標(biāo)、入院首次PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)的差異；計(jì)算每位患者治療7 d時(shí)PiCCO各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化值（各指標(biāo)治療7 d時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)-入院首次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)），比較存活組與死亡組各監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化值。

1.2.3 脈搏波形輪廓指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀技術(shù)操作 對(duì)患者經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單腔中心靜脈導(dǎo)管接溫度感知接頭與PiCCO模塊相連接，經(jīng)股動(dòng)脈留置動(dòng)脈導(dǎo)管連接測(cè)壓管路，動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接，每次經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注射0～8℃冰生理鹽水10 ml，連續(xù)3次校正脈波輪廓心排血量，利用單指示劑熱稀釋法原理測(cè)定。在PiCCO建立成功時(shí)即刻及至少每隔24 h測(cè)定一次監(jiān)測(cè)指標(biāo)，至少觀察1周或至患者循環(huán)及呼吸狀態(tài)穩(wěn)定。深靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管在無須監(jiān)測(cè)或可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)拔除。

1.2.4 脈搏波形輪廓指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]按照PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)，判斷患者的血容量情況標(biāo)準(zhǔn)如下：①容量不足：GEDI＜680 ml/m2；②容量適中：CI≥3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥680 ml/m2且EVLWI＜10.0 ml/kg；③容量過高：CI≥3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥800 ml/m2；④血管張力異常：CI＜3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥680 ml/m2。

肺水指數(shù)增高標(biāo)準(zhǔn)：EVLWI>10.0 ml/kg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料用率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

表1 存活組和死亡組基本臨床資料的比較

表2 存活組及死亡組PiCCO首次監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共入組患者46例，其中男性25例，女性21例。年齡20～79歲，平均（56.6±13.8）歲。缺血性卒中16例，腦出血患者16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者14例。GCS評(píng)分為3～10分。根據(jù)患者28 d隨訪情況分為存活組25例和死亡組21例。

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較結(jié)果 2組患者在年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、卒中類型、既往病史及入院時(shí)GCS評(píng)分無顯著差異。2組首次腎功能、動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果、首日出入量無顯著差異，但死亡組較存活組首次血白細(xì)胞數(shù)值顯著增高（表1）。

2.3 存活組與死亡組PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 2組患者首次監(jiān)測(cè)指標(biāo)無顯著差異（表2）。

2.4 存活組和死亡組血容量情況比較 2組首次監(jiān)測(cè)血容量情況比較無顯著差異；治療7 d時(shí)存活組容量適中的患者數(shù)多于死亡組，但兩組間無顯著差異。入院7 d時(shí)死亡組EVLWI異常增高例數(shù)顯著高于存活組（表3）。

2.5 存活組和死亡組PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化的比較 比較存活組與死亡組各監(jiān)測(cè)指標(biāo)入院7 d與首次監(jiān)測(cè)時(shí)的變化顯示，存活組EVLWI的變化顯著小于死亡組，其余2組間各指標(biāo)變化無顯著差異（表4）。

3 討論

對(duì)重癥腦血管病患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并依據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行液體治療調(diào)整是其治療中重要的措施[13]。傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)為Swan-Ganz導(dǎo)管，通過熱稀釋法測(cè)定心輸出量，而通過肺毛細(xì)血管嵌壓、中心靜脈壓等壓力指標(biāo)來反應(yīng)容量狀態(tài)。PiCCO監(jiān)護(hù)儀通過中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)心排量、外周血管阻力、血管外肺水指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與傳統(tǒng)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相比，其創(chuàng)傷性小，操作簡(jiǎn)便，而且其監(jiān)測(cè)指標(biāo)如GEDV、EVLWI等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的變化反應(yīng)更加精確[14]。

對(duì)重癥腦血管病患者預(yù)后或死亡影響因素的研究一直是重癥醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。既往的研究顯示，血容量對(duì)重癥腦血管病患者的預(yù)后有明顯影響，不論是血容量過高還是過低，都可能造成患者預(yù)后不良[13]。研究者認(rèn)為血容量過高，會(huì)加重血管源性腦水腫，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高甚至致腦疝形成；血容量過高還可引起急性心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，造成心肺功能衰竭。血容量不足時(shí)組織灌注不足，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致臟器缺血、缺氧甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭的發(fā)生[15-16]。在本研究中，我們對(duì)患者首次和入院7 d時(shí)的PiCCO指標(biāo)顯示的血容量變化進(jìn)行分析，顯示無論是首次監(jiān)測(cè)還是7 d時(shí)，死亡組患者的血容量的異常率并未顯著高于存活組。結(jié)論的不同可能與各研究的入組標(biāo)準(zhǔn)不一致、對(duì)重癥腦血管病的定義不同及對(duì)終點(diǎn)事件的定義不同所致。另外，本研究樣本例數(shù)較少，也可能造成結(jié)果的偏移。

EVLWI是指分布于肺血管外的液體，可用來預(yù)測(cè)肺水腫的發(fā)生[13，17]，之前，肺間質(zhì)的含水量?jī)H能依賴胸部X線及動(dòng)脈血?dú)夥治?，但這2項(xiàng)指標(biāo)的干擾因素較多，因此很難準(zhǔn)確的判斷肺間質(zhì)的含水量。PiCCO的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了對(duì)EVLWI的量化監(jiān)測(cè)，從而可以更精確的判斷患者的肺間質(zhì)水腫。有研究顯示，對(duì)于重癥患者，EVLWI與死亡率增加有關(guān)，如EVLWI在10 ml/kg以上，患者的死亡率可高達(dá)75%[18]。還有研究顯示，EVLW增高的機(jī)械通氣患者很容易出現(xiàn)院內(nèi)感染。本研究發(fā)現(xiàn)重癥腦血管病死亡組在首次PiCCO監(jiān)測(cè)時(shí)的EVLWI增高的比例與存活組差異不明顯，但是在入院7 d后，死亡組中EVLWI增高的比例顯著高于存活組，進(jìn)一步的分析顯示，入院7 d與首次監(jiān)測(cè)時(shí)EVLWI的變化值在2組中也有顯著差異，這提示在規(guī)范的治療過程中，出現(xiàn)EVLWI逐漸增高且不易被糾正的患者死亡率高、預(yù)后差，也提示首次監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)可能并不能對(duì)患者的預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷，持續(xù)的EVLWI監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)更有意義。

表3 存活組和死亡組血容量及肺水指數(shù)比較

表4 存活組和死亡組PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化

本研究樣本例數(shù)較少，沒有對(duì)不同的腦血管病進(jìn)行分類分析，觀察的時(shí)間較短，沒有對(duì)患者的長期預(yù)后進(jìn)行觀察。另外，本研究?jī)H對(duì)患者是否死亡進(jìn)行了分析，沒有將患者的功能預(yù)后、社會(huì)功能恢復(fù)等指標(biāo)納入終點(diǎn)分析。以上研究的不足會(huì)在進(jìn)一步的研究中彌補(bǔ)。

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【點(diǎn)睛】

通過對(duì)重癥腦血管病患者進(jìn)行連續(xù)的脈搏波形輪廓穩(wěn)定稀釋心排量測(cè)量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)，其血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）指標(biāo)可能對(duì)患者的死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值。