舒豪，聶志余

腦分水嶺梗死的發(fā)病機制目前已得到共識，主要為腦組織低灌注和微栓塞。而引起低灌注的原因多種多樣，其中低血壓是最常見原因之一。有研究顯示腦分水嶺梗死急性期收縮壓維持在140 mmHg以上，患者1個月預(yù)后較良好，提示了血壓可能直接影響預(yù)后[1]，但急性期血壓的波動及對血壓的管理目前仍缺乏相關(guān)研究。本研究對急性腦分水嶺梗死患者進行血壓監(jiān)測，記錄預(yù)后相關(guān)的危險因素，并進行3個月預(yù)后隨訪，探討腦分水嶺梗死急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系，為腦分水嶺梗死急性期血壓管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

圖1 皮質(zhì)前型腦分水嶺梗死

圖2 皮質(zhì)后型腦分水嶺梗死

圖3 皮質(zhì)下型腦分水嶺梗死

圖4 混合型腦分水嶺梗死

1.1 研究對象 選擇2013年8月1日～2014年7月31日，在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療并確診為腦分水嶺梗死的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的擴散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）檢查確診為幕上急性腦分水嶺梗死[2]；首次卒中，且發(fā)病后48 h以內(nèi)入院；獲得患者本人或委托人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)梗死；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾?。徊荒茈S訪的患者。

1.2 研究方法 自患者入院起連續(xù)記錄3 d血壓，每天9時、15時使用校正的水銀血壓計測量靜臥患者的非癱瘓側(cè)上臂肱動脈血壓，記錄所測得血壓及其平均值。血壓監(jiān)測期間患者均未使用降壓或升壓藥物干預(yù)。記錄患者基本資料：性別、年齡，高血壓病[3]、糖尿病[4]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[5]、心房顫動等病史，吸煙史（平均每天10支以上，連續(xù)＞6月[6]）、飲酒史（平均每日飲白酒50 g以上，連續(xù)＞1年）等。記錄入院后首次輔助檢查包括血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血脂、血糖、頭顱MRI、頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）/計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）等。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在入院當(dāng)時對患者行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分。根據(jù)頭顱MRA/CTA的影像學(xué)表現(xiàn)計算血管狹窄率，狹窄率（%）=（1-最狹窄處管腔直徑/狹窄遠端正常血管直徑）×100%，梗死區(qū)的責(zé)任動脈狹窄≥50%定義為腦動脈狹窄[7]。根據(jù)頭顱DWI影像學(xué)表現(xiàn)將腦分水嶺梗死分為皮質(zhì)型（皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型）、皮質(zhì)下型和混合型[2]（圖1～4）。在患者出院3個月時電話隨訪改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）作為神經(jīng)功能評估。預(yù)后良好：mRS≤2分；預(yù)后不良：mRS≥3分或腦梗死再發(fā)[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。經(jīng)單因素篩選后行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究總共納入110例患者，因通訊方式改變或拒絕隨訪而失訪的患者有4例，完成隨訪患者106例。106例患者中男性68例（64.2%），女性38例（35.8%），平均年齡（72.5±12.8）歲?；颊呷朐?2 h內(nèi)收縮壓平均值為（140.3±16.7）mmHg，最低108.0 mmHg，最高194.7 mmHg，其中收縮壓＜120 mmHg者5例（4.7%）；72 h內(nèi)舒張壓平均值為（81.0±8.8）mmHg，最低60.0 mmHg，最高102.3 mmHg。106例患者中，皮層前型7例（6.6%），皮層后型23例（21.7%），皮層下型52例（49.1%），混合型24例（22.6%）。合并高血壓病者74例（69.8%），合并糖尿病者29例（27.4%），合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者31例（29.2%），存在責(zé)任動脈狹窄者52例（49.1%）。

2.2 隨訪結(jié)果及主要預(yù)后因素 隨訪3個月預(yù)后，預(yù)后良好組69例（65.1%），預(yù)后不良組37例（34.9%），其中包括7例（6.6%）死亡及2例（1.9%）再發(fā)腦梗死患者。不同預(yù)后患者組間基本臨床資料比較顯示：預(yù)后良好組患者的年齡為（70.1±12.7）歲，顯著低于預(yù)后不良組（76.9±11.9）歲；預(yù)后良好組NIHSS評分顯著低于預(yù)后不良組。而其余可能影響預(yù)后的危險因素均無顯著差異（表1）。

分析血壓參數(shù)與預(yù)后關(guān)系發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓與預(yù)后無顯著性相關(guān)。當(dāng)收縮壓以間距10 mmHg劃分8組后分析顯示腦分水嶺梗死患者急性期收縮壓與預(yù)后近似U型曲線關(guān)系（圖5），收縮壓最適水平在150～160 mmHg。以收縮壓150～160 mmHg為參照行單因素logistic回歸分析，收縮壓每降低10 mmHg，預(yù)后差的危險性增加52.1%[比值比（odds ratio，OR）1.521，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.022～2.264，P=0.039]；收縮壓每升高10 mmHg，預(yù)后差的危險性增加154.7%（OR 2.547，95%CI 1.118～5.799，P=0.026）。同時將年齡、NIHSS評分、收縮壓納入多因素logistic回歸分析，當(dāng)收縮壓＜150 mmHg時，收縮壓每降低10 mmHg，預(yù)后不良的危險率增加73.3%（OR 1.733，95%CI 1.073～2.799，P=0.024），同時年齡（OR 1.047，95%CI 1.003～1.094，P=0.037）、NIHSS評分（OR 1.185，95%CI 1.060～1.325，P=0.003）也為預(yù)后的危險因素。當(dāng)收縮壓≥160 mmHg時，僅NIHSS評分為預(yù)后不良的獨立危險因素（OR 1.281，95%CI 1.041～1.576，P=0.019），收縮壓（P=0.056）、年齡（P=0.105）與預(yù)后無顯著相關(guān)（表2）。

表1 基本臨床資料比較

圖5 收縮壓與預(yù)后關(guān)系

表2 相關(guān)危險因素與預(yù)后關(guān)系

3 討論

腦分水嶺梗死又稱交界區(qū)梗死，是指腦內(nèi)相鄰的、較大的（2條或2條以上）動脈由于管腔狹窄、閉塞等多種原因引起腦灌注交界區(qū)發(fā)生嚴(yán)重局限性缺血而導(dǎo)致的梗死。關(guān)于腦分水嶺梗死的發(fā)病機制和臨床特點國內(nèi)外已有大量研究，最新觀點傾向于不同發(fā)病機制共同發(fā)揮作用，其中以腦組織低灌注及微栓塞為主[9-10]。引起腦低灌注的原因多種多樣，如失血過多、腹瀉、納差等原因引起的血容量降低，血脂異常導(dǎo)致的血流黏稠，貧血導(dǎo)致的血液攜氧能力下降，心臟手術(shù)及術(shù)中麻醉藥、肌松弛劑應(yīng)用不當(dāng)，嚴(yán)重心律失常、心臟驟停以及自發(fā)性波動性或藥物性低血壓等。伴有顱內(nèi)外大動脈嚴(yán)重狹窄的患者，當(dāng)體循環(huán)血壓下降時，狹窄遠端腦組織更容易發(fā)生低灌注，同時隨著動脈狹窄程度的增加，狹窄遠端腦組織可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的低灌注，血流速度減慢，進而血流對微栓子的清除能力下降，導(dǎo)致發(fā)生腦分水嶺梗死[11]。既往研究提示部分腦分水嶺梗死患者發(fā)病早期已存在低血壓，劉關(guān)振等[12]對58例腦分水嶺梗死患者進行病因分析發(fā)現(xiàn)，26例（44.8%）患者因降血壓過快、過量服用降血壓藥物而發(fā)生腦分水嶺梗死，部分患者發(fā)病前存在腹瀉、大量出汗、排尿、納差等因素導(dǎo)致有效血容量下降。一般來說，高血壓患者應(yīng)緩慢將血壓降至“正常水平”，否則會出現(xiàn)頭暈眩暈等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦分水嶺梗死，特別是老年人，已存在動脈硬化狹窄，血壓調(diào)節(jié)能力差，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時更易發(fā)生腦分水嶺梗死。

目前國內(nèi)僅有1篇關(guān)于腦分水嶺梗死急性期血壓與預(yù)后關(guān)系的報道[1]，而國外未見相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示腦分水嶺梗死患者急性期收縮壓與預(yù)后近似U型曲線關(guān)系，即血壓過高或過低患者預(yù)后均較差，與既往報道的“缺血性卒中急性期血壓與預(yù)后呈U型關(guān)系”[13]一致。當(dāng)急性期收縮壓＜150 mmHg時，收縮壓越低，預(yù)后不良率越高，可能原因為急性期低血壓使缺血腦組織處于低灌注狀態(tài)，進而使梗死體積擴大導(dǎo)致預(yù)后不良；通過觀察急性期收縮壓與預(yù)后的關(guān)系可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)急性期收縮壓≥160 mmHg時，收縮壓越高其預(yù)后不良率越高的趨勢很明顯，但無顯著差異（P=0.056），可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果提示腦分水嶺梗死急性期收縮壓應(yīng)控制在150～160 mmHg，最好不低于150 mmHg。腦動脈狹窄作為發(fā)病機制目前已得到共識，對于已經(jīng)發(fā)生腦分水嶺梗死的患者，腦動脈狹窄也可能是影響預(yù)后的重要因素之一。國內(nèi)已有報道腦分水嶺梗死患者預(yù)后不良與顱內(nèi)外動脈狹窄有關(guān)，且狹窄越嚴(yán)重，預(yù)后不良發(fā)生率越高[14]。本研究預(yù)后不良組腦動脈狹窄率（59.5%）高于預(yù)后良好組（43.4%），整體趨勢符合上述已有的報道，但差異無顯著性，可能與本研究樣本量較小及定義腦動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)（≥50%）不同有關(guān)。

對腦梗死急性期患者血壓的管理一直存在爭論。對此國外已許多相關(guān)研究，Ishitsuka等[15]對1874例急性腦梗死患者行血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，急性期收縮壓越高，神經(jīng)功能恢復(fù)越差，預(yù)后越不良。Weiss等[16]分析了177例急性腦梗死患者血壓與預(yù)后關(guān)系也得出相似結(jié)果，急性期收縮壓>160 mmHg與近遠期預(yù)后不良顯著相關(guān)。2014年美國卒中二級預(yù)防指南[17]指出：缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，初始發(fā)病幾天內(nèi)，未經(jīng)治療的血壓≥140/90 mmHg時，啟動降壓治療；但對血壓＜140/90 mmHg患者來說，啟用降壓治療的效果不明確。指南及上述幾個研究結(jié)果是否適用于特殊類型的腦分水嶺梗死，可能仍需進一步研究。目前升壓擴容治療已應(yīng)用于存在低血壓狀態(tài)的急性腦分水嶺梗死患者[18]。但啟動升壓治療的時機及升壓的幅度仍不清楚。多數(shù)腦梗死急性期血壓會反應(yīng)性升高，隨后1或數(shù)天逐漸下降至病前水平[8]，因此部分腦分水嶺梗死患者發(fā)病后1～3 d的血壓可能比發(fā)病前的血壓高，并不能代表發(fā)病前的真實血壓，這一血壓變化規(guī)律可能掩蓋了腦分水嶺梗死發(fā)病之初的“低血壓”狀態(tài)，增加了早期臨床診治難度。本研究結(jié)果提示腦分水嶺梗死急性期收縮壓維持在150～160 mmHg的患者預(yù)后不良率最低，這一結(jié)果可能為腦分水嶺梗死急性期血壓的管理提供一些參考。

本研究尚存在一些不足：（1）樣本數(shù)量偏少，入組患者均來自上海，不能代表國人總體人群；（2）對血壓未實施動態(tài)監(jiān)測，不能完全反映患者急性期血壓的變化；（3）患者出院后的用藥、危險因素控制情況不同，可能會影響預(yù)后。

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【點睛】

通過對106例患者的血壓和臨床資料進行多因素分析顯示：腦分水嶺梗死急性期收縮壓與預(yù)后呈U型曲線關(guān)系，血壓偏低提示預(yù)后不良。