鄒興軍

四川彭州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 彭州 611930

高血壓中等量腦出血小骨窗開顱血腫清除與微鉆孔血腫腔置管引流對比研究

鄒興軍

四川彭州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 彭州 611930

目的 比較小骨窗開顱血腫清除與微鉆孔血腫腔置管引流治療高血壓中等量腦出血的療效及預(yù)后。方法 選取我院2011-06—2013-06收治的高血壓中等量腦出血患者120例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為研究組（n＝60）和對照組（n＝60）。對照組實施小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，研究組采取微鉆孔血腫腔置管引流術(shù)治療，觀察比較兩種治療方法的療效、手術(shù)過程和預(yù)后情況。結(jié)果 對照組總有效率為85.00％（51/60）與研究組83.33％（50/60）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.742，P ＞0.05）。研究組手術(shù)時間、清除血腫量和住院時間分別為（0.81±0.44）h、（33.23±10.02）mL、（27.89±9.03）d；對照組手術(shù)時間、清除血腫量和住院時間分別為（1.31±0.34）h、（35.89±9.81）mL、（30.12±8.99）d，2組比較除手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.97，P＜0.05）外，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.47，1.35，P＞0.05）。對照組術(shù)后再出血2例，顱內(nèi)感染4例，電解質(zhì)紊亂10例，呼吸道感染7例，消化道出血13例，與研究組的2、3、6、4、7例比較無明顯差異（χ2＝0.405，P＞0.05）。對照組患者治療后預(yù)后好轉(zhuǎn)率為83.33％（50/60），恢復(fù)率為66.67％（40/60），病死率為1.67％（1/60），與研究組的83.33％（50/60）、65.00％（39/60）、1.67％（1/60）比較無明顯差異（χ2＝0，0.037，P＞0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)方法療效、并發(fā)癥、預(yù)后均無差異，但微鉆孔血腫腔置管引流手術(shù)時間短，可以更好地搶救危及患者，是較佳的選擇。

高血壓；腦出血；小骨窗開顱血腫清除；微鉆孔血腫腔置管引流

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我國居民的疾病譜、死因譜發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，心血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等慢性病已經(jīng)成為威脅中國人群健康的主要原因［1-2］。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。對于老年人而言高血壓患者血管脆性增加，極易引起腦出血，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［3］。本研究旨在探討骨瓣開顱和顱骨鉆孔術(shù)對老年高血壓腦出血患者預(yù)后的影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011-06—2013-06收治的高血壓中等量腦出血患者120例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組。120例患者均有不同程度的高血壓，經(jīng)顱腦CT掃描證實為有腦出血。觀察組60例，男30例，女30例；年齡40～80歲，平均（61.11±4.12）歲；病情情況：較輕19例，中度31例，重度10例；病程：＜5a20例，5～10a28例，＞10a12例；BMI不足18.5的10例，18.5～23.9的15例，24.0～27.9的25例，28及以上10例；出血量25～45mL，平均（35.02±10.18）mL。對照組60例，男30例，女30例；年齡41～82歲，平均（60.43±5.12）歲；病情情況：較輕20例，中度30例，重度10例；病程：＜5a20例，5～10a30例，＞10a10例。BMI不足18.5的11例，18.5～23.9的16例，24.0～27.9的23例，28及以上10例；出血量26～47mL，平均（36.01±10.21）mL。2組患者在性別、年齡、病情及體質(zhì)方面等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。排除標準［4］：嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)、精神疾病及不合作者。

1.2 治療方法 2組患者根據(jù)具體的癥狀表現(xiàn)給予相應(yīng)的常規(guī)的對癥治療，主要有降低血壓、脫水和抗感染等。手術(shù)前，向患者及家屬介紹手術(shù)的主要操作流程及方法，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，對于兩種手術(shù)方式都適合的患者要根據(jù)患者的意愿進行手術(shù)，并簽訂手術(shù)同意書。小骨窗開顱術(shù)：患者采取全身麻醉躺于手術(shù)床上，常規(guī)給氧、心率和血壓監(jiān)測，選取腦出血手術(shù)清理點，掀開患者腦部的骨瓣，實施硬腦膜切開，暴露手術(shù)視野，仔細避開腦部的重要血管，查找出血部位，徹底清理腦內(nèi)出血，清理完成后對手術(shù)部位進行常規(guī)清洗，直至清洗液變得清亮，關(guān)閉骨瓣，手術(shù)完畢，術(shù)后常規(guī)護理觀察［5］。

微鉆孔術(shù)：術(shù)前進行常規(guī)顱腦CT檢查，確定并標示鉆孔部位和引流管置入深度，先對患者進行降壓治療后再行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)準備手術(shù)器械及手術(shù)室消毒。在標示部位鉆孔，徹底止血后“1”字型切開硬腦膜（可避免拔管后腦脊液漏，個人觀點），避開皮質(zhì)血管置入軟通道引流管，負壓清除腦內(nèi)出血，留置引流管，術(shù)后根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果于血腫腔內(nèi)注入尿激酶，同時進行與骨瓣開顱術(shù)同樣的常規(guī)護理觀察。術(shù)后和術(shù)中要加強患者生命體征的監(jiān)測，注意觀察并保持患者的留置引流管的通暢，防止堵塞，而引起出血不能被及時清除，留置的引流管集液袋要每日定時更換，更換時要注意動作輕柔和無菌操作。引流管拔出后，要注意部位有無液體滲出，如滲出液體較多應(yīng)及時處理［6］。

1.3 觀察指標 對所有的患者進行術(shù)后隨訪觀察，并記錄2組患者的療效、手術(shù)時間、清除血腫量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況（再出血、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等）以及預(yù)后情況。參照腦出血會議指定的相關(guān)標準：顯效：治療后顱腦CT顯示腦出血消除，意識清楚，生活可以自理；有效：顱腦CT顯示出血大部分清除，無明顯肢體障礙，生活可部分自理；無效：治療后患者生活不能自理甚至死亡?？傆行剩剑@效+無效）/組別總例數(shù)×100％［7］。

預(yù)后情況采用日常生活能力分級法進行評估，Ⅰ級為患者恢復(fù)到正常水平。Ⅱ級為患者恢復(fù)情況較好，能夠獨立進行生活。Ⅲ級為患者恢復(fù)情況一般，不能夠自己進行獨立生活，需有他人幫助。Ⅳ級患者需別人照顧，臥床。Ⅴ級患者為植物生存狀態(tài)。好轉(zhuǎn)率＝（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級）/總例數(shù)×100％。恢復(fù)率＝（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數(shù)×100％。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用（±s）表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后療效比較 對照組顯效36例，有效15例，無效9例，總有效率85.00％（51/60）；研究組顯效26例，有效24例，無效37例，總有效率為83.33％（50/60），2組比較差

異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.742，P＞0.05）。

2.2 2組患者手術(shù)過程比較 研究組手術(shù)時間、清除血腫量和住院時間分別為（0.81±0.44）h、（33.23±10.02）mL、（27.89±9.03）d；對照組手術(shù)時間、清除血腫量和住院時間分別為（1.31±0.34）h、（35.89±9.81）mL、（30.12±8.99）d，2組比較除手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義外（t＝6.97，P＜0.05），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.47，1.35，P＞0.05）。2.3 不同組別并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組術(shù)后再出血2例，顱內(nèi)感染4例，電解質(zhì)紊亂10例，呼吸道感染7例，消化道出血13例；研究組術(shù)后再出血2例，顱內(nèi)感染3例，電解質(zhì)紊亂6例，呼吸道感染4例，消化道出血7例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.405，P＞0.05）。

2.4 2組患者預(yù)后分級情況 對照組預(yù)后好轉(zhuǎn)率83.33％（50/60），恢復(fù)率66.67％（40/60），病死率為1.67％（1/60），研究組預(yù)后好轉(zhuǎn)率83.33％（50/60），恢復(fù)率65.00％（39/60），病死率為1.67％（1/60），2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0、0.037、0，P＞0.05）。

3 討論

高血壓中等量的腦出血是一種腦實質(zhì)內(nèi)的出血，其發(fā)生原因卻并不是外傷所致。對于老年高血壓患者，腦出血的病因各種各樣且復(fù)雜，最常見的原因是血管的動脈粥樣硬化，老年高血壓患者多伴動脈粥樣硬化，血管彈性降低，脆性增加，極易破裂出血。引起腦出血的原因還有許多，如外傷、血液疾病、血管病變等。高血壓腦出血發(fā)病急，一旦發(fā)病病情重而急，病死率高，作為腦血管病最為嚴重的疾病之一，嚴重威脅著老年人的生活質(zhì)量。絕大多數(shù)是高血壓伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致。對于高血壓腦出血最常見的發(fā)生部位是殼核和基底節(jié)區(qū)，患者常有偏癱、偏肢體感覺障礙及偏盲等癥狀。肢體張力和腱反射先降低或消失，逐漸升高，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱，如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良［8］。

老年高血壓腦出血有內(nèi)科治療和外科治療，外科治療常用的方法為手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是消除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦部血液循環(huán)。手術(shù)治療的方式多種多樣，主要有血腫清除去骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)和微鉆孔血腫腔內(nèi)置管引流術(shù)。微鉆孔血腫腔內(nèi)置管引流術(shù)主要適用于出血量少、部位深、不容易被吸出的患者，而骨瓣開顱術(shù)主要適應(yīng)于出血量較大，不及時清除顱內(nèi)出血易造成嚴重后果的患者。高血壓腦出血的治療方法是有選擇性的，應(yīng)具體情況具體對待，而內(nèi)科治療常常用于出血量少，臨床表現(xiàn)不是特別嚴重，患者年齡大，有其他疾病不適宜手術(shù)者。本研究中的高血壓腦出血患者均為中等量出血，采用小骨窗開顱血腫清除與微鉆孔血腫腔置管引流兩種方法治療，結(jié)果顯示無顯著差異。預(yù)后評級情況及清除血腫量和住院時間2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法在治療高血壓中等量腦出血方面均可視為較好的選擇。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時間顯著短于對照組，因此對于病情較急的患者微鉆孔血腫腔置管引流較小骨窗開顱的方法對于搶救患者的生命更為優(yōu)越。

綜上所述，小骨窗開顱和微鉆孔置管引流均具有較好的療效，較少的并發(fā)癥，預(yù)后情況較好，但微鉆孔置管引流手術(shù)時間短，為患者贏得搶救的時間，是一種較好的治療高血壓中等量腦出血的方法。

［1］黃明火，羅杰，徐春林，等.老年高血壓腦出血的手術(shù)治療及其預(yù)后影響因素［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（20）：5 115-5 116.

［2］蘇海，張毅.高血壓腦出血老年患者血漿腦鈉肽變化和腦水腫的關(guān)系［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（25）：2 975-2 976.

［3］梅華鋒.YL-1型粉碎穿刺治療高血壓腦出血65例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：1 387.

［4］馬長城，王振宇，謝京城，等.老年高血壓腦出血患者的立體定向治療［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（5）：525-526.

［5］何建青，劉斌，蔡學(xué)見，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療老年高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：199-202.

［6］夏靜霞.軟通道穿刺引流術(shù)患者的觀察及護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28（5）：59-60.

［7］姚丹.早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對老年高血壓腦出血患者日常生活活動能力的影響［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（23）：6 214-6 215.

［8］張文德，吳勤奮，鄒志浩，等.血腫腔鉆孔聯(lián)合側(cè)腦室置管引流治療老年性高血壓腦出血的臨床研究（附168例報道）［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（4）：410-412.

（收稿2014-07-25）

Comparative study of craniotomy via small bone flap and trepanation and drainage in treatment of moderate hypertensive cerebral hemorrhage

Zou Xingjun
Department of Neurosurgery，People＇s Hospital of Pengzhou City，Pengzhou 611930，China

Objective To compare the clinical effect and prognosis between craniotomy via small bone flap and trepanation and drainage in treatment of moderate hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 120cases with moderate hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from June 2011to June 2013were selected and divided into the study group（n＝60）and control group（n＝60）according to random number table.The control group received craniotomy via small bone flap，while study group was given trepanation and drainage.Finally the clinical effect and prognosis were analyzed and compared in two groups.Results The total effective rate of patients was 85.00％（51/60）in the control group and 83.33％（50/60）in control group，with no statistical difference（χ2＝3.742，P＞0.05）.The operation time，the volume of hematoma and the duration of hospital stays respective were（0.81±0.44）h，（33.23±10.02）mL，（27.89±9.03）d in study group and（1.31±0.34）h，（35.89±9.81）mL，（30.12±8.99）d in control group，only operation time has a statistical difference（t＝6.97，P＜0.05）.2cases were complicated with postoperative bleeding，3cases with intracranial infection，6cases with electrolyte imbalance，4cases with respiratory tract infection，7cases with gastrointestinal bleeding in study group，and there was no statistical difference compared with control group（χ2＝0.405，P＞0.05）.In prognosis，improvement rate，recovery rate and mortality rate were respective83.33％（50/60），66.67％（40/60）and 1.67％（1/60）in control group，while 83.33％（50/60），65.00％（39/60），1.67％（1/60）in study group，with no significant differences（χ2＝0.037，P＞0.05）.Conclusion The effect of surgical technique，complication，prognosis have no difference between two groups.However，operation time in trepanation and drainage is shorter，you can better rescue dangerous patients，which should be a better choice.

Hypertension；Cerebral hemorrhage；Craniotomy via small bone flap；Trepanation and drainage

R743.34

A

1673-5110（2015）10-0004-03