孫 雪

遼寧凌源市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 凌源 122500

脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點分析

孫 雪

遼寧凌源市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 凌源 122500

目的 探討脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點。方法 回顧性分析脊髓亞急性聯(lián)合變性40例患者的臨床資料，通過分析SCD患者的血液學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查、MRI檢查等結(jié)果，探討其臨床特點。結(jié)果 SCD患者多伴發(fā)貧血，血清維生素B12、葉酸水平降低，而血清Hcy含量升高；37例肌電圖檢查異常，以運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主，同時伴發(fā)波幅降低，SEP、VEP、BAEP檢查均存在異常，分別表現(xiàn)為P40潛伏期、P100潛伏期及Ⅲ～V波潛伏期延長；脊髓MRI檢查異常者21例，多為中胸段損害。結(jié)論 SCD患者臨床多表現(xiàn)為脊髓后、側(cè)索病變，可能累及周圍神經(jīng)及大腦白質(zhì)；臨床須聯(lián)合血清維生素B12水平檢測、電生理檢查、MRI檢查進(jìn)行診斷，以提高其準(zhǔn)確率。

脊髓亞急性聯(lián)合變性；維生素B12；臨床分析

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration，SCD）多是因維生素B12攝入不足或者機(jī)體代謝障礙等造成其含量下降而引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患者往往表現(xiàn)為雙下肢深感覺減退、痙攣性癱瘓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，病變多累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)大腦白質(zhì)和視神經(jīng)損傷［1］。流行病學(xué)研究顯示，其發(fā)病較為少見，亞急性或慢性起病，無明確發(fā)病時間，多發(fā)于中年時期，我國SCD患者發(fā)病年齡偏早，平均（51.6±12.2）歲［2］。雖然隨著人們對于營養(yǎng)衛(wèi)生及保健意識的提高，近年來其發(fā)病率進(jìn)一步下降，但由于SCD患者臨床表現(xiàn)不典型，往往出現(xiàn)漏診、誤診；同時，飲食結(jié)構(gòu)的改變使得導(dǎo)致SCD的病因愈加復(fù)雜，為臨床診斷增加了難度。本研究回顧性分析40例SCD患者的臨床資料，探討其臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006-05—2014-02于我院診治的SCD患者40例為研究對象，所有患者均符合以下條件：（1）參照Hemmer等的SCD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診；（2）排除非惡性貧血型聯(lián)合系統(tǒng)變性、發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。男19例，女21例；年齡42～75歲，平均（55.4±9.8）歲；自發(fā)病至明確診斷的時間為12d～7a，平均（20.1±6.7）月，其中，病程＜1a26例，＞1a14例?；颊呒韧∈钒\表性胃炎、營養(yǎng)不良性貧血、行胃切除術(shù)、胃潰瘍、巨幼紅細(xì)胞性貧血、冠心病及糖尿病。

1.2 研究方法 收集40例SCD患者的臨床資料，包括血常規(guī)檢查、電生理檢查、影像學(xué)檢查等；同時檢測維生素B12、葉酸及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的血清水平；電生理檢查包括感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖、體感誘發(fā)電位（SEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（BAEP）等；影像學(xué)檢查采用MRI進(jìn)行；此外，神經(jīng)系統(tǒng)損害情況參照SCD神經(jīng)系統(tǒng)損害量化表進(jìn)行評價，其中重度≥20分，中度10～19分，輕度≤9分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計分析；計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對比行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征 40例患者中，首發(fā)癥狀以全身或四肢麻木為主25例，行走不穩(wěn)6例，下肢力弱6例，乏力消瘦3例。其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還包括括約肌功能障礙，視力、聽力障礙，精神異常及記憶力減退等。體征主要包括深感覺障礙34例（85.00％），肌力下降32例（80.00％），錐體束征陽性32例（80.00％），痛溫覺障礙28例（70.00％），Romberg征陽性14例（35.00％），膝跳反射減退或消失13例（32.50％）。根據(jù)SCD神經(jīng)系統(tǒng)損害量化評分，重度損害9例，中度損害19例.輕度損害12例。

2.2 血液學(xué)檢查結(jié)果 血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞計數(shù)（3.4±0.9）×1012/L，血紅蛋白平均含量為（112.4±18.6）g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）為（97.8±12.1）fl；根據(jù)貧血的嚴(yán)重程度分類，無貧血發(fā)生者17例，輕度貧血者16例，中度貧血者7例。血清維生素B12平均含量為（328.2±164.7）pg/mL，血清VB12水平低下者27例（67.50％）；葉酸平均水平為（8.5±3.7）ng/mL，其中10例低于正常范圍；血清Hcy平均水平為（22.7±15.5）μmol/L，其中15例高于正常值。

2.3 電生理檢查結(jié)果 肌電圖檢查顯示，37例（92.5％）異常，其中，運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢30例，單純肌肉電壓增高7例；運動神經(jīng)檢查共選取148條（40例），38條（25.7％）表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢，其中，腓總神經(jīng)受損最為常見；感覺神經(jīng)檢查162條（40例），神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者86條（53.1％），其中，20條表現(xiàn)為單純或合并軸索損傷（電生理檢查表現(xiàn)為波幅降低），以腓腸神經(jīng)損傷為主；脛神經(jīng)SEP檢查均存在異常，未引出反應(yīng)27側(cè)（16例），P40潛伏期延長32側(cè)（27例），平均時間（47.8±4.6）ms（正常范圍為32.5～43.9ms）；VEP檢查結(jié)果顯示，P100潛伏期延長30側(cè)（17例），平均時間為（109.6±10.8）ms，較正常值（89～108ms）增大；BAEP檢查發(fā)現(xiàn)，40例中結(jié)果異常17側(cè)（9例），臨床多表現(xiàn)為Ⅲ～V波潛伏期延長。

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 40例患者均行脊髓MRI檢查，檢查異常者21例，出現(xiàn)脊髓后索片狀等或長T1、長T2信號，病灶多對稱分布，其中累及頸髓4例，胸髓17例，且多為中胸段損害；6例僅出現(xiàn)胸髓萎縮，13例未見異常。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均采用規(guī)范維生素B12治療，即口服或肌內(nèi)注射維生素B121mg/d，持續(xù)治療3～6個月，同時輔以維生素B1及其他營養(yǎng)神經(jīng)藥物?；颊咦≡簳r間17d～3個月，平均（32.4±10.6）d；至出院時，35例患者臨床癥狀均不同程度改善，其中6例癥狀消失，12例明顯改善，17例輕微改善；僅5例無明顯變化，病程均＞3a，且神經(jīng)系統(tǒng)損害量化評分均為重度損害。

3 討論

維生素B12缺乏是導(dǎo)致脊髓亞急性聯(lián)合變性發(fā)病的直接原因，表明參與維生素B12的攝入、吸收、轉(zhuǎn)運及代謝的各因素均可能引起SCD發(fā)生。維生素B12作為輔酶參與核蛋白的合成和髓鞘形成，當(dāng)維生素B12缺乏時，多會引發(fā)造血功能和神經(jīng)系統(tǒng)的代謝異常，如抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的甲基化，使得神經(jīng)纖維脫髓鞘，從而引起SCD的發(fā)生，同時隨著疾病的漸進(jìn)性發(fā)展，進(jìn)一步侵及周圍神經(jīng)及大腦白質(zhì)，導(dǎo)致并發(fā)癥［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，SCD患者的以全身或四肢麻木為首發(fā)癥狀，同時往往發(fā)生括約肌功能障礙，視力、聽力障礙，精神異常及記憶力減退等癥狀，表明SCD損害范圍較為廣泛。維生素B12的缺乏多會影響葉酸的合成和血清Hcy的代謝，臨床多通過測定維生素B12及葉酸的水平以指導(dǎo)治療。Reynold［5］等采用葉酸報道1例巨幼細(xì)胞性貧學(xué)患者經(jīng)長期服用葉酸治療后發(fā)生SCD，經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，腦脊液運鈷胺蛋白異常而導(dǎo)致的維生素B12進(jìn)入細(xì)胞受阻。本研究通過對維生素B12、葉酸及Hcy水平測定發(fā)現(xiàn)，血清維生素B12、葉酸平均含量均顯著降低，而血清Hcy平均水平升高，表明無論是維生素B12吸收異常或者其代謝障礙均可導(dǎo)致SCD的發(fā)生。因此，臨床對于SCD的診斷不應(yīng)單純依靠維生素B12水平進(jìn)行。

神經(jīng)電生理檢查能及早發(fā)現(xiàn)SCD所致的病變部位、性質(zhì)及神經(jīng)組織的功能改變等，從而客觀反映SCD的病情變化，是SCD臨床診斷的重要手段。沈雪莉等［6］對SCD患者行電生理檢查發(fā)現(xiàn)，SCD患者的運動、感覺神經(jīng)均受累，病理改變以神經(jīng)脫髓鞘為主；臨床變現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和遠(yuǎn)端潛伏期延長，并出現(xiàn)電位波幅降低，提示伴有軸索損傷。本研究中，37例肌電圖檢查異常，以運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主要表現(xiàn)，其中，腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)損傷最為常見；SEP檢查均存在異常，表現(xiàn)為未引出反應(yīng)及P40潛伏期延長；此外，VEP檢查發(fā)現(xiàn)P100潛伏期延長；BAEP檢查結(jié)果異常17側(cè)（9例），表現(xiàn)為Ⅲ～V波潛伏期延長，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。MRI是唯一可進(jìn)行SCD脊髓病灶成像的影像學(xué)手段，臨床檢查以脊髓后索損害為主要表現(xiàn)，也有患者出現(xiàn)側(cè)索病灶，多見于后索病變嚴(yán)重者。MRI檢查多出現(xiàn)脊髓后索片狀等或長T1、長T2信號，可能與神經(jīng)脫髓鞘后水分增加有關(guān)［7］。李會生等［8］研究也顯示，MRI T1WI序列病變信號變化不明顯，T2WI序列上呈條狀或斑片狀的高信號，邊界模糊，且強(qiáng)化不明顯。本研究通過對40例患者行脊髓MRI檢查，發(fā)現(xiàn)異常21例，多發(fā)育中胸段，表明脊髓MRI檢查對于SCD的診斷具有重要的臨床意義。

綜上所述，SCD患者臨床多表現(xiàn)為脊髓后、側(cè)索病變，可能累及周圍神經(jīng)及大腦白質(zhì)；血清維生素B12水平檢測是診斷其發(fā)生的直接依據(jù)，但仍有部分患者維生素B12水平未見異常，而引起代謝障礙致病，因此，臨床需聯(lián)合電生理檢查及MRI檢查進(jìn)行診斷，同時這些輔助檢查方法也有利于病情變化和療效的觀察，從而有效指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿2014-06-23）

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1673-5110（2015）10-0071-02