馬紅霞 何 敏

河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450008

近年來(lái)，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變及運(yùn)動(dòng)量的減少，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╝therosclerotic coronary artery disease，CAD）的發(fā)生率不斷升高成為危害人類(lèi)健康的主要疾病之一［1］。為提高生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率，越來(lái)越多的人需要行冠脈搭橋術(shù)（CABG）；但常因患者年齡偏大、病程長(zhǎng)及并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，尤其是高血壓、糖尿病等，術(shù)后導(dǎo)致機(jī)體恢復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高；因此，做好圍手術(shù)期的心理護(hù)理對(duì)冠心病行冠脈搭橋術(shù)患者有重要意義?，F(xiàn)將我院于2010—2013年收治的586例冠心病行CABG 術(shù)的圍手術(shù)期的心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011—2013年我院共完成冠脈搭橋術(shù)586例，男324例，女262例；年齡36～80歲，平均（65．7±23．5）歲；合并高血壓322 例，糖尿病276 例，既往有心梗病史68例，室壁瘤28 例；腎功能不全8 例，慢性阻塞性肺疾病15例，腦梗死病史20例；術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)（EF 值）0．32～0．78，平均（0．58±0．26）；非體外循環(huán)下搭橋574例，體外循環(huán)下搭橋12例。

1．2 方法 所有患者均在全麻下行氣管插管，胸骨正中切口，同時(shí)游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）和橈動(dòng)脈（RA）、大隱靜脈（SV）備用。一般LIMA 與左前降支（LAD）吻合，如前降支細(xì)小或位置異常不適宜行血管重建，則選取粗大對(duì)角支吻合，其余橋血管用RA 或SV，一般50歲以下多取橈動(dòng)脈作為橋血管，盡量全動(dòng)脈行搭橋手術(shù)。非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（OPCABG），采用octupus型負(fù)壓吸引系統(tǒng)；使用分流栓以及氣霧噴射系統(tǒng)，保持吻合視野無(wú)血，并幫助顯露。體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（CABG）組均在全麻下行胸骨正中切口，升主動(dòng)脈行升動(dòng)脈插管和右房插腔房管建立體外循環(huán)，在淺低溫或中低溫下，采用順行灌注冷血停跳液保護(hù)心?。辉谛呐K停跳下完成所有靶血管的遠(yuǎn)端吻合，心臟復(fù)跳后，鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，完成RA 或SV 與升主動(dòng)脈端吻合。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：心理護(hù)理可有效提高冠心病患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度以及增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而減輕患者的焦慮情緒，增加患者治療依從性；手術(shù)日前一天巡回護(hù)士攜帶手術(shù)室自制的手冊(cè)訪(fǎng)視患者，耐心解釋術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前戒煙、8h禁食等；以圖片形式解釋手術(shù)室環(huán)境、儀器等減輕患者的恐懼心理；圖片形式解釋手術(shù)體位時(shí)長(zhǎng)發(fā)女患者的注意事項(xiàng)，以免形成壓瘡；告知患者術(shù)前保持心情舒暢，可以有效地減少心絞痛的發(fā)作［2］；做好患者家屬的工作，使其共同配合做好患者的心理支持；（2）飲食護(hù)理：冠心病患者多合并高脂血癥引起脂質(zhì)沉積，高脂血癥患者應(yīng)進(jìn)低脂飲食和抗高血脂藥物，建議患者少食多餐，多進(jìn)富含維生素、蛋白質(zhì)及易消化的食物；對(duì)糖尿病患者，可選擇富含果膠的水果，如菠蘿、楊梅、櫻桃等［3］；（3）呼吸功能鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練，10 min／次，2 次／d；腹式呼吸訓(xùn)練，1～2min／次，4次／d；教會(huì)患者有效咳嗽的方法，深吸氣后，張口使聲門(mén)開(kāi)放，用力向外噴射氣體，將痰液逐漸運(yùn)送到喉部，再用力咳出；（4）皮膚準(zhǔn)備及保護(hù)大隱靜脈：術(shù)前1d剃除前胸部、雙側(cè)前臂、腋下及雙下肢毛發(fā)，更換清潔衣褲；術(shù)前絕對(duì)避免做大隱靜脈穿刺；＜50歲患者注意保護(hù)左側(cè)橈動(dòng)脈并行Allen試驗(yàn)檢查；（5）控制血壓、血糖：血壓維持在100～130／60～80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；合并有糖尿病的患者每日測(cè)餐前空腹血糖與餐后2h血糖，控制空腹及餐后2h血糖在一定水平［4］，達(dá)到糾正酸堿平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的；并評(píng)價(jià)高血壓、糖尿病對(duì)重要器官（肝、腎、肺、腦）功能的損害情況。

2．2 術(shù)中護(hù)理 （1）心理護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)間時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)笑臉相迎，親切地稱(chēng)呼叔叔、阿姨等，并告知患者昨天已經(jīng)訪(fǎng)視過(guò)了，以減少患者的陌生感；行靜脈穿刺前做好解釋工作，使患者有心理準(zhǔn)備以減少其疼痛感；耐心地告訴患者麻醉藥是靜脈推注的，術(shù)中不會(huì)有疼痛感；由于搭橋患者術(shù)中身體部位暴露比較多，因此背部使用變溫水毯，以保持其體溫的下降；并告之患者若有不適立即告訴我們；（2）術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓及血糖，維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；一般維持血糖水平≤11．1mmol／L；術(shù)前合并糖尿病患者，可給予微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血糖升高趨勢(shì)，調(diào)整泵入，一般泵速為4～20 U／h，泵速過(guò)快時(shí)需要密切關(guān)注血糖變化，可每30min監(jiān)測(cè)血糖；非體外循環(huán)搭橋術(shù)中血壓維持在110／70mmHg左右，體外循環(huán)搭橋中維持適當(dāng)灌注壓（70～80mmHg），保證大腦及腎臟的血流灌注。

2．3 術(shù)后護(hù)理 （1）心理護(hù)理 患者清醒后立即告知手術(shù)已成功完成，現(xiàn)以安返ICU，只要積極配合治療很快就能康復(fù)，以減輕患者的心理壓力；術(shù)后由于置多根管子、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，使患者自理活動(dòng)受限，因此護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，主動(dòng)為患者做好各項(xiàng)護(hù)理，各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作輕柔、嫻熟，盡量減輕患者的痛苦；滿(mǎn)足患者心理、生理及社會(huì)需求，為患者盡量采取清潔、舒適、安靜的環(huán)境，并在病情允許的情況下鼓勵(lì)親人、朋友探視，減輕患者的孤獨(dú)感，增加戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：每天檢查心電圖，觀察有無(wú)ST-T 改變，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、血運(yùn)重建不全及術(shù)后各種心律失常的發(fā)生［5］。本組患者中術(shù)后出現(xiàn)3例急性心肌梗死，出現(xiàn)血壓降低，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)后行全導(dǎo)聯(lián)心電圖，可見(jiàn)ST 段改變，及時(shí)行心肌酶監(jiān)測(cè)，1 例應(yīng)用ECMO 治療后治愈，1例應(yīng)用IABP 后治愈，1例因經(jīng)濟(jì)原因自行出院；（3）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格記錄患者每小時(shí)出入水平，根據(jù)患者液體出入量及中心靜脈壓力調(diào)整液體輸入量及血管活性藥物，維持血壓及心律穩(wěn)定；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，及時(shí)預(yù)防和糾正低血鉀及水、電解質(zhì)失衡所導(dǎo)致的心律失常［6］；（4）血糖監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)支持：患者術(shù)后血糖水平多高于正常值，可能與應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素釋放有關(guān)?；颊呋豂CU后每2～4h測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖的變化及時(shí)處理，將血糖控制在4．4～10．0mmol／L，利于患者恢復(fù)［7］，直到切口完全愈合；（5）呼吸功能監(jiān)測(cè)：回ICU 后，應(yīng)立即拍床旁胸片，以確定氣管插管的深度、有無(wú)肺不張、胸腔積液、積氣等；（6）引流量監(jiān)測(cè)及抗凝藥物應(yīng)用：本組患者術(shù)后均常規(guī)留置心包、縱膈或胸腔引流管，注意妥善固定，防止管道扭曲受壓；密切觀察引流液的顏色、量以及水柱波動(dòng)情況，及時(shí)進(jìn)行管道擠壓；如每小時(shí)引流量超過(guò)2～4mL／kg，連續(xù)2h不減少，且顏色鮮紅，需及時(shí)通知醫(yī)生處理，必要時(shí)做好開(kāi)胸止血準(zhǔn)備；如血壓下降心率加快，中心靜脈壓升高，考慮心包填塞應(yīng)立即入手術(shù)室行開(kāi)胸止血術(shù)；（7）肢體護(hù)理：手術(shù)常規(guī)取大隱靜脈，故術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)手術(shù)肢體的護(hù)理，患肢抬高15°～30°，并注意觀察患肢的血運(yùn)、顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理；指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)以利于靜脈回流，防止血栓的形成。

3 結(jié)果

586例患者中死亡6例，病死率1．02%；580例均痊愈出院。術(shù)后并發(fā)圍手術(shù)期心肌梗死3例，心律失常78例，胸骨傷口感染10例，肺部感染15例，腎功能衰竭6例，低心排綜合征5例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例。

4 討論

冠心病由于心肌缺血導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、氣急、乏力等癥狀及手術(shù)刺激使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙［8］。由于這些不良刺激的影響患者心理壓力特別大，因此護(hù)理人員對(duì)患者應(yīng)充分理解、關(guān)心、體貼照顧他們。在強(qiáng)調(diào)綜合護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，能充分調(diào)動(dòng)患者的能動(dòng)作用，預(yù)防突發(fā)事件發(fā)生及保證良好預(yù)后具有重要的醫(yī)療預(yù)防價(jià)值［9］。因此做好心理護(hù)理能消除患者消極的心理反應(yīng)，增加患者的安全感和信任感，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者安全、順利度過(guò)圍術(shù)期，獲得令人滿(mǎn)意的康復(fù)效果。

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