金 敏

福建省消防總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科 福州 351000

帶狀皰疹為水痘、帶狀皰疹病毒所引起的，主要侵犯周圍神經(jīng)和皮膚，臨床上有節(jié)段性神經(jīng)痛和皮膚皰疹兩大特征，可發(fā)生任何年齡，隨著老齡化和免疫抑制劑的使用，本病的發(fā)病率日益增高［1］。老年人病情重，病程長(zhǎng)，合并癥及后遺癥較多，疾病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅表現(xiàn)為神經(jīng)痛，給診斷帶來(lái)困難，易造成誤診。本文報(bào)告我院2009-05—2013-10收治的老年人帶狀皰疹46例，其中13例以疼痛發(fā)病而導(dǎo)致首診誤診，誤診率28．26%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組13例中男8例，女15例，年齡61～90歲，平均67．5歲。合并高血壓3 例，冠心病3 例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例，有基礎(chǔ)病12例，占92．3%；病程10～22d，平均14．5d，誤診時(shí)間3～7d。

1．2 臨床表現(xiàn) 不同部位疼痛發(fā)病13例；疼痛性質(zhì)：針刺樣5例，燒灼樣3例，刀割樣2例，閃痛2例，劇痛難忍1例，持續(xù)性痛9例，陣發(fā)性疼痛4例。疼痛部位：肩背部4例，前胸部5例，右腰背、右上腹部2例，腰腿痛2例。皰疹出現(xiàn)時(shí)間：疼痛與皰疹同時(shí)出現(xiàn)2例，痛后2～3d4例，4～6d5例，＞1周2例。皮疹出現(xiàn)于疼痛相應(yīng)部位，呈簇集性互不融合的丘疹、皰疹，沿神經(jīng)呈帶狀分布，伴有輕度發(fā)熱（37．6～37．8℃），周身不適7 例；BP 154～166／90～96 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa）3例。

1．3 輔助檢查 頸椎X 線片示骨質(zhì)增生3例，椎間盤(pán)突出1例，腰椎CT 示骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出各1例；心電圖示心肌缺血（ST-T 改變）3例；胸部X 線片示雙側(cè)肺紋理增多增粗紊亂，透亮度減低，肋間隙增寬，肺動(dòng)脈段稍突出2例；腹部B超示膽囊壁稍增厚毛糙1例，闌尾不顯影1例。

1．4 誤診情況 初診誤診為冠心病3例，頸椎病4例，肋間神經(jīng)痛2例，腰椎病坐骨神經(jīng)痛2例，慢性膽囊炎1例，慢性闌尾炎急性發(fā)作1例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

根據(jù)以患處明顯疼痛發(fā)病，疼痛同時(shí)或疼痛后在疼痛處沿一側(cè)神經(jīng)分布的簇集性丘疹、皰疹，互不融合，診斷為帶狀皰疹。確診后給予抗病毒藥（阿昔洛韋）、止痛劑（布洛芬）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑（甲鈷銨），重者給予皮質(zhì)類固醇、干擾素；局部外用阿昔洛韋軟膏、新癀片、錫類散、六神丸糊劑；胸腹部酌情給予理療，經(jīng)治療后3d～1周無(wú)新皰疹出現(xiàn)，1周～10d皰疹結(jié)痂，局部疼痛消失1周～15d。但2例遺留神經(jīng)痛，短者3個(gè)月，長(zhǎng)者1例近年才消失。治愈時(shí)間10～14d。

3 討論

3．1 老年人發(fā)病特點(diǎn) （1）基礎(chǔ)疾病多，本組13例中12例（92．3%）有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓、冠心病各3例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例；（2）常以疼痛起病，本組皮疹出現(xiàn)于疼痛后2～3d6例（46．15%），4～6d3例（23．1%），＞1周2例（15．38%）。其中1例因右上腹伴背部疼痛4d伴輕度發(fā)熱（37．8℃）乏力，腹部B超示膽囊壁變厚、毛糙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以慢性膽囊炎給予利膽、消炎治療無(wú)效轉(zhuǎn)入，1周后見(jiàn)右上腹簇集性皰疹，呈帶狀分布，未超過(guò)臍中線，按帶狀皰疹治療，1周后皰疹結(jié)痂，10d后腹痛漸消失；（3）皮疹多數(shù)呈大片帶狀分布，水皰常融合成片，后遺神經(jīng)痛時(shí)間長(zhǎng)。本組有2例（15．38%）后遺神經(jīng)痛，短者3個(gè)月，長(zhǎng)者達(dá)1a后疼痛才消失，可能與老年人免疫功能低下有關(guān)［2］，脊髓后根神經(jīng)纖維受損，而老年人因組織退化，修復(fù)功能降低，疼痛更劇，持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)［3］。

3．2 分析誤診原因 （1）帶狀皰疹雖為常見(jiàn)病多發(fā)病，但由于老年人基礎(chǔ)疾病多，診斷時(shí)忽略了老年人帶狀皰疹的不典型特點(diǎn)［4］，對(duì)帶狀皰疹早期表現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，特別是先有局部疼痛，常在疼痛后2d才出現(xiàn)皮疹，長(zhǎng)者超過(guò)1周，老年人年齡大，反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛表達(dá)不清，不能明確反映病史［5］，這是造成誤診的主要原因。發(fā)生于胸背部的疼痛，加之心電圖非特異性的ST-T 改變，又有基礎(chǔ)病冠心病，容易被誤診為冠心病心絞痛，可借助動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶的測(cè)定來(lái)鑒別。（2）臨床經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是非皮膚科醫(yī)生，鑒別診斷時(shí)常表面現(xiàn)象所迷惑，先入為主，對(duì)病情缺乏全面綜合分析，當(dāng)患者以肩背痛就診時(shí)常先到骨科診治，加之頸椎X 線片又有骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)突出，就被診斷為頸椎病。本組有2例以頸肩背痛發(fā)病，頸椎X 線片有骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出而被誤診，殊不知頸椎病局部疼痛不劇烈，疼痛常向上臂、手指放射。（3）責(zé)任心不強(qiáng)，病史過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀采集不細(xì)，未能與基礎(chǔ)疾病作鑒別，體檢不細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮疹［4］。（4）皮疹出現(xiàn)晚，由于老年人免疫發(fā)生改變，抵抗力降低，如同時(shí)服用了免疫抑制劑，出診時(shí)間會(huì)顯著延遲，致使不能早期診斷。

3．3 預(yù)防誤診的措施 （1）臨床醫(yī)生對(duì)帶狀皰疹特異性表現(xiàn)要提高警惕，尤其是老年人，對(duì)于單側(cè)、病程短、查體陰性的具有神經(jīng)痛特點(diǎn)的疼痛，以及各種檢測(cè)不能解釋程度較重的疼痛應(yīng)想到帶狀皰疹［6-7］；（2）詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)病情要全面綜合分析，重視鑒別診斷，切忌先入為主，接診醫(yī)生一定要摒棄“定勢(shì)思維”的臨床思維習(xí)慣，對(duì)不典型病例，堅(jiān)持多元化的臨床思維，按程式化思維認(rèn)真分析，可提高診斷水平及準(zhǔn)確性［8］；（3）注意辨別早期不典型癥狀，前驅(qū)癥狀出現(xiàn)后，仔細(xì)觀察病情變化，疼痛處有無(wú)皰疹出現(xiàn)，如有皰疹呈節(jié)段性帶狀分布，就能診斷；當(dāng)然，同時(shí)應(yīng)做相應(yīng)的醫(yī)技檢查，如心電圖、胸部X 線片、腹部B超等以排除相關(guān)疾?。?］。

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