范攀越，師 浩，陳文舉，梁延春

（解放軍150醫(yī)院藥劑科，河南 洛陽 471031）

1例腎移植術(shù)后股骨頭壞死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

范攀越，師 浩，陳文舉，梁延春

（解放軍150醫(yī)院藥劑科，河南 洛陽 471031）

1例43歲女性患者，因腎移植術(shù)后5個(gè)月，雙胯部疼痛不適入院。外院查雙髖關(guān)節(jié)MR示：雙側(cè)股骨頭壞死（右側(cè)較明顯），雙髖關(guān)節(jié)退行性變，右髖關(guān)節(jié)少量積液。入院后給予抗排斥、抗凝等治療，同時(shí)給予中藥熏洗、針灸結(jié)合熱療等處理。治療期間，臨床藥師加強(qiáng)對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要包括：免疫抑制劑的使用、監(jiān)測他汀類與免疫抑制劑的相互作用等，同時(shí)對(duì)患者服藥注意事項(xiàng)、定期復(fù)查項(xiàng)目等進(jìn)行用藥教育，確保用藥安全、有效，治療8 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

腎移植； 股骨頭壞死； 治療方案； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病[1]。服用過量激素為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死常見的原因[2]，近些年激素性股骨頭壞死有逐年遞增的趨勢，并占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的首位[3]，如何選擇合理有效的治療方案，改善股骨頭壞死與免疫抑制的平衡，同時(shí)改善患者高凝狀態(tài)，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，也是臨床藥師參與臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容。筆者通過分析1例腎移植術(shù)后股骨頭壞死患者的用藥方案，旨為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，女性，43歲，BMI 20.71 kg·m-2。2014年6月因尿毒癥于外院行同種異體腎移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后長期口服抗排斥（甲強(qiáng)龍沖擊3 d后改為口服醋酸潑尼松片、嗎替麥考酚酯膠囊、他克莫司膠囊）藥物治療至今。10 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙胯部疼痛不適，雙髖關(guān)節(jié)MR示：雙側(cè)股骨頭壞死（右側(cè)較明顯），雙髖關(guān)節(jié)退行性變，右髖關(guān)節(jié)少量積液，給予藥物（具體不詳）治療效果不佳，高血壓病史4年，最高達(dá)160/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），血壓控制平穩(wěn)。腎移植術(shù)時(shí)輸注B型、Rh陽性紅細(xì)胞4單位。

患者于2014年12月15日入院，入院查體示：T 36.4 ℃，R 18 次·min-1，BP 129/74 mm Hg，HR 80 次·min-1，節(jié)律整齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。顏面及雙下肢無水腫。右下腹部可見一長20 cm手術(shù)疤痕。跛行，雙髖關(guān)節(jié)壓痛陽性。雙側(cè)4字試驗(yàn)陽性。入院診斷：1）腎移植術(shù)后；2）股骨頭壞死；3）高血壓2級(jí)，極高危組。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢查，腎移植術(shù)后5個(gè)月，BUN 27.35 mmol·L-1，Cr 1016 μmol·L-1，Cys C 0.21 mg·L-1，繼續(xù)給予三聯(lián)抗排斥（醋酸潑尼松片，5 mg，qd；嗎替麥考酚酯膠囊，750 mg，tid；他克莫司膠囊，3 mg，tid）、調(diào)鈣磷平衡（骨化三醇膠囊，0.25 μg，qn；碳酸鈣D3片，600 mg，qn）治療方案；查D-二聚體1990 μg·L-1，凝血酶原時(shí)間8.7 s，給予調(diào)脂抗凝（氟伐他汀緩釋片，80 mg，qn；注射用低分子肝素鈣，5000 AXaIU，qd）、改善微循環(huán)及補(bǔ)腎健骨等治療。一周后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 免疫抑制劑

患者腎移植術(shù)后半年，采用臨床常用的“三聯(lián)”模式，即：他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松，嗎替麥考酚酯通過非競爭性抑制嘌呤合成途徑中次黃嘌呤核苷酸脫氫酶的活性，抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)而發(fā)揮免疫抑制作用[4]，他克莫司為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，通過抑制Ca2+依賴的磷酸化和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子NF-AT的激活，抑制T細(xì)胞的活化增殖[5-6]。研究[7-8]表明，免疫抑制劑的藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，且藥動(dòng)學(xué)與其免疫抑制效果及ADR的發(fā)生有密切的關(guān)系。為保證患者的生存質(zhì)量，他克莫司的血藥濃度必須維持在一定范圍之內(nèi)，因此臨床藥師要密切觀察患者尿量、腎功能特別是血肌酐情況及移植腎體征，同時(shí)檢測其血藥濃度，保證患者在免疫抑制劑減量的過程中未見明顯的排斥反應(yīng)，同時(shí)改善激素性股骨頭壞死?；颊咦≡旱?天ALT 38 IU·L-1，AST 19 IU·L-1，肝功能指標(biāo)未見異常，住院期間兩次監(jiān)測他克莫司血藥濃度分別為9.1 ng·mL-1和8.8 ng·mL-1，3次查房期間詢問患者所記錄的尿量無異常。通過查閱資料可知，腎移植術(shù)后3 ～ 12個(gè)月，他克莫司血藥濃度宜維持在8 ～ 12 ng·mL-1，有利于腎功能的維持，同時(shí)能夠降低感染和中重度貧血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 鈣磷平衡調(diào)節(jié)劑

維生素D的經(jīng)典作用是通過刺激吸收食物中的鈣離子，維持機(jī)體鈣、磷代謝平衡和骨骼的正常結(jié)構(gòu)。另外，維生素D還可通過其受體，影響甲狀旁腺激素（PTH）mRNA的表達(dá)，調(diào)節(jié)PTH的合成與分泌。骨化三醇及鈣劑的使用根據(jù)2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南要求合理用藥，具體方案為：骨化三醇膠囊0.25 μg，qn；碳酸鈣D3片600 mg，qn。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：應(yīng)用活性維生素常見的不良反應(yīng)包括升高血鈣，以及加重高磷血癥，應(yīng)定期監(jiān)測血鈣、血磷及PTH水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量?；颊呷朐呵耙恢荛T診化驗(yàn)血清PTH 128.0 pg·mL-1，血磷0.77 mmol·L-1，血鈣2.47 mmol·L-1，遵醫(yī)囑用藥。入院化驗(yàn)PTH 63.8 pg·mL-1，血磷0.92 mmol·L-1，血鈣2.48 mmol·L-1，相關(guān)指標(biāo)控制可，囑患者繼續(xù)遵醫(yī)囑維持原劑量。

3.3 調(diào)脂抗凝治療

股骨頭壞死同時(shí)也與脂質(zhì)代謝異常、血液循環(huán)障礙有關(guān)[9]，應(yīng)積極服用血管活性藥物，以減少微血栓的形成。研究[10]證實(shí)了他汀類調(diào)脂藥物對(duì)激素誘導(dǎo)的骨壞死的治療作用。成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）認(rèn)為低分子肝素對(duì)于本病亦有一定療效，患者入院D-二聚體1990 μg·L-1，凝血酶原時(shí)間8.7 s，具體方案：注射用低分子肝素鈣，5000 AXaIU，ih，qod；氟伐他汀緩釋片，80 mg，qn。入院第6天查D-二聚體1024 μg·L-1，凝血酶原時(shí)間10.2 s，證實(shí)其治療有效。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：他汀類藥物的毒副作用主要是肝臟和肌肉的損害，可引起ALT和AST升高，不同的他汀類藥物對(duì)肝臟的毒性不同，且與藥物劑量有關(guān)，停藥后可恢復(fù)，但其所致的嚴(yán)重肝功能損害屬罕見發(fā)生[11]，易誘發(fā)這一副作用的可能因素有：他汀類藥物與抑制肝臟轉(zhuǎn)化的藥物（如環(huán)孢素等）合用、女性等因素[12]。若有肌病癥狀伴血清CK水平大于10倍正常值上限或大于10 000 IU·L-1，建議立即停止他汀類藥物治療，待CK水平恢復(fù)正常，再考慮以低劑量的他汀類藥物重新開始治療。此外，他汀類藥物引起的不可逆肝功能損害十分少見，而且存在個(gè)體特性。同時(shí)，如果服用他汀類藥物過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高并伴有肝腫大、黃疸、膽紅素升高等情況，則提示發(fā)生了肝臟毒性。單純轉(zhuǎn)氨酶升高并不是急、慢性肝功能損害的證據(jù)，也并非表明發(fā)生了肝功能損害或肝功能不全[13-15]。告知患者應(yīng)堅(jiān)持低鹽低脂生活飲食習(xí)慣，并監(jiān)測是否有四肢無力、肌肉酸痛、蛋白尿等其他癥狀，以便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，合理用藥。

3.4 補(bǔ)腎健骨等治療

該患者中醫(yī)辨證為骨蝕（腎虛血瘀證），給予骨碎補(bǔ)等健骨成分中藥湯劑熏洗，口服促骨顆粒（協(xié)定處方）口服，24 g，qd，積極改善股骨頭壞死的癥狀。入院第4天詢問患者，訴其疼痛癥狀有所緩解，告知患者堅(jiān)持中藥輔助治療。

3.5 用藥教育

根據(jù)成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版），非手術(shù)治療除藥物治療外，還包括中醫(yī)治療及物理治療等，該患者除積極藥物治療外，還輔助中藥熏洗，同時(shí)配合針灸及熱療，鼓勵(lì)患者多種治療手段相互配合，建立治療信心。

患者腎移植術(shù)后，同時(shí)服用多種藥物，臨床藥師積極主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育：激素與免疫抑制劑需遵醫(yī)囑服用，出院后不能擅自停藥、調(diào)藥，定期復(fù)診；服用骨化三醇膠囊，應(yīng)定期監(jiān)測甲狀旁腺激素水平；服用氟伐他汀緩釋片，平日應(yīng)注意有無肌肉酸痛、黃疸、肝臟腫大、乏力等癥狀，一旦出現(xiàn)必須及時(shí)化驗(yàn)肝功能指標(biāo)并停藥。股骨頭壞死如果任其發(fā)展，可導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)病變，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，是嚴(yán)重的致殘性疾病，囑患者參考骨科會(huì)診意見，注意避風(fēng)寒、勿勞累、節(jié)飲食、慎起居、暢情志，拄拐減輕負(fù)重。

4 討論

本例患者為腎移植術(shù)后5個(gè)月發(fā)生股骨頭壞死，在對(duì)此例患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中，一方面臨床藥師查閱大量文獻(xiàn)，與醫(yī)師及時(shí)溝通，參考患者兩次他克莫司的血藥濃度，為醫(yī)師用藥劑量提供參考；另一方面與患者積極溝通，對(duì)患者科普腎移植術(shù)后股骨頭壞死相關(guān)基本知識(shí)，囑咐其用藥相關(guān)注意事項(xiàng)，告知患者應(yīng)定期復(fù)查的項(xiàng)目，鼓勵(lì)其建立治療信心。在股骨頭壞死相關(guān)治療方案中，除藥物對(duì)癥治療外，患者出院后的日常起居活動(dòng)也發(fā)揮著重要的作用，臨床藥師在關(guān)注藥物治療的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注其他治療措施。

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臨床評(píng)價(jià)欄目介紹

為了緊扣藥物應(yīng)用與監(jiān)測主旨，關(guān)注臨床熱點(diǎn)藥物發(fā)展動(dòng)態(tài)，我刊將臨床評(píng)價(jià)欄目設(shè)為重點(diǎn)欄目。此欄目主要刊載藥物的臨床研究、療效觀察、安全性評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估、循證藥學(xué)等內(nèi)容。對(duì)于質(zhì)量較高尤其是基金課題資助的稿件可以優(yōu)先刊出，刊載周期為4～6個(gè)月。歡迎廣大醫(yī)、藥、護(hù)及科研工作者踴躍投稿。

撰寫要求：資料與方法中應(yīng)包括患者入選、排除標(biāo)準(zhǔn)、分組及給藥方法、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等具體內(nèi)容；結(jié)果部分應(yīng)有較充分的觀察指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)；討論應(yīng)結(jié)合近3 ～ 5年內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，探討主要的結(jié)果數(shù)據(jù)對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。

Pharmaceutical care on a patient with femoral head necrosis after renal transplantation

FAN Pan-yue, SHI Hao, CHEN Wen-ju, LIANG Yan-chun
(Department of Pharmacy, the 150th Hospital of PLA, Luoyang 471031, China)

One 43-year-old female patient with renal transplantation for 5 months was hospitalized for pain in crotch. The MR for bilateral hip joints showed bilateral femoral head necrosis, hip joint retrogression and few hydrops in right hip joint. After hospitalization, the patient received the antirejection and anticoagulant therapy. At the same time, herbal fumigation and washing, acupuncture combined with thermotherapy were used. During the treatment, clinical pharmacists took pharmaceutical cares for making sure the safety and efficiency of medication as follows: use of immunosuppressants, monitoring the adverse drug reaction and drug interaction of statins and immunosuppressants, and carrying out the medication education on cautions of drugs and regular reexamination indexes. After 8 days, the patient was in stable situation and discharged from hospital.

Renal transplantation; Femoral head necrosis; Therapeutic regimen; Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 – 8157(2015)06 – 0357 – 03

2015-06-04

2015-08-09）

梁延春，男，主任藥師，主要從事醫(yī)院藥事管理工作。E-mail：liangyanchun150@163.com

范攀越，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)及藥學(xué)服務(wù)工作。E-mail：fpy5566@163.com