顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛21例臨床分析

孫鄭春曹新亮馬旭東

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450000

【摘要】目的探討顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效。方法選取我院神經(jīng)外科2012-10—2013-12收治的21例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，給予全麻下顯微血管減壓術(shù)治療。結(jié)果經(jīng)電話及預(yù)約隨訪2～16個(gè)月，21例患者中術(shù)后疼痛立即消失17例，術(shù)后2周內(nèi)疼痛緩解2例，疼痛明顯減輕2例，能夠耐受疼痛，總緩解率90.5%，總有效率100%。結(jié)論顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全、有效，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；顯微血管減壓術(shù)；治療

【中圖分類號(hào)】R745.1+1

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是指一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，一支或多支短暫性、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性針刺樣或電擊樣劇烈疼痛，能自行緩解。是臨床上較常見(jiàn)疼痛性疾病之一，發(fā)病率約為1.8/‰[1]，中老年人多發(fā)，尤其多見(jiàn)于年齡>40歲者，女性略多于男性。本病常有顯著的“扳機(jī)點(diǎn)”，疼痛性質(zhì)如電擊、針刺、燒灼、刀割樣驟始驟停，疼痛范圍限于一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)作間期多無(wú)臨床癥狀。本文收集鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2 a來(lái)收治的21例TN的患者，均行顯微血管減壓術(shù)治療，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料21例TN患者中，男9例，女12例；年齡48～83歲，平均58.5歲；發(fā)病時(shí)間4個(gè)月～13 a，平均3.7 a；發(fā)病位于右側(cè)13例，左側(cè)7例，雙側(cè)1例(僅治療了較嚴(yán)重的右側(cè)病變)；三叉神經(jīng)第二支疼痛8例，第三支痛6例，第二、三支疼痛6例，三支均疼痛1例。均曾接受卡馬西平片、奧卡西平片等藥物治療，早期均效果良好，長(zhǎng)期用藥后有的不能耐受藥物副作用或治療效果差，有的接受了局部封閉治療、經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)周?chē)好撔g(shù)等一種或多種治療，臨床癥狀短期緩解后復(fù)發(fā)或者無(wú)效果。術(shù)前均常規(guī)行頭顱CT或MRI檢查排除腫瘤、血管瘤等繼發(fā)病變；并行3.0T MRI三叉神經(jīng)檢查，初步了解三叉神經(jīng)與周?chē)荜P(guān)系。

1．2手術(shù)方法完善術(shù)前檢查，篩選合適病例。手術(shù)全部采用經(jīng)口插管全身麻醉，取耳后發(fā)際內(nèi)0.5 cm 與發(fā)際平行的豎切口，長(zhǎng)4～6 cm。開(kāi)近圓形骨窗直徑約2～2.5cm，緩慢排放腦脊液，探查、確認(rèn)責(zé)任血管，游離后推移使其離開(kāi)神經(jīng)根部，選擇合適大小和形狀的Teflon墊棉置于責(zé)任血管與腦干之間，壓迫血管為靜脈且不易墊開(kāi)者，則將靜脈電凝后剪斷，并剪開(kāi)神經(jīng)根周?chē)龊裾尺B的蛛網(wǎng)膜，使三叉神經(jīng)根在軸位上得到充分松解；完成減壓操作后術(shù)野徹底止血，充分沖洗，嚴(yán)密縫合硬膜，骨窗鈦網(wǎng)修補(bǔ)，螺釘固定，分層關(guān)顱，不留置引流管。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]經(jīng)微血管減壓術(shù)治療4周后根據(jù)以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)隨訪患者的臨床療效：(1)立即緩解：術(shù)后疼痛即完全消失；(2)延遲緩解：術(shù)后疼痛逐漸減輕，最終完全消失；(3)減輕：術(shù)后仍需服用小劑量的卡馬西平才能控制疼痛；(4)無(wú)效：疼痛改善不明顯或無(wú)改善。立即緩解、延遲緩解為緩解；立即緩解、延遲緩解和減輕為有效。

2結(jié)果

經(jīng)電話及預(yù)約隨訪2～16個(gè)月，術(shù)后疼痛立即消失17例，2例于術(shù)后2周內(nèi)疼痛緩解，2例(9.5%)疼痛明顯減輕，能夠耐受疼痛，總緩解率90.5%，總有效率100%。1例出現(xiàn)患側(cè)復(fù)視,經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善循環(huán)等藥物應(yīng)用后明顯減輕；1例伴有糖尿病者出現(xiàn)傷口延遲愈合，經(jīng)控制血糖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、傷口換藥后痊愈出院。

3討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因目前尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者支持血管壓迫神經(jīng)根學(xué)說(shuō)，并已經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證85%以上的患者有明確的血管壓迫。本組21例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有明顯的血管壓迫，其中16例為小腦上動(dòng)脈，3例為基底動(dòng)脈合并小腦上動(dòng)脈共同壓迫，1例為巖靜脈合并小腦上動(dòng)脈壓迫，1例為小腦上動(dòng)脈合并小腦前下動(dòng)脈壓迫，均支持血管病因?qū)W說(shuō)。之所以出現(xiàn)這樣結(jié)果，也跟術(shù)前篩查患者有關(guān)，因?yàn)樾g(shù)前均常規(guī)行頭顱CT或MRI檢查排除腫瘤、血管瘤等繼發(fā)病變，并行3.0TMRI三叉神經(jīng)檢查，初步了解了三叉神經(jīng)與周?chē)荜P(guān)系，所以術(shù)前篩查對(duì)保證手術(shù)效果有很大關(guān)系。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法較多[3]，首選卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療，約70%患者有效。有75%的病人服用藥物不能長(zhǎng)期緩解病情[4]，病人或是疼痛復(fù)發(fā),或是不能耐受頭暈、嗜睡、惡心、肝功能損害、體力衰弱等藥物的毒副作用時(shí)可考慮周?chē)Ъ鞍朐律窠?jīng)節(jié)封閉術(shù)。三叉神經(jīng)封閉可獲得一段時(shí)間的止痛效果，但止痛效果往往不夠滿意，其遠(yuǎn)期效果較差，還可能引起顱神經(jīng)損害、動(dòng)脈血管損傷、角膜潰瘍、失明等并發(fā)癥，可以作為全身情況較差不能耐受手術(shù)的患者或?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造條件的過(guò)渡性治療。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝療法也有很好的療效，但是所有接受射頻熱凝毀損成功的患者均會(huì)出現(xiàn)面部麻木，部分患者出現(xiàn)角膜感覺(jué)減退、神經(jīng)源性角膜炎、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)麻痹，以及20%的三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。

顯微血管減壓術(shù)自從1966年由Jannatta教授首次提出并應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的治療，以后Haines等對(duì)三叉神經(jīng)與周?chē)艿年P(guān)系進(jìn)行了更深入的解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)存在橋腦旁血管壓迫三叉神經(jīng)根病例中92.5%出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的癥狀，顯微血管減壓術(shù)為病因治療，可以達(dá)到徹底治愈的目的，面部感覺(jué)完全保留，很少遺留永久性神經(jīng)功能障礙，是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法。該手術(shù)方式于1983年由中日友好醫(yī)院左煥琮教授自日本引入我國(guó)并逐漸開(kāi)展，目前手術(shù)有效率90～98%。本組21例患者中術(shù)后疼痛立即消失17例,2例在術(shù)后2周內(nèi)疼痛緩解，2例疼痛明顯減輕，能夠耐受疼痛，總有效率100%。

三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)也有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如后組顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、聽(tīng)力下降、耳鳴等，復(fù)發(fā)率5%～10%。我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇合適的手術(shù)器械，術(shù)前仔細(xì)篩查，充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格顯微鏡下操作，術(shù)者要有良好的顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作技巧，術(shù)中仔細(xì)操作，細(xì)致分離，盡可能保留巖靜脈，可使顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛達(dá)到滿意的效果。

4參考文獻(xiàn)

[1]張學(xué)軍,謝明祥,李毅.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)診治體會(huì)[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)[J],2013,36(3):259.

[2] 邵云.影響微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效的臨床分析,浙江臨床醫(yī)學(xué)[J],2012,14(1):30.

[3]王忠誠(chéng)．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:1 025-1 033.

[4]王任直.施米德克·斯威特神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1 453.

(收稿2014-01-10)