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1例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后心衰合并肺部真菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護

2015-01-23 08:47陳星偉鄭英麗王冉冉中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院藥劑科北京100037
關(guān)鍵詞:伏立康華法林抗凝

陳星偉,鄭英麗,王冉冉(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院藥劑科,北京 100037)

·臨床藥師園地·

1例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后心衰合并肺部真菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護

陳星偉,鄭英麗,王冉冉(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院藥劑科,北京 100037)

1例67歲女性患者,因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣置換術(shù)后心衰入院治療,入院時合并肺部感染、呼吸衰竭等多種疾病。入院后給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,抗凝、強心、利尿、化痰、平喘、抗感染等藥物治療?;颊咝乃グY狀逐漸改善,但胸片提示肺部感染加重,結(jié)合患者癥狀體征及輔助檢查考慮真菌感染。針對患者的肺部真菌感染,臨床藥師建議加用伏立康唑(負荷劑量:6 mg·kg-1,q 12 h,維持劑量4 mg·kg-1,q 12 h)進行抗真菌治療;針對患者國際標(biāo)準化比值(INR)的波動,臨床藥師分析了藥物間的相互作用對華法林抗凝強度的影響;并對患者由于使用噻嗪類利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,抗菌藥物可能導(dǎo)致的QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等不良反應(yīng)進行了藥學(xué)監(jiān)護。經(jīng)過15 d治療,患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

風(fēng)濕性心臟?。欢獍曛脫Q術(shù);心衰;真菌感染;臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護

風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病,是由于風(fēng)濕熱活動累及心臟瓣膜而造成的心臟病變,常累及二尖瓣及主動脈瓣,或者二尖瓣與主動脈瓣同時發(fā)生病變。瓣膜置換術(shù)是風(fēng)濕性心臟病有效的根治方法,而心衰是瓣膜置換術(shù)后常見并發(fā)癥[1]。心衰患者由于長期的肺淤血使肺順應(yīng)性減低,支氣管黏膜腫脹和纖毛上皮功能減退,肺間質(zhì)滲出物常成為良好的培養(yǎng)基,加上老年人抵抗力低下,極易發(fā)生反復(fù)的肺部感染[2]。有文獻[3]報道心衰住院患者肺部感染發(fā)生率可高達10.52%。正確認識和處理心衰患者的肺部感染對于提高心衰的治愈率,減少病死率,提高患者的生活質(zhì)量有著重要的臨床意義。本文通過對1例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后心衰合并肺部真菌感染的患者進行用藥監(jiān)護,從藥物選擇、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)測等方面入手,探討臨床藥師在心衰合并感染患者的藥學(xué)監(jiān)護切入點。

1 病例概況

患者,女性,67歲,因“活動后胸悶氣喘16年,加重5 d”于2013年12月5日入院。患者16年前活動時出現(xiàn)胸悶、氣喘,休息后可改善,診斷為“房顫”,未予系統(tǒng)治療。2001年11月因“風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣中重度狹窄”在我院行“二尖瓣機械瓣置換術(shù)”。2002年12月行“二尖瓣瓣周漏修補術(shù)”。此后患者病情穩(wěn)定并堅持服用地高辛、華法林、呋塞米、氯化鉀緩釋片等藥物。2013年10月19日患者突發(fā)意識喪失就診于外院,診斷為“肺栓塞”,給予呼吸機輔助呼吸及相關(guān)治療后出院。2013年12月1日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、周身大汗,咳嗽,偶有咳痰,無咳血,無夜間端坐,伴雙下肢水腫,服用上述藥物癥狀無明顯改善,為進一步診治收入ICU病房?;颊呒韧鶡o高血壓、高脂血癥、糖尿病及冠心病病史。

入院查體:T 36.6 ℃,P 90次·min-1,R 19次·min-1,BP 143/79 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)。神志清晰,自主體位,查體合作。叩診清音,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,未聞及胸膜摩擦音,心律絕對不齊,心尖及劍突下可聞及Ⅱ-Ⅲ/Ⅳ級收縮期雜音。雙下肢中度浮腫。血常規(guī):WBC 9.57×109·L-1,N 78.6%,RBC 3.67×1012·L-1,HGB 113 g·L-1,PLT 321×109·L-1;血生化:ALT 12 IU·L-1,AST 38 IU·L-1,Cr 66.40 μmol·L-1,TBIL 32.4 μmol·L-1,DBIL 10.00 μmol·L-1,K+3.51 mmol·L-1,Cl–88.4 mmol·L-1。血凝四項:INR 1.93。血氣分析:pH 7.457,PO246.1 mm Hg,PCO271.2 mm Hg,SaO269.6%,ABE 23.6 mmol·L-1,AB 49.6 mmol·L-1,乳酸1.6 mmol·L-1。心動超聲提示:二尖瓣位機械瓣置換術(shù)后,二尖瓣機械瓣少量瓣周漏,三尖瓣中大量返流,肺動脈高壓,右側(cè)胸腔中量積液。左房及右心增大,LVEF 55%。未見心包積液。胸片提示:兩肺淤血,右下肺透過度減低,右側(cè)肋膈角鈍,右側(cè)少量胸腔積液。

入院診斷:(1)風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣中重度狹窄,三尖瓣重度關(guān)閉不全,二尖瓣機械瓣置換術(shù)后,心臟擴大,心律失常,心房顫動,心功能Ⅳ級,肺動脈高壓;(2)慢性喘息性支氣管炎;(3)肺部感染;(4)Ⅱ型呼吸衰竭;(5)混合性酸堿平衡失調(diào),呼吸性酸中毒,代謝性堿中毒;(6)電解質(zhì)紊亂,低氯血癥;(7)低蛋白血癥;(8)反流性食管炎。

2 主要治療經(jīng)過

患者機械瓣膜置換術(shù)后心衰急性加重,入院后給予華法林抗凝、地高辛強心、呋塞米及托拉塞米交替利尿、比索洛爾控制心率、氨溴索化痰、二羥丙茶堿平喘等糾正心衰治療?;颊呒韧新源⑿灾夤苎撞∈罚舜伟l(fā)病有咳嗽咳痰,血象升高,肺內(nèi)可聞及濕啰音,胸片先后提示右下肺透過度減低及片狀影,考慮存在肺部感染,先后給予莫西沙星、伏立康唑進行抗感染治療?;颊撷蛐秃粑ソ?,給予無創(chuàng)呼吸機BiPAP模式輔助呼吸,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。經(jīng)過上述治療后患者病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護

3.1 抗真菌藥物的選擇及使用

入院后針對患者的肺部感染給予莫西沙星(0.4 g,qd)進行治療。治療7 d后,復(fù)查血常規(guī):WBC 7.02×109·L-1,N 75.7%;痰涂片、咽拭子、血培養(yǎng)均為陰性。兩次血β-1,3-D葡聚糖(G試驗)均>1000 pg·mL-1。胸片提示雙肺淤血較前明顯改善,右下肺片狀影,感染較前加重?;颊呷朐汉蟪鋈肓勘3重撈胶?,體重明顯減輕,雙下肢浮腫消褪,提示患者心衰癥狀明顯改善。但患者仍喘憋明顯,血氣:pH 7.421,PO281.6 mm Hg,PCO273.7 mm Hg,CO2潴留明顯。結(jié)合患者具有1項危險(宿主)因素(年齡> 65歲、低蛋白血癥),且G試驗連續(xù)2次陽性,考慮擬診為侵襲性肺真菌感染[4]。侵襲性肺真菌病的常見致病菌為念珠菌、曲霉菌、隱球菌。臨床常用的廣譜抗真菌藥有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B和卡泊芬凈,鑒于患者感染病原菌種類不確定,臨床藥師建議治療上要選擇能覆蓋上述所有常見病原菌的抗真菌藥。氟康唑?qū)η咕鸁o效,伊曲康唑禁用于有或曾有充血性心力衰竭病史的心室功能障礙的患者,均不適合該患者應(yīng)用。兩性霉素B雖可覆蓋所有深部真菌,但其不良反應(yīng)較多,以心臟和腎毒性較常見;兩性霉素B脂質(zhì)體制劑毒性雖有所降低,但仍不宜作為該患者的首選。伏立康唑除對接合菌無效外,對其他真菌均具有較好療效,抗菌譜優(yōu)于棘白菌素類藥物。因此臨床藥師推薦應(yīng)用伏立康唑?qū)颊哌M行治療。為了使血藥濃度盡快達到穩(wěn)態(tài),建議第一個24 h內(nèi)按照體重給予6 mg·kg-1,q 12 h的負荷劑量,24 h后改為4 mg·kg-1,q 12 h的維持劑量。臨床醫(yī)生接受該建議?;颊哂盟? d后痰培養(yǎng)回報為大量白色念珠菌(2次),藥敏結(jié)果顯示對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑及兩性霉素B均敏感,建議繼續(xù)應(yīng)用伏立康唑治療,在此期間抗心衰治療無變化。用藥1周后,患者胸悶憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn),無明顯咳嗽咳痰,夜間可平臥位休息,雙肺未聞及明顯干濕啰音,癥狀明顯好轉(zhuǎn)?;颊叻尾扛腥镜玫娇刂?,臨床藥師建議可改為口服伏立康唑200 mg,q 12 h進行序貫治療,出院后去綜合性醫(yī)院呼吸科就診,決定用藥療程。

3.2 華法林的用藥監(jiān)測

患者二尖瓣機械瓣置換術(shù)后合并房顫,需要終身進行抗凝治療。術(shù)后患者一直規(guī)律服用華法林進行抗凝,入院時查INR 1.93,在我院建議的二尖瓣置換術(shù)后INR的目標(biāo)抗凝范圍內(nèi)(1.8 ~ 2.5),因此維持患者入院前的給藥劑量,給予華法林2.25 mg,qd進行抗凝治療。12月13日復(fù)查INR 1.31,結(jié)合患者的用藥情況和基礎(chǔ)疾病,臨床藥師考慮患者的INR波動與合并用藥相關(guān)?;颊呷朐呵伴L期服用地高辛、呋塞米、托拉塞米、氯化鉀緩釋片;12月5日入院后加用比索洛爾、螺內(nèi)酯、二羥丙茶堿、硝普鈉、多巴胺、熊去氧膽酸、依卡倍特鈉、埃索美拉唑、門冬氨酸鉀鎂及莫西沙星,并于12月12日停用莫西沙星,加用伏立康唑。經(jīng)查閱藥品說明書及文獻,在所有合并用藥中,臨床藥師發(fā)現(xiàn)僅有螺內(nèi)酯及呋塞米可減弱華法林的抗凝作用,而伏立康唑則可增強華法林的抗凝作用。患者長期服用呋塞米,考慮此次INR降低主要與螺內(nèi)酯相關(guān)。螺內(nèi)酯為肝藥酶誘導(dǎo)劑,可誘導(dǎo)華法林的代謝而導(dǎo)致其抗凝作用降低約25%[5]。患者此次入院因心衰而加用螺內(nèi)酯延緩及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),改善遠期預(yù)后,需長期服用。因此臨床藥師建議如長期聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯與華法林,應(yīng)提高華法林的劑量來使抗凝值達標(biāo),防止血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。但是由于華法林的主要活性體S華法林的代謝酶是CYP2C9[6],而伏立康唑可抑制細胞色素P450同工酶的活性,包括CYP2C19,CYP2C9和CYP3A4,當(dāng)伏立康唑與華法林合用時,兩者競爭代謝酶,抑制華法林的代謝,可使華法林在體內(nèi)血藥濃度升高,作用增強[7]。因此伏立康唑的加用又會引起INR升高。臨床綜合考慮了臨床藥師的建議,仍將華法林的劑量調(diào)整為3 mg,qd。12月17日復(fù)查INR 3.07,為防止出血暫?;颊弋?dāng)天的華法林。臨床藥師建議減少華法林的給藥劑量,并且每天監(jiān)測INR,直至穩(wěn)定在抗凝目標(biāo)范圍內(nèi)。臨床將華法林減量至2.25 mg,qd后復(fù)查INR 2.72,再次調(diào)整華法林劑量為1.5 mg,qd。此后患者INR逐漸穩(wěn)定在抗凝目標(biāo)范圍內(nèi)。

3.3 藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測

有液體潴留的心衰患者應(yīng)使用利尿劑,利尿劑能較快的緩解患者的心衰癥狀。目前臨床上應(yīng)用最多的是袢利尿劑,如呋塞米、托拉塞米。此類藥物的主要不良反應(yīng)是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,特別是低鉀血癥的發(fā)生。該患者同時服用地高辛,即使其濃度在正常范圍內(nèi),也容易發(fā)生地高辛中毒,出現(xiàn)惡心嘔吐和心律失常[8]。因此,當(dāng)袢利尿劑與地高辛合用時,應(yīng)積極補鉀或給予補鉀利尿劑。臨床藥師建議將患者的血K+濃度維持在4.0 mmol·L-1以上,防止利尿劑排K+誘發(fā)電解質(zhì)紊亂,從而誘發(fā)心律失常[9]。患者入院時血K+濃度為3.51 mmol·L-1,給予氯化鉀緩釋片1 g,tid,門冬氨酸鉀鎂注射液40 mg,qd,ivgtt積極補鉀,改善心衰加用的螺內(nèi)酯也同時具有保鉀作用。12月13日復(fù)查血K+濃度為4.18 mmol·L-1,達到目標(biāo)范圍。

患者先后應(yīng)用莫西沙星及伏立康唑進行抗感染治療,兩藥均可引起QT間期延長。該患者為老年女性,有器質(zhì)性心臟病合并心衰,為此類不良反應(yīng)的高發(fā)人群,因此應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的心電圖以及血鉀、血鎂濃度,防止發(fā)生QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室速等惡性心律失常。

4 討論

慢性心衰合并肺部感染是心內(nèi)科常見的臨床問題,二者互為因果,感染是心衰發(fā)生和加重的常見誘因,也是心衰難以控制的常見原因,對老年人而言,這種現(xiàn)象更為明顯[10]。臨床上這類患者感染的病原體多為細菌、真菌,有研究表明60歲以后這類患者真菌感染所占比例有明顯隨年齡增高的趨勢;對于75歲以上的患者,心衰合并的肺部感染明顯以真菌為主[2]。因此針對心衰合并肺部感染的患者,在經(jīng)過廣譜抗細菌藥物治療后病情未得到緩解時,應(yīng)高度警惕真菌感染。臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的病情、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)為臨床選擇合適的抗菌藥物及給藥劑量。并應(yīng)針對藥物間相互作用對藥物療效產(chǎn)生的影響及藥物不良反應(yīng)等方面進行藥學(xué)監(jiān)護,使藥物充分發(fā)揮其治療作用,獲得最優(yōu)的臨床效果。在對本病例的藥學(xué)監(jiān)護過程中,臨床藥師通過在抗真菌藥物的選擇及劑量的調(diào)整、藥物相互作用及藥品不良反應(yīng)的觀察等方面做了一定的工作,對于促進臨床合理用藥,保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟等方面發(fā)揮了很好的作用。

[1] 張敏,段興剛,謝婷婷,等.對80例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者的臨床治療體會[J]. 求醫(yī)問藥,2011,9(10):44-45.

[2] 李榮成.慢性心衰合并肺部感染患者的感染原探討[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2010,31(6):586-588.

[3] 李梓.心力衰竭住院患者合并肺部感染的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(7):1360-1361.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.

[5] 聶娟,韓勇.難治性心力衰竭并發(fā)心房顫動患者的藥學(xué)監(jiān)護[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,32(10):1370-1372.

[6] 程瓊,陳慧,駱杰偉,等.老年房顫患者VKORC1和CYP2C9基因多態(tài)性對華法林代謝和藥效的影響[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2009,17(6):573-579.

[7] 岳慧杰,宋小駿,倪江洪.1例侵襲性肺曲霉菌病患者的藥學(xué)監(jiān)護[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2012,9(4):211-213.

[8] 敖小明,孫瑞珍.地高辛中毒24例原因分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(9):17-18.

[9] 于勝波,趙慶彥,崔紅營,等.利尿劑對慢性收縮性心力衰竭患者心房顫動發(fā)生的影響[J].中華心律失常學(xué)雜志,2012,16(2):98-103.

[10] 何麗娟,何靜江.老年肺部感染并隱性心力衰竭83例臨床分析[J].臨床薈萃,2006,21(14):1027-1028.

Pharmaceutical care on a heart failure patient combined with pulmonary fungal infection after mitral valve replacement surgery due to rheumatic heart disease

CHEN Xing-wei, ZHENG Ying-li, WANG Ran-ran(Department of Pharmacy, Fuwai Cardiovascular Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China)

One 67-year-old female patient with pulmonary infection, respiratory failure and other diseases was hospitalized primary for rheumatic heart disease and heart failure after mitral valve replacement surgery. The patient was treated by non-invasive mechanical ventilation, and anticoagulation, cardiotonic, diuretic, eliminating sputum, antiasthmatic as well as anti-infectious drugs. The heart failure symptom of the patient improved, however the lung infection aggravated. Fungal infection was considered according to the clinical signs and laboratory examinations of the patient. Pharmaceutical cares were given to the patient by clinical pharmacists in respect of the selection and dose adjustment of the antifungal agent, fl uctuations analysis of the international normalized ratio (INR) due to the interactions between the warfarin and other drugs, the treatment of electrolyte imbalance after long-term use of thiazide diuretic and monitoring the side effect of the antibacterials such as QT interval prolonged, ventricle speed torsade de pointe, etc. After 15-day treatment, the patient's symptom improved, and the patient was transferred to the general ward for further treatments.

Rheumatic heart disease; Mitral valve replacement; Heart failure; Fungal infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 – 8157(2015)01 – 0024 – 03

2014-04-08

2014-07-04)

陳星偉,女,藥師,主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail:xingweichen1985@sina.cn

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