王大虎 劉新泉 江 丹 董志國 張殷建

滋陰補腎片治療陰虛火旺型病理性近視黃斑出血早期的臨床研究

王大虎 劉新泉 江 丹 董志國 張殷建

目的觀察滋陰補腎片對陰虛火旺型病理性近視（PM）黃斑出血早期患者的療效。方法陰虛火旺型病理性近視黃斑出血早期患者60例（60只眼），隨機分為2組。治療組30例30只眼，予口服滋陰補腎片、腎上腺色腙片（安絡血）和維生素C治療，對照組僅予口服安絡血和維生素C。隨訪觀察3～6個月，比較2組的療效。結果1.視力療效：治療2周、1個月、3個月后，治療組的視力療效總有效率分別為63.33%、83.33%、83.33%，對照組分別為36.67%、60.00%、70.00%，治療后1個月時的組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2.出血吸收療效：治療組治療2周、1個月、3個月后總有效率分別為66.67%、86.67%、90.00%，對照組為36.67%、56.67%、80.00%。2組各時間點療效差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3.中醫(yī)證侯療效：治療組3個時間點的總有效率分別為63.33%、96.67%、96.67%，對照組為3.33%、22.67%、56.67%，治療組各時間點療效均好于對照組（P＜0.05）。結論滋陰補腎片可以穩(wěn)定陰虛火旺型PM黃斑出血患者的眼底情況，促進黃斑出血的吸收，提高視力，并可改善陰虛火旺癥狀。

滋陰補腎片；陰虛火旺；病理性近視黃斑出血

病理性近視（pathologic myopia,PM），又稱為變性近視、惡性近視，它是以屈光度進行性加深、眼軸不斷增長、眼內容和視網膜脈絡膜組織進行性損害引起視功能障礙為特征的一種眼病，是我國常見眼病之一，其患病率約為1%～2%〔1〕。伴隨著社會經濟發(fā)展和教育水平的提高，病理性近視的患病率逐漸上升，尤其是在亞洲國家，2005年北京研究發(fā)現，4 319名調查人群中屈光不正≥-6 D的患病率是2.6%，病理性近視已經成為國人第二位最常見的視力損傷和致盲原因〔2〕。病理性近視的病因主要有遺傳因素、生物力學作用因素、外界環(huán)境因素等，主要造成鞏膜葡萄腫、玻璃體變性、視網膜下新生血管等嚴重并發(fā)癥，其中PM黃斑出血在臨床上較為常見，若治療不當，常導致視力嚴重下降。本課題采用滋陰補腎片治療陰虛火旺型病理性近視黃斑出血，對其治療效果進行了臨床觀察，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

觀察病例均為本院眼科2011年8月—2014年4月門診病房治療的陰虛火旺型PM黃斑出血患者，共60例60只眼，采用SPSS 19.0軟件制作隨機對照表，依照對照表將納入患者分為2組。對照組30例30只眼，男14例，女16例；年齡40～49歲的5例，50～59歲的5例，60～69歲的8例，70～79歲的9例，80歲以上的3例，平均年齡（64.17±11.57）歲。治療組30例30只眼，男9例，女21例；年齡40～49歲的2例，50～59歲的9例，60～69歲的8例，70～79歲的7例，80歲以上的4例，平均年齡（64.27±11.40）歲。2組患者性別、年齡、眼別、眼壓、高度近視度數、高度近視年數、高度近視家族史構成、黃斑出血天數、黃斑出血性質、黃斑出血是否復發(fā)等方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：參照《中華眼科學》（李鳳鳴主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。（1）近視屈光度≥6.00 D。（2）眼底檢查：高度近視眼底改變，伴黃斑區(qū)片狀出血。（3）熒光素眼底血管造影（FFA）：片狀遮擋熒光；條紋或網樣高熒光；有或無脈絡膜新生血管性熒光滲漏。

中醫(yī)癥候診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.5-94）及國家中醫(yī)藥管理局制定的視瞻昏渺（高度近視單純型黃斑出血）中醫(yī)診療方案（試行）。陰虛火旺型：主癥：視物模糊，視物遮擋，或視物變形。次癥：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩易急，失眠多夢，潮熱盜汗,舌紅少苔，脈細數。

1.2 治療方法

治療組：口服滋陰補腎片，5片（龍華醫(yī)院院內制劑，規(guī)格：0.3 g/片；主要成分：熟地黃、制何首烏、制女貞子、桑椹、地黃、麩炒白芍、山藥、澤瀉、麥冬、制五味子），每日3次，≤30 d；維生素C片，0.2 g，每日3次，≤30 d；腎上腺色腙片（安絡血片），5 mg，每日3次，2周。每2周復診1次。

對照組：僅口服腎上腺色腙片、維生素C片，用法用量同治療組。每2周復診1次。

1.3 臨床檢查

2組均隨訪時間3～6個月。治療前進行視力（裸眼及矯正視力，國際標準視力表）、眼底、光學斷層掃描（OCT）及FFA檢查，收集中醫(yī)證侯信息，計算證侯積分。治療后每14 d復查1次視力、眼底，評價中醫(yī)證侯，治療1個月后每個月復查OCT，治療后3個月復查FFA。

中醫(yī)證候積分：主癥視物不清，視物暗影，視物變形，分為無、輕、中、重4級，各記為0、1、2、3分；次癥腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩易急，失眠多夢，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數，分為無、輕、中、重4級，各記為0、1、2、3分。

1.4 療效評價

視力療效：矯正視力提高小于1行、不變或下降為無效；視力提高1～2行為有效；視力提高3～4行為顯效；視力提高4行以上為治愈。視力小于0.1者按無光感、光感、手動、數指/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分級，相鄰等級間的視力差異記作1行，無光感至光感計2行。

黃斑出血吸收療效：通過眼底鏡、眼底照相或者FFA確定出血面積。出血無變化或者擴大為無效；出血面積減少1/3為有效；出血面積減少2/3為顯效；出血完全吸收為治愈。

中醫(yī)證侯療效：參考2012年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的療效評價標準（試行），用綜合評定的方法制定。療效指數計算法：療效指數（n）=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。療效評價：痊愈，療效指數≥90%；顯效，療效指數≥75%；有效，30%≤療效指數＜75%；無效，療效指數＜30%。

1.5 統(tǒng)計學方法

本課題采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組計量資料滿足正態(tài)分布以均數±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料以中位數（四分位數）進行統(tǒng)計描述，采用Mann-whitney U檢驗；計數資料（非等級資料，期望值小于5的格數≤20%）采用χ2檢驗；等級資料的采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力療效

治療2周后，治療組無效11例，有效19例，顯效0例，治愈0例，總有效率63.33%；對照組無效19例，有效10例，顯效1例，治愈0例，總有效率36.67%（Z=-1.871，P=0.061）。治療1個月后，治療組無效5例，有效15例，顯效10例，治愈0例，總有效率83.33%；對照組無效12例，有效16例，顯效2例，治愈0例，總有效率60.00%（Z=-2.756，P=0.006）。治療3個月后，治療組無效5例，有效13例，顯效4例，治愈8例，總有效率83.33%；對照組無效9例，有效14例，顯效4例，治愈3例，總有效率70.00%（Z=-1.702，P=0.089）。

2.2 黃斑出血吸收療效

治療2周后，治療組無效10例，有效20例，顯效0例，治愈0例，總有效率66.67%；對照組無效19例，有效11例，顯效0例，治愈0例，總有效率36.67%（Z=-2.306，P=0.021）。治療1個月后，治療組無效4例，有效14例，顯效12例，治愈0例，總有效率86.67%；對照組無效13例，有效14例，顯效3例，治愈0例，總有效率56.67%（Z=-3.156，P=0.002）。治療3個月后，治療組無效3例，有效6例，顯效16例，治愈5例，總有效率90.00%；對照組無效6例，有效15例，顯效8例，治愈1例，總有效率80.00%（Z=-2.940，P=0.003）。治療組各時間點的出血吸收情況好于對照組。

2.3 中醫(yī)證侯療效

治療2周后，治療組無效11例，有效19例，顯效0例，治愈0例，總有效率63.33%；對照組無效29例，有效1例，顯效0例，治愈0例，總有效率3.33%（Z=-4.888，P＜0.001）。治療1個月后，治療組無效1例，有效20例，顯效9例，治愈0例，總有效率96.67%；對照組無效22例，有效8例，顯效0例，治愈0例，總有效率22.67%（Z=-5.666，P＜0.001）。治療3個月后，治療組無效1例，有效14例，顯效12例，治愈3例，總有效率96.67%；對照組無效13例，有效17例，顯效0例，治愈0例，總有效率56.67%（Z=-4.956，P＜0.001）。接受滋陰補腎片治療患者的中醫(yī)癥狀有明顯改善，對照組在中醫(yī)證侯方面療效較差。

3 討論

3.1 現代醫(yī)學對PM黃斑出血的認識

近年來，PM有逐年增多的趨勢，隨著病情的進展，常引起鞏膜后葡萄腫、玻璃體變性、黃斑部漆樣裂紋、黃斑出血和黃斑部Fuchs斑等多種并發(fā)癥，其中黃斑部及黃斑附近的變性改變?yōu)镻M的重要并發(fā)癥，尤以黃斑出血為造成永久性低視力或致盲的主要原因。有研究將PM黃斑出血分成單純型黃斑出血和新生血管型黃斑出血兩種，其發(fā)病機理尚不十分清楚，多數學者認這兩種類型的黃斑出血與漆樣裂紋形成有關〔3〕。另外，有學者認為PM隨著眼軸的變長，鞏膜后葡萄腫的加重，從而引起脈絡膜視網膜血循環(huán)障礙，使脈絡膜視網膜的血流減少，血氧減少，脈絡膜毛細血管及色素上皮萎縮，進而導致黃斑區(qū)毛細血管損傷及黃斑部出血〔4-5〕。

脈絡膜新生血管（CNV）形成是威脅PM患者視力的主要原因，過去針對CNV的治療方法雖然較多，如光動力療法（PDT）〔6〕、熱激光光凝、經瞳孔溫熱療法（TTT）、黃斑轉位手術等，但效果均不理想。對于促進CNV形成機制的認識，主要集中于研究在各個水平上抑制促血管形成因子的作用，有學者發(fā)現在CNV形成過程中血管內皮生長因子（VEGF）及血小板衍生因子（PDGF）是兩個非常重要的因子。其中，VEGF為目前已知所發(fā)現作用最強的促進血管形成因子，它可以增加微血管的通透性、刺激內皮細胞分裂、增加組織因子和某些蛋白酶的產生，抑制VEGF可以明顯降低CNV的形成，是抗CNV治療的首要目標〔7〕。但應用抗VEGF藥物后可能會出現抗藥性，且對小部分患者治療效果不明顯，原因可能為：（1）抗凋亡及多重抗藥基因表達上調；（2）目的基因下游信號通路的代償性激活；（3）血管被平滑肌細胞包裹難以抑制；（4）其他促新生血管因子的選擇性應用等。

由于CNV是一種多因素疾病，涉及炎癥、血管滲漏和新生血管，為了針對不同的病理過程發(fā)揮抗CNV的治療優(yōu)勢，近幾年有研究人員采用三聯療法〔8-9〕治療本?。ㄊ紫炔捎肞DT物理性封閉CNV，然后使用曲安奈德或地塞米松抗炎及減輕血管滲漏，用抗VEGF藥物抑制CNV復發(fā)，以改善PDT治療CNV的視力預后并延緩CNV復發(fā)，從而減少PDT治療次數）。另外，最新研究發(fā)現二聯療法（抗VEGF+抗PDGF藥物聯合治療），能抑制85%CNV的形成，可以顯著提高患者的預后視力，并能減少治療的并發(fā)癥。

3.2 中醫(yī)對PM黃斑出血的認識

對于近視的認識，我國古代醫(yī)學首載于隋代巢元方的《諸病源候論》，稱“目不能遠視”。明代王肯堂在《證治準繩》中稱之為“能近怯遠證”，清代黃庭鏡在《目經大成》中始稱為“近視”。PM黃斑出血屬于中醫(yī)眼科“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，一般認為與高度近視引起的肝、脾、腎三臟虛損有關，其多發(fā)生于中老年人。《內經》有云：“年至四十，陰氣自半”，“男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經斷，夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動”，故老年人多有肝腎虧虛證候，再加上高度近視病史較長，久視過勞傷肝，肝血腎精進一步耗傷，目不能養(yǎng)而致視物昏花，視力下降；肝腎虧虛日久，腎精虧耗，陰虛火旺，血熱妄行，血溢絡外而致出血，故其發(fā)病與肝腎陰虛的關系較為密切。臨床多表現為視物模糊，視物遮擋，或視物變形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩易急，失眠多夢，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數等陰虛火旺的癥狀。

滋陰補腎片為我院眼科首任主任范新孚教授家傳秘方，根據其多年臨床經驗，結合《靈樞·大惑論》中“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”“肝開竅于目”“瞳神屬腎”等理論研制而成，現為龍華醫(yī)院自制制劑，應用臨床近40年。方中熟地黃、何首烏滋陰補腎，為君；桑椹子、女貞子補肝腎明目，生地黃、白芍益陰養(yǎng)血，山藥、麥冬入脾胃之經，五味子滋補寧神，共為方中臣藥；澤瀉利濕瀉濁，補中有瀉，為方中佐藥，諸藥共奏滋補肝腎，健脾明目之功效。適用于辨證為肝腎虧損，精血不能上榮于目所致視力下降，療效肯定。

本研究結果顯示，治療組的療效優(yōu)于對照組，提示滋陰補腎片對陰虛火旺型病理性近視（PM）黃斑出血早期的治療干預，可穩(wěn)定患者的眼底情況，促進黃斑出血的吸收，提高視力，改善視功能。還可明顯改善腰膝酸軟、頭暈耳鳴等陰虛火旺證的全身癥狀。

不足之處為，本課題沒有將單純型與新生血管型黃斑出血分開來觀察，由于單純型黃斑出血的預后較好，因此對其療效還不能充分認定，有可能高估了療效。另外，中醫(yī)治療PM黃斑出血，無統(tǒng)一標準，本課題僅對陰虛火旺型PM黃斑出血的早期治療進行了觀察，對于本病中期、晚期的治療仍需做進一步研究。

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Clinical study on effect of Ziyin Bushen tablet for early pathological myopia macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire

WANG Dahu,LIU Xinquan,JIANG Dan,et al.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China

OBJECTIVE To observe curative effect of Ziyin Bushen tablet for early pathological myopia macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire.METHODS Sixty patients（60 eyes）of early pathological myopia macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire were randomly divided into control group and treatment group as research object according to the diagnostic criteria.The treatment group（30 eyes）was treated with Ziyin Bushen tablet,adrenobazonum and vitamin C.The control group（30 eyes）was treated with adrenobazonum and vitamin C.Follow up observation lasted for 3 to 6 months,the effects of the 2 groups were compared.RESULTS 1.The curative effect of vision:After 2 weeks,1 month and 3 months,the total effective rate of the treatment group was 63.33%,83.33%and 83.33%respectively.While the counterpart of control group was 36.67%,60%and 70%.1 month after treatment,the difference between groups was statistically significant（P< 0.05）.2.The curative effect of hemorrhage absorption:After 2 weeks,1 month and 3 months,the total effective rate of the treatment group was 66.67%,86.67%and 90.00%,respectively.While,the control group was 36.67%, 56.67%and 80.00%.There were significant differences in efficacy between the two groups（P<0.05）.3.The curative effect of TCM syndrome:After 2 weeks,1 month and 3 months,the total effective rate of the treatment group was 63.33%,96.67%and 96.67%respectively.While,the results of control group were 3.33%,22.67%and 56.67%.At each time point,the curative effect in treatment group was better than that in control group（P<0.05）.CONCLUSIONS Ziyin Bushen tablet could stable the fundus situation of PM macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire.It could promote the absorption of macular hemorrhage,improve the visual acuity and im-prove the symptoms of yin deficiency with effulgent fire.

Ziyin Bushen tablet;yin deficiency with effulgent fire;pathological myopia macular hemorrhage

R774.1

B

1002-4379（2015）06-0412-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.06.008

范氏眼科中醫(yī)特色治療傳承研究（ZYSNXD-CC-HPGCFC-002）

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032

張殷建，zhangyinj@126.com