● 韓君英 李 翀 竇一田 白潔凈

曹式麗教授治療慢性腎功能衰竭之隨證化裁經(jīng)驗(yàn)※

● 韓君英1李 翀2竇一田2白潔凈3

慢性腎衰 曹式麗 經(jīng)驗(yàn)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)進(jìn)行性進(jìn)展引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)進(jìn)而酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征稱為慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)［1］。據(jù)其臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)角度可屬于“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”等范疇。全國名老中醫(yī)藥專家曹式麗教授從事中醫(yī)腎病學(xué)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40年，對(duì)各種原因引起的CRF以及終末期腎病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。“由于CRF病理進(jìn)程的不可逆性，所以保護(hù)殘存的腎單位，發(fā)掘機(jī)體代償潛能，是臨床治療的基本目標(biāo)。曹老師認(rèn)為，治療的核心在于將CRF時(shí)腎臟自身的功能代償擴(kuò)展至機(jī)體各臟腑間，調(diào)動(dòng)全身臟腑的代償潛力，是拓展可能參與代償?shù)男峦緩剑?］?！惫P者有幸侍診左右，感觸頗深，然同門師兄已對(duì)老師治療CRF之經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，故現(xiàn)將老師治療CRF的隨證化裁經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 對(duì)CRF的認(rèn)識(shí)

CRF是一系列不可逆并不斷進(jìn)展的臨床綜合征，臨床以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可逆因素予以糾正，積極治療原發(fā)病以減緩病理進(jìn)展過程為首要任務(wù)。老師認(rèn)為，慢性腎衰的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，其病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，加之患者腎氣不足，易受外邪侵襲等一系列外感、內(nèi)傷的因素，臨床多見上呼吸道、消化道、泌尿道等部位并發(fā)癥，此當(dāng)及時(shí)祛邪外出以扶助正氣;在臨床緩解期，則需鼓舞正氣，抵御外邪，進(jìn)一步達(dá)到祛邪之目的。慢性腎衰臨證多見上中下三焦諸臟同病，臨證當(dāng)以疏利三焦為基本大法，但用“法”不可拘泥，需靈活掌握中醫(yī)臨證思維，準(zhǔn)確辨識(shí)病因病機(jī)，宣發(fā)上焦、健運(yùn)中焦、通利下焦，進(jìn)而兼益氣活血、清熱解毒等諸法配伍，進(jìn)退化裁，最終方能達(dá)三焦綜合調(diào)治之目的。

2 病因病機(jī)

在慢性腎衰的進(jìn)展過程中，濕、濁、痰、瘀、毒等實(shí)邪既是重要的病理基礎(chǔ)和病理產(chǎn)物，也是促進(jìn)慢性腎功能衰竭形成和發(fā)展的重要原因。曹老師指出:在慢性腎衰的進(jìn)展過程中，邪正盛衰或各有側(cè)重，但皆以脾腎虛憊為本，其病機(jī)關(guān)鍵在于三焦樞機(jī)不利?！叭拐撸瓪庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，慢性腎臟病日久不愈，正氣漸衰，風(fēng)、寒、濕、熱、瘡毒之邪乘虛侵襲，導(dǎo)致三焦樞機(jī)不利，決瀆失司，以致水濕停聚，釀生痰濁，阻滯經(jīng)絡(luò);濕濁瘀血積于腎中，日久化熱蘊(yùn)毒，進(jìn)而令腎氣衰敗。上中下三焦諸臟同病，邪正盛衰或各有側(cè)重，故治療上往往需清心、調(diào)中、益腎、滋陰、補(bǔ)氣、解毒、通淋諸法配伍，進(jìn)退化裁。針對(duì)老年性慢性腎衰患者，則需充分重視生理、病理的特殊性，以顧護(hù)脾胃功能為主。

3 隨證化裁

曹老師治療慢性腎衰以疏利三焦為基本大法，然CKD病機(jī)繁復(fù)，變證多端，故用“法”不可拘執(zhí)，需靈活掌握中醫(yī)臨證思維，準(zhǔn)確辨識(shí)病因病機(jī)，曹老師臨證多從調(diào)理脾胃、通腑降濁、解毒祛邪、益氣和血、疏風(fēng)通絡(luò)等方面隨證化裁，諸法并施，最終可達(dá)到三焦綜合調(diào)治之目的。

3.1 調(diào)理脾胃 慢性腎衰患者，常見納差、惡心嘔吐、大便不通等消化道癥狀，此可因單純脾胃不和引起，亦可因脾胃衰敗，濁邪壅盛所致。曹老師強(qiáng)調(diào)，脾胃乃后天之本，顧護(hù)胃氣對(duì)慢性腎衰患者的轉(zhuǎn)歸極其重要，見此類患者，尤需重視健運(yùn)中焦，使得中焦氣機(jī)升降復(fù)常。濕濁之邪為慢性腎衰主要病理因素之一，故臨證需化濕降濁，調(diào)暢氣機(jī)。曹老師臨證見脾胃氣虛兼夾寒濕的患者，多用香砂六君子湯加減治療，予蒼術(shù)、草果仁、白豆蔻化濕醒脾;兼見濕熱壅滯者，予半夏瀉心湯、黃連溫膽湯、蘇葉黃連湯等方加減;見大便不通者，予大黃通腑降濁，檳榔、萊菔子、枳殼通降肺胃，并酌加少量桔梗提壺揭蓋，以調(diào)暢中焦氣機(jī);見嘔惡氣逆不降者，予旋覆代赭湯調(diào)治，以和胃降逆。由此共奏斡旋中焦，化濕降濁之效。

3.2 通腑降濁 在慢性腎衰的治療過程中，通腑降濁法為主要大法之一，大黃則為此法之要藥。曹老師指出，慢性腎衰患者，三焦氣機(jī)壅滯，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，其病理體質(zhì)特異，臨證需靈活辨證論治，不可盲目見是證用是藥，臨證多在通瀉三焦之基礎(chǔ)上，酌加大黃，且大黃多不后下，取其“推陳出新”之效。曹老師亦指出，此法使邪有出路，可以明顯緩解患者病情，但卻對(duì)終末期患者療效不顯著，需在慢性腎衰早期適時(shí)使用。

3.3 解毒祛邪 “毒”邪為慢性腎臟病的的主要病理因素之一，臨證多見“風(fēng)毒”、“熱毒”、“濁毒”、“瘀毒”等病理因素，通過辨證解毒、祛除毒邪、扶正益腎、增強(qiáng)機(jī)體化解毒邪的能力，是提高慢性腎臟病臨床療效的重要途徑［3］。曹老師臨證見慢性腎衰患者濁毒致病為主者，多用利尿排濁法、降逆泄?jié)岱?、升清降濁法等法，?nèi)服調(diào)和氣血藥物，同時(shí)配合中藥結(jié)腸透析治療，共奏通腑泄?jié)嵋越舛眷钚?熱毒為主者，則予清熱瀉火解毒、清熱燥濕解毒、清熱涼血解毒等法，常用藥物有金銀花、連翹、石膏、蒲公英、黃連、黃芩、黃柏、生地、玄參、丹皮、赤芍等藥;見瘀毒為主，多以桃紅四物湯加減，常選取藥物為桃仁、紅花、澤蘭、益母草、丹參、雞血藤，若絡(luò)瘀日久則用水蛭、土元、地龍、全蝎等蟲類藥物入腎絡(luò)深搜細(xì)剔，祛瘀散結(jié)。

3.4 益氣和血 曹老師治療慢性腎臟病，以疏利三焦，化濕降濁為基本大法，但臨證卻不拘執(zhí)，見患者病機(jī)以正虛為主，則予益氣和血法治之，多選用生黃芪、太子參、西洋參等藥益氣，當(dāng)歸、三七等藥和血。曹教授認(rèn)為在準(zhǔn)確的辨證論治指導(dǎo)下，適時(shí)靈活的益氣和血，平調(diào)陰陽，對(duì)慢性腎衰的整個(gè)治療過程起重要作用，其既能夠增強(qiáng)機(jī)體御邪能力，又有利于祛邪外出，最終達(dá)到扶正以祛邪的目的。

3.5 從風(fēng)論治 高血壓是慢性腎衰的常見并發(fā)癥，從中醫(yī)的角度考慮，可見肝陽化風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、熱極生風(fēng)等多種類型，其中尤以肝陽化風(fēng)多見。曹老師臨床見慢性腎病兼高血壓的患者，必問其是否有項(xiàng)背不舒、耳鳴等癥狀，以鑒別頸椎病、血管性疾病等病所致的頭暈、頭痛。此類患者雖以風(fēng)動(dòng)為主要病理因素，但不可以見風(fēng)疏風(fēng)，臨證需辨別虛實(shí)，審證求因，多以涼肝熄風(fēng)法治之。見頭暈、頭脹痛兼項(xiàng)背不舒者，多予青風(fēng)藤、鉤藤引經(jīng)以為使，因考慮慢性腎病患者皆有不同程度的肝腎陰虛，故避免使用柴胡、葛根、川芎等走陽的藥物;見肝火熾盛者，則多用涼血柔肝類藥物，如生地、牡丹皮、赤芍、白芍、玄參等;外邪上擾清竅者，則多用防風(fēng)、防己等藥。

4 總結(jié)與討論

扶正祛邪是中醫(yī)理論的基本治則，在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中，正邪的勝負(fù)決定了病情的進(jìn)退?！罢奔慈梭w生命活動(dòng)的根源，是抵御外邪入侵的基本能力;“邪”即一切可以導(dǎo)致人體發(fā)病的因素。在臨床診療過程中，不外乎正與邪的糾纏，正虛則扶正、邪盛則祛邪、正虛邪戀則扶正以祛邪。慢性腎臟病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床往往以邪實(shí)為疾病復(fù)發(fā)或加重的因素(即水濕、濕熱、熱毒、瘀血等標(biāo)實(shí)之證，且常相兼出現(xiàn))，故在合理補(bǔ)腎健脾的同時(shí)，更應(yīng)重視邪實(shí)的存在，將疏利三焦貫穿治療始終。然CKD病機(jī)繁雜，臨證多需辨證論治，隨證化裁，諸法并用方可取得良效。此外，在腎系疾病的診療中，“腎無實(shí)證”、“腎無瀉法”之類的觀念卻在很多醫(yī)生的思想中根深蒂固，這一思想最早可追溯至宋代錢乙《小兒藥證直訣》中，他提出“腎主虛，無實(shí)也”，但錢氏卻并未否認(rèn)腎實(shí)證的存在，其在六味地黃丸中就用澤瀉來達(dá)到瀉腎濁的目的。我們亦可在《內(nèi)經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《諸病源候論》、《景岳全書》、《醫(yī)學(xué)啟源》等中醫(yī)典籍找到對(duì)腎實(shí)證的論述。所以，在臨床過程要正視邪實(shí)的存在，將祛邪扶正思想靈活應(yīng)用于腎系疾病中，針對(duì)不同的病理環(huán)節(jié)，兼顧上中下三焦，明辨虛實(shí)，以恢復(fù)三焦的整體調(diào)節(jié)功能，繼以增強(qiáng)各臟腑的氣化功能，達(dá)到從根本上恢復(fù)人體正氣，清除病理產(chǎn)物的目的。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:667.

［2］曹式麗，焦劍，趙炳憲.慢性腎功能衰竭中醫(yī)臨床診治技術(shù)規(guī)程探討［J］.天津中醫(yī)藥，2005，(05):58 －60.

［3］張琳，曹式麗.慢性腎臟病的致病毒邪與中醫(yī)辨證解毒治療［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，10:1928－1930.

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題《基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索曹式麗教授對(duì)CKD3期的辨治規(guī)律》(No.13071)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(300193);2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(300193);3.南京中醫(yī)藥大學(xué)(210000)