古麗葛娜·薩吾爾，于明江·木拉提，米孜古麗·艾尼娃，王曉峰

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD），亦稱缺血性心臟?。?］。隨著人們生活水平的提高，心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素逐漸增加，女性心血管疾病的發(fā)病率和病死率也呈持續(xù)上升的趨勢(shì)。許多相關(guān)研究已表明，CHD 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)不同民族CHD 發(fā)病率、病死率的影響存在差異。我國是個(gè)多民族國家，新疆是我國少數(shù)民族聚集較多的地區(qū)之一，各民族不同的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣及遺傳、文化差異使得不同民族CHD 發(fā)病規(guī)律及臨床特點(diǎn)亦有所不同?，F(xiàn)就不同民族女性CHD 的發(fā)病規(guī)律及臨床特點(diǎn)作一綜述。

1 女性冠心病的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

CHD 作為心血管常見疾病之一，使當(dāng)今女性的健康和生命受到了威脅。2011 年美國心臟病相關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示，對(duì)于任何年齡的女性，心源性死亡都是主要致死因素，約占1／6。相關(guān)研究數(shù)據(jù)指出，女性CHD的發(fā)病率隨年齡而逐漸增加，較男性平均晚10年［2］。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國近20多年的心血管疾病患病率和病死率逐年增高，并且城市高于農(nóng)村，這可能同城市與農(nóng)村人群的生活方式、飲食習(xí)慣息息相關(guān)。在城市，高年齡人群中，女性CHD 病死率低于男性，中低齡人群中，女性CHD 病死率高于男性；而在農(nóng)村，女性患病率低于男性［3］。

2 女性冠心病的發(fā)病規(guī)律

2.1 不同民族的發(fā)病情況 不同民族，其CHD 的發(fā)病率及病死率存在差異。黑種人與白種人相比，CHD發(fā)病率、病死率均高，其發(fā)展為心腦血管性卒中的危險(xiǎn)率是白種人的（2～4）倍，美國黑人婦女的病死率亦較白人婦女高。在加拿大，土著血統(tǒng)的加拿大較歐洲血統(tǒng)的加拿大人的心血管疾病患病率高2.5倍，而土著女性的死亡率要高于歐洲血統(tǒng)女性［4］。美國多種族動(dòng)脈粥樣硬化研究發(fā)現(xiàn)白種人、黑種人、西班牙裔和華裔美國人中女性冠狀動(dòng)脈鈣化率分別為44%、36%、35%和42%，該數(shù)據(jù)體現(xiàn)了不同種族女性冠脈硬化率的差異［5］。在我國16省市CHD 患病率排名中，新疆排在第2位，其中維吾爾族CHD 患病率為11.74%～14.78%，居全國第二［6］。

2.2 地域環(huán)境因素的影響 高原地區(qū)因空氣氧含量較低，而心血管系統(tǒng)對(duì)低氧環(huán)境較敏感，故高原地區(qū)的低氧環(huán)境會(huì)增加CHD 的發(fā)病率［7］。在統(tǒng)計(jì)歐洲國家心血管病發(fā)病情況的研究中，發(fā)現(xiàn)歐洲中部和東部國家心血管病的死亡率高于北部、南部和西部國家［8］。另有一研究評(píng)估無癥狀白人CHD 患者的冠脈差別，發(fā)現(xiàn)源于同一種族的巴西人和葡萄牙人遺傳基因相似，但巴西人的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分危險(xiǎn)度比葡萄牙人高，考慮CHD 病變存在的差異可能是環(huán)境因素的影響［9］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國心血管事件的發(fā)病率和死亡率北方均高于南方，存在明顯的地理分布差異。裴曉黎等［10］對(duì)喀什地區(qū)維吾爾族漢族CHD 血脂情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)兩民族間血脂差異不大，而與國內(nèi)其他地區(qū)血脂水平存在明顯差異，這可能與不同地區(qū)所處生活環(huán)境的差異有關(guān)。

2.3 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的影響 大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，不同種族女性CHD 的危險(xiǎn)因素有差異。王璟等［11］在研究中國與澳大利亞老年CHD 患病特點(diǎn)時(shí)總結(jié)出，中國組的高血壓患病率顯著高于澳大利亞組，而澳大利亞組高脂血癥的患病率高于中國組，提示中國CHD患者由高血壓病引起的可能性較大，而澳大利亞CHD患者更易受血脂的影響，這與不同種族的飲食及生活習(xí)慣有密切聯(lián)系。黃種人女性CHD 伴隨高血壓病者較多，而高脂血癥和糖尿病在白種人女性CHD 中更多見。另有一項(xiàng)研究，比較了在相同年齡段、相同危險(xiǎn)因素的黃種人、白種人女性的CHD 診斷符合率差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患病年齡在不同種族間也有一定差異［12］。納貝·哈力克等探討了不同民族間急性冠脈綜合征（ACS）患者CHD 危險(xiǎn)因素的差異，研究結(jié)果顯示新疆地區(qū)維吾爾族和哈薩克族的ACS患者年齡偏晚于內(nèi)地漢族患者，表明其發(fā)病年齡存在差異。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)新疆維吾爾族、哈薩克族患者的血壓水平和血壓異常增高率也均顯著高于內(nèi)地漢族ACS患者，提示血壓水平也存在差異［13］。黃文軍等［14］研究不同民族CHD 患者危險(xiǎn)因素的差異，結(jié)果也顯示維吾爾族女性CHD 的血壓、血脂、血糖異常者多于漢族，哈薩克族女性CHD 患者的血壓、血脂異?；颊哂谝噍^漢族多，這可能與新疆少數(shù)民族不同的飲食習(xí)慣有關(guān)。

2.4 非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素是指1961年弗雷明漢心臟研究所引入的危險(xiǎn)因素以外的一些影響心血管疾病的系列生物學(xué)標(biāo)志物。隨著對(duì)心血管疾病病因?qū)W研究的深入，非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如超敏C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、高密度脂蛋白（HDL－C）、低密度脂蛋白（LDL－C）、載脂蛋白Al（ApoA1）等越來越受重視。hs－CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，主要在肝合成，是心肌梗死等心血管事件強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。男性患者h(yuǎn)s－CRP水平高于女性患者，考慮可能心肌梗死的嚴(yán)重程度有關(guān)。LDL－C、ApoA1等血脂相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和冠狀動(dòng)脈事件方面可起到重要作用。研究發(fā)現(xiàn)血脂異常在男女性別中存在顯著差異，女性HDL－C比男性稍高，女性ApoAl顯著高于男性。因HDL－C、ApoA1 均對(duì)血管有保護(hù)作用，這使女性發(fā)生冠脈事件的危險(xiǎn)性小于男性［16］。納貝·哈力克關(guān)于不同民族ACS患者CHD 危險(xiǎn)因素差異的研究中也指出，新疆地區(qū)維吾爾族、哈薩克族患者的高膽固醇、LDL－C水平均顯著高于內(nèi)地漢族患者［13］。

3 女性冠心病的基礎(chǔ)研究

疾病的發(fā)生、發(fā)展與其所處環(huán)境及遺傳背景均有密切關(guān)系，不同的遺傳背景可導(dǎo)致不同的人群對(duì)某些疾病產(chǎn)生不同的易感性。CHD 亦是一種多基因疾病，涉及多個(gè)基因的變異。E－選擇素被稱作是冠脈炎癥過程中最早出現(xiàn)的黏附分子之一，可致動(dòng)脈硬化及CHD的發(fā)生。張?zhí)N莉等［17］在E－選擇素相關(guān)研究中，比較中國北方漢族與南方漢族及美國、德國人的E－選擇素第2外顯子＋G98T 基因多態(tài)性的差異，發(fā)現(xiàn)我國南、北方漢族人群該基因亦無明顯差異，美、德兩國人群之間該基因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而我國南北方漢族人群與西方這些國家比較均差異存顯著性，這提示E－選擇素＋G98T 基因型具有種族差異性。

CYP2C19酶參與許多CHD 相關(guān)內(nèi)源性底物的代謝，是細(xì)胞色素P450同工酶的主要組成部分之一。國外的相關(guān)研究表明，美國黑種人、中國人和白種人CYP2C19＊2 的發(fā)生率分別為17%、30%和15%；CYP2C19＊3 的發(fā)生率分別為0.4%、5%、4%；慢代謝型發(fā)生率在白種人、中國人、亞洲人中的發(fā)生率分別為3%、15%～17%、10%～25%。中國人等位基因＊2、＊3和慢代謝型發(fā)生率遠(yuǎn)高于高加索人以及非洲人［18］。我國福建省漢族等位基因及慢代謝型分布和哈薩克族、維吾爾族比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，維吾爾族人群的＊2、＊3等位基因和中代謝型發(fā)生率顯著低于漢族人群，而同一民族不同年齡層間比較該基因型及等位基因頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同民族CHD患者CYP2C19基因多態(tài)性分布有不同［19］。

人群內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（eNOS）是L－精氨酸一氧化氮（NO）途徑的關(guān)鍵酶，eNOS催化生成的NO具有舒張血管、調(diào)節(jié)血流、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等作用，是心血管系統(tǒng)的重要保護(hù)因子之一［20］。有研究表明［21］，新疆地區(qū)不同民族CHD 患者中存在eNOS基因894G／T 多態(tài)性，漢族、蒙古族與維吾爾族、哈薩克族，TT 基因型頻率存在的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其eNOS基因894G／T 位點(diǎn)的突變可能與新疆維吾爾族、哈薩克族CHD 關(guān)系更為密切。

4 不同民族女性冠心病的臨床特點(diǎn)

4.1 臨床表現(xiàn) 女性CHD 的臨床表現(xiàn)主要有癥狀不典型、非阻塞性病變、預(yù)后不良等臨床特點(diǎn)，且與抑郁、焦慮密切相關(guān)。患者通常主訴多，臨床表現(xiàn)多樣化，常表現(xiàn)為背痛、呼吸困難、胃脘部不適、惡心嘔吐、乏力等，且多使用情緒化詞匯［22］。蔡曉敏等［23］對(duì)黃種人與白種人女性擬診CHD 患者進(jìn)行對(duì)比研究，比較中國與澳大利亞兩地共2 644例女性冠心病之間的差異，結(jié)果顯示：黃種人女性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病率顯著低于同齡白種人女性，而不穩(wěn)定型心絞痛和不典型胸痛的比例顯著高于同齡白種人女性。另有研究發(fā)現(xiàn)，我國女性診斷為不典型胸痛患者明顯多于白種人女性，而診斷為穩(wěn)定型心絞痛的患者遠(yuǎn)低于白種人女性。黃種人特別是老年組穩(wěn)定型心絞痛與冠脈造影的符合率顯著高于同齡白種人女性。心絞痛癥狀對(duì)黃種人女性CHD 的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值大，而白種人女性CHD 的不典型癥狀的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大［12］。

4.2 冠脈病變程度及類型 女性冠狀動(dòng)脈病變?cè)诜N族之間同樣也存在著差異。江時(shí)森等［24］研究顯示，黃種人和白種人女性三支病變分別為15.8%和26.2%，澳大利亞女性CHD 患者三支病變及左主干病變發(fā)生率均顯著高于中國女性CHD 患者。黃、白種人女性CHD 陽性率在相同年齡段內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠脈病變累及的血管均依次為左前降支、右冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左主干。提示病變部位與年齡、性別、種族無關(guān)，主要取決于冠狀動(dòng)脈走形及其血流動(dòng)力學(xué)改變［25］。羅仁等［25］對(duì)不同年齡段維漢民族CHD 患者的冠狀動(dòng)脈病變特征進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)維吾爾族患者三支病變發(fā)生率高于漢族，其嚴(yán)重程度均較漢族同年齡段重，且相同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)病年齡較漢族患者早［26］。杜文偉等［27］對(duì)新疆伊犁地區(qū)不同民族CHD 患者冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行對(duì)比分析，也發(fā)現(xiàn)其冠狀動(dòng)脈病變存在差異，維吾爾族CHD 患者冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)均明顯高于錫伯族及漢族患者。羅仁等［28］還針對(duì)維漢女性CHD 冠脈病變進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維吾爾族和漢族女性CHD均以右冠脈優(yōu)勢(shì)型為主。維吾爾族女性CHD 的C型、B型病變率高于漢族，而A 型病變率低于漢族，維吾爾族三支病變率高于漢族。

5 結(jié) 語

不同種族及民族的女性CHD 患者的發(fā)病規(guī)律及危險(xiǎn)因素均存在差異，其受多種影響因素的影響，如環(huán)境、生活習(xí)慣及遺傳因素等。目前針對(duì)女性CHD 的種族差異的文獻(xiàn)還不夠充分，為更好地了解不同民族女性CHD 之間的差異，需要開展更多的多中心、多人群研究，對(duì)其進(jìn)行更系統(tǒng)全面的總結(jié)和評(píng)價(jià)，在不同國家、不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，建立全面、可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以助于對(duì)不同種族及民族患者采取不同的方案，更有針對(duì)性的診斷和治療女性CHD。近年對(duì)CHD 遺傳基因的研究較多見，可更進(jìn)一步從基因水平上了解各民族女性CHD 所存在的差異及其程度，探討CHD 對(duì)遠(yuǎn)期心血管事件的影響，有助于更好地做好心血管疾病的防治工作。

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