吉登軍　劉鯤鵬　顧　非　王峻良　王　煒　周　超上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病單元推拿科，上海200437

腰椎扳法的研究進(jìn)展

吉登軍劉鯤鵬顧非王峻良王煒周超
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病單元推拿科，上海200437

腰椎扳法是推拿常用手法之一，以往認(rèn)為其具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，現(xiàn)在大量的數(shù)據(jù)已說明腰椎扳法是相對安全的手法。近年來扳法在解剖形態(tài)、生物力學(xué)等多方面有了一定的研究。也有許多學(xué)者提出了腰椎扳法操作上的改良，提高手法臨床運(yùn)用的安全性和功效性。但是腰椎扳法基礎(chǔ)研究大部分是在尸體解剖上觀察所得，具有一定的局限性。這可能是扳法一般本質(zhì)特征一直未曾明確提出的原因。隨著新的研究手段、研究設(shè)備的運(yùn)用，直接獲得腰椎扳法作用在人體時(shí)的數(shù)據(jù)，可能會(huì)進(jìn)一步推進(jìn)腰椎扳法的研究。

腰椎扳法；機(jī)制；安全性

扳法，是推拿常用手法之一，即使關(guān)節(jié)突然瞬間受力，做被動(dòng)的旋轉(zhuǎn)或屈伸、張收等運(yùn)動(dòng)，其中腰椎扳法在臨床中運(yùn)用廣泛。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，目前扳法治療的疾病共46種，主要集中在骨與關(guān)節(jié)的疾病，尤其是脊源性疾病。使用扳法治療脊源性疾病中，腰椎病占50.8%，其中腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）處在第1位［1］。筆者就近年來腰椎扳法的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行總結(jié)和探討。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　腰椎扳法的相關(guān)基礎(chǔ)研究進(jìn)展

腰椎扳法作為推拿治療腰部疾病的關(guān)鍵手法之一，正確適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用往往能起到立竿見影的效果。所以在推拿治療中，腰椎扳法得到重視并給予了深入的研究。

1.1腰椎扳法解剖形態(tài)學(xué)研究

腰椎間盤組織突出進(jìn)入椎管會(huì)壓迫和刺激神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛，如當(dāng)后側(cè)方椎間盤突出時(shí)可侵犯后根神經(jīng)節(jié)。李勇等［2］認(rèn)為手法使已突出的椎間盤還納復(fù)位是困難的，但傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)、斜扳等手法，可導(dǎo)致后縱韌帶和纖維環(huán)出現(xiàn)不一致的緊張，產(chǎn)生的推壓力可使突出的髓核改變原來的形態(tài)及位置。通過手法使髓核擠破后側(cè)纖維環(huán)，髓核破入椎管或椎體，使椎間盤減壓，以解除神經(jīng)根壓迫。在新鮮尸體腰椎上使用引伸儀測量神經(jīng)根與臨近椎間盤之間的位移［3］，證明通過神經(jīng)根相對位移會(huì)減輕或消除髓核突出癥對神經(jīng)根的刺激與壓迫，松解突出的椎間盤與神經(jīng)根兩者之間的炎性粘連，是腰椎間盤突出物的“變位”作用，而非髓核的還納復(fù)位。腰椎扳法能改變突出物與脊神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，減輕神經(jīng)壓迫受損狀態(tài)，可能是腰椎扳法作用機(jī)制之一。

Charels等［4］提出脊柱癥狀的出現(xiàn)和脊椎關(guān)節(jié)亞脫位有關(guān)，認(rèn)為脊椎亞脫位會(huì)擾亂神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而產(chǎn)生臨床的效應(yīng)。脊椎關(guān)節(jié)的錯(cuò)位、脫位等情況可通過觸診或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但其帶來的影響卻不僅僅止于脊椎生理結(jié)構(gòu)的改變，必然會(huì)伴隨著脊椎功能上的變化。脊椎關(guān)節(jié)的亞脫位狀態(tài)類似于中醫(yī)的“骨錯(cuò)縫”，即腰椎關(guān)節(jié)在外力作用下，椎間關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生位移，關(guān)節(jié)功能障礙，但無明顯解剖結(jié)構(gòu)改變。在X線影像學(xué)檢查上可能只有1～2 mm的位移，不易發(fā)現(xiàn)。但當(dāng)運(yùn)用腰椎斜扳等脊柱調(diào)整手法復(fù)位后，癥狀便能隨之緩解［5］。因此，認(rèn)為腰椎扳法可能和整脊手法中的High-Velocity Manipulation操作機(jī)制類似，通過改變脊椎的亞脫位狀態(tài)，從而使錯(cuò)縫的腰椎關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。

1.2腰椎扳法生物力學(xué)研究

腰椎間盤的退行性變是腰椎間盤突出癥的重要原因，腰椎間盤退變時(shí)髓核水分丟失后壓力減小，椎間盤上的壓力將轉(zhuǎn)移到纖維環(huán)上。高度集中的壓力可使纖維環(huán)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致裂隙形成，從而出現(xiàn)腰椎間盤突出癥。腰椎扳法會(huì)對腰椎椎間盤的壓力和周圍韌帶的張力產(chǎn)生影響。張錦平等［6］定量化測量了新鮮尸體腰椎的髓核內(nèi)壓力，發(fā)現(xiàn)在牽扳時(shí)腰椎髓核內(nèi)壓力始終保持較低的壓力狀態(tài)，認(rèn)為這可能是單純使用旋轉(zhuǎn)手法安全可靠性的原因。畢勝等［7］應(yīng)用生物力學(xué)方法和三維有限元模型，模擬不同腰部推拿手法作用于腰椎，通過比較腰椎內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)現(xiàn)斜扳手法使髓核內(nèi)壓力明顯升高，可造成椎間盤的后外側(cè)與神經(jīng)根之間有一位移。但顧云伍等［8］取無退化病變的新鮮尸體標(biāo)本，模擬牽引、牽抖、斜扳等手法作用在標(biāo)本，分別測試椎間隙壓力和前后縱韌帶張力，發(fā)現(xiàn)斜扳過程對腰椎間盤負(fù)壓無明顯影響，但可產(chǎn)生后縱韌帶的高張力，此高張力出現(xiàn)可能有利于殘余突出的回納。不同的腰椎扳法生物力學(xué)研究中，腰椎椎間盤和髓核的壓力觀察結(jié)果存在差異性，這有待于進(jìn)一步深入研究。

另外，有相關(guān)臨床研究表明，腰椎生理曲度的改變直接介入腰椎間盤突出癥的發(fā)生［9］。顧非等［10］通過腰椎改良斜扳法推拿治療60例腰椎間盤突出癥患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者腰椎曲度明顯增加，認(rèn)為推拿手法糾正了生理曲度失常，重建了脊柱的力學(xué)平衡，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性，從而使腰椎間盤突出癥癥狀得到緩解。李江波等［11］認(rèn)為舒筋理通手法結(jié)合定點(diǎn)腰椎側(cè)扳法能舒緩因緊張而痙攣的軟組織，改善痛區(qū)的血供，加快無菌性炎癥的吸收，即時(shí)矯正偏歪的椎體，從而恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡。黃湧等［12］采用按揉、滾、斜扳等手法治療腰椎間盤突出癥，觀察患者治療前后腰部的軟組織張力變化，發(fā)現(xiàn)推拿手法對軟組織張力改善有顯著作用，但其影響過程并非線性，而呈反復(fù)漸進(jìn)模式，牽引則無改善作用或會(huì)加重其減退。

1.3腰椎扳法影像學(xué)研究

影像學(xué)對脊源性疾病的診斷是不可或缺的一部分。因此，許多學(xué)者借助影像學(xué)對腰椎扳法機(jī)制進(jìn)行了深入研究。張顯崧等［13］通過MRI比較腰椎旋轉(zhuǎn)扳法治療腰椎間盤突出癥前后的情況認(rèn)為腰椎扳法有松解粘連的作用。王福根等［14］觀察了腰椎間盤突出癥患者手法治療前后影像學(xué)上的變化，其中包括26例脊髓造影治療前后對照、58例CT掃描前后對照和12例MRI檢查前后對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤影像大小、形態(tài)及部位均無確認(rèn)的明顯變化，從而認(rèn)為腰椎間盤突出癥的手法推拿治療機(jī)制并非是髓核的復(fù)位還納。徐海濤等［15］使用正常腰椎CT片，以Mimics軟件系統(tǒng)逐層重建，建立L4～5的三維有限元模型。根據(jù)手法原理，將腰椎斜扳手法進(jìn)行分解，把各項(xiàng)力學(xué)參數(shù)代入三維有限元模型進(jìn)行計(jì)算分析，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤的應(yīng)力遠(yuǎn)小于后部結(jié)構(gòu)，即從椎間盤中心到右側(cè)有一個(gè)向后的扭轉(zhuǎn)矢量，使椎間盤產(chǎn)生變形。因此認(rèn)為，腰椎斜扳手法對椎間盤是安全的，并且在椎間盤突出的對側(cè)進(jìn)行手法操作更為合理。徐海濤等［16］也認(rèn)為向椎間盤突出的對側(cè)旋轉(zhuǎn)較為合理。但是在臨床運(yùn)用中腰椎扳法操作往往是對稱的。對于腰椎扳法操作時(shí)是選單側(cè)還是健患雙側(cè)，可能是腰椎扳法進(jìn)一步研究的方向。

1.4腰椎扳法對腰部癥狀和功能的研究

目前一系列研究表明，腰椎間盤突出癥疼痛的產(chǎn)生有其復(fù)雜的病理過程，疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。李思斌等［17］運(yùn)用改良斜扳法治療急性腰扭傷發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用扳法的治療組較藥物組能有效控制軀體的疼痛，降低患者的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬評分（VSA），顯著提高患者生存質(zhì)量，其中包括生理功能、社會(huì)功能、精神健康、情感職能、生理狀態(tài)和精神狀態(tài)等方面。劉強(qiáng)等［18］運(yùn)用不同腰椎扳法作用于腰椎標(biāo)本后，發(fā)現(xiàn)腰椎活動(dòng)度增加，認(rèn)為這可能是腰椎扳法的作用機(jī)制。腰椎斜板法對軀體疼痛、生存質(zhì)量和腰椎活動(dòng)度等腰部癥狀和功能的改變，可能是腰椎扳法的作用機(jī)制。

2　腰椎扳法的臨床應(yīng)用

傳統(tǒng)教材中腰椎斜扳法操作時(shí)患者取側(cè)臥位，醫(yī)生用一手抵住患者肩前部，另一手抵住患者臀部，將腰被動(dòng)轉(zhuǎn)至最大限度后，兩手同時(shí)用力作相反方向扳動(dòng)［19］。新世紀(jì)規(guī)劃教材的腰椎斜扳法在腰椎扳動(dòng)的基礎(chǔ)上增添了數(shù)次腰部小幅度的扭轉(zhuǎn)活動(dòng)，使腰部形成連續(xù)的小幅度扭轉(zhuǎn)以放松腰部［20］。但該教材中腰椎扳法仍有不完善之處，因此不同學(xué)者在扳法基礎(chǔ)上提出了改良：有學(xué)者針對腰椎斜扳法整復(fù)時(shí)存在定位性差的缺陷［21］提出定位扳法［22］治療腰椎間盤突出癥，即通過觸診腰椎找到偏歪棘突，利用拇指作用于該棘突，在扳動(dòng)腰部時(shí)使椎體旋轉(zhuǎn)，提高治療時(shí)對腰椎間盤突出癥病變節(jié)段的針對性；也有學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)腰椎斜扳法把“彈響聲”作為手法成功與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)易使術(shù)者過分追求響聲造成損傷，并且推拿學(xué)教材及相關(guān)文獻(xiàn)中對扳法操作的描述都比較簡略，對術(shù)者施力的大小和具體方向缺乏詳細(xì)說明，提出在腰椎斜扳動(dòng)時(shí)可利用雙手發(fā)力并以扳動(dòng)時(shí)腰椎的相對滑動(dòng)作為手法成功的標(biāo)志［23］；還有許多學(xué)者提出腰椎扳法操作缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，提出建立臨床腰椎扳法量化標(biāo)準(zhǔn)的研究?？傊牧佳蛋夥ɑ旧峡梢詺w納為兩類［21］：一類是通過調(diào)整推肩與扳臀的幅度來調(diào)整脊柱的屈曲與旋轉(zhuǎn)角度，使折頂力集中在角的頂點(diǎn)，產(chǎn)生區(qū)域節(jié)段復(fù)位的作用；另一類則是在實(shí)施扳法的同時(shí)用手按壓病變腰椎棘突，以此起到定點(diǎn)作用。

另外，腰椎斜扳法操作從傳統(tǒng)教材的斜扳法，到扳動(dòng)前增加腰部放松，以及針對病變節(jié)段進(jìn)行定位調(diào)整，在三方面提高了扳法的安全性和臨床療效：第一，腰椎扳法施術(shù)時(shí)所需要的力量因時(shí)制宜，力量可控易于操作；第二，手法操作時(shí)患者充分放松，患者更有安全感，易于接受，減少了扳法意外的發(fā)生；第三，手法調(diào)整由全脊柱大范圍的扳動(dòng)精簡到針對具體病變脊柱階段，提高了手法的工效性，減少手法帶來的損傷。

但是值得注意的是在，研究扳法過程中，雖然不斷有學(xué)者提出扳法的界定和操作，但基本都局限于描述性概念，沒有把臨床各種扳法的共同特點(diǎn)加以歸納和概括，無法反映扳法的本質(zhì)特征。因此，有人認(rèn)為使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍從病理位到功能位，或者從功能位到生理位改變是扳法的實(shí)質(zhì)［1］。

3　腰椎扳法的安全性

正確合理的運(yùn)用腰椎扳法能有效緩解或消除腰痛等癥狀，但在臨床工作中若適應(yīng)證掌握不好或手法使用不當(dāng)，或?yàn)E用手法也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷發(fā)生。在張世明等［24］報(bào)道的腰椎間盤突出癥推拿按摩后致馬尾神經(jīng)損傷中，21例患者CT掃描均顯示椎間盤突出較大，占椎管矢狀徑1/3以上，其中有12例患者明確指出是因行腰椎扳法引起的損傷。但近年來臨床有關(guān)腰椎扳法導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷報(bào)道越來越少，這與施術(shù)者對腰部疾病的明確診斷和對腰部扳法安全性相關(guān)因素的深入研究［25］有密切關(guān)系。國外研究顯示：手法治療脊柱疾病會(huì)比不治療發(fā)生更多的事故，但是主動(dòng)和被動(dòng)干預(yù)措施沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手法和運(yùn)動(dòng)鍛煉發(fā)生事故的概率是相似的［26］；另外手法治療的不良事件顯著少于口服藥物，腰椎斜扳法比非甾體類抗炎藥口服安全37 000～148 000倍，比手術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全55 500～444 000倍，手術(shù)導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)生的概率比脊柱旋轉(zhuǎn)手法多7400～37 000倍［27］。這說明扳法是一種相對安全的手法，其安全性毋庸置疑。

4　小結(jié)

綜上所述，腰椎扳法是推拿常用手法之一，以往認(rèn)為其具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，現(xiàn)在大量的數(shù)據(jù)已說明腰椎扳法是相對安全的手法。腰椎扳法對脊柱源性疾病有較好的療效。近年來扳法在解剖形態(tài)、生物力學(xué)等多方面有了一定的研究。也有許多學(xué)者提出了扳法操作上的改良，使得手法的臨床運(yùn)用的安全性和功效性越來越高。有學(xué)者提出腰椎扳法在椎間盤突出的對側(cè)進(jìn)行操作更合理，但是在臨床運(yùn)用中腰椎扳法往往是對稱性操作。筆者認(rèn)為腰椎扳法操作時(shí)是選單扳患側(cè)還是健患雙側(cè)均作扳法，這可能為腰椎扳法進(jìn)一步研究的方向之一。

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Study of lumbar spinemanipulation

JIDengjun LIU Kunpeng GU Fei WANG Junliang WANGWei ZHOU Chao
Department of Massage，Spinal Disease Unit，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

Lumbar spinalmanipulation is one of Tui-na therapeutic techniques，that hasbeen frequently used in clinical practice.In the past，thismanipulation was considered unsafe.But，aftermany clinical trials done，the data proofed that lumbar spinalmanipulation is a relatively safe therapeutic manipulation.In the most recent years，more studies have been done on lumbar spinal manipulation from anatomical，physiological and other aspects of views.The researchers have expressed that by improving themethod of lumbar spinalmanipulation could also improve its safety and functions in clinical practice.However，the majority of fundamental lumbar spinal manipulation researches have only been observed mainly through anatomical dissections.Hence，the manipulation itself has its limitations.Due to this matter，could be one of the reasons that the characteristics and the specialties of lumbar spinal manipulation remain unclear.However，with the constant new study approaches，utilization of new research facilities，and more clinical trials data gatherings on lumbar spinalmanipulation，could lead to another step closer in understanding its therapeutic effectiveness.

Lumbar spinemanipulation；Mechanism；Safety

R681.53

A

1673-7210（2015）05（a）-0032-04

2015-01-10本文編輯：衛(wèi)軻）

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（1340 1904700）；上海市衛(wèi)生局青年科研課題（20114y012）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（ZYSNXD-CC-MZYO04）。

吉登軍（1990.7-），男，上海中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)針灸推拿專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：中醫(yī)推拿臨床運(yùn)用。

劉鯤鵬（1977.5-），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事推拿臨床研究。