李連新，吳海燕，付燕霞

（中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科,北京100700）

加強(qiáng)醫(yī)院制劑風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的有效措施

李連新，吳海燕，付燕霞

（中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科,北京100700）

目的提高醫(yī)院制劑風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和管理水平，保證制劑質(zhì)量與臨床用藥安全。方法查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身實(shí)際工作，分析醫(yī)院制劑可能存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，并有針對(duì)性地提出相應(yīng)的用藥風(fēng)險(xiǎn)管理措施。結(jié)果實(shí)現(xiàn)制劑室的規(guī)范化管理，制訂完善的管理制度，建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。從制劑生產(chǎn)控制、質(zhì)量檢驗(yàn)、成品簽發(fā)、人員管理到設(shè)備、環(huán)境管理等方面，切實(shí)做到每項(xiàng)工作都有章可循、有法可依。結(jié)論完善監(jiān)管手段和制度是提高醫(yī)院制劑質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院制劑預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。

醫(yī)院制劑；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防；藥事管理

醫(yī)院是藥品使用的主要終端，也是藥品風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)之地。醫(yī)院重視藥品風(fēng)險(xiǎn),并進(jìn)行科學(xué)的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理是用藥安全的重要保障。醫(yī)院制劑是醫(yī)院臨床用藥的有益補(bǔ)充，其療效、價(jià)格及資源優(yōu)勢(shì)，在臨床治療、預(yù)防疾病等方面發(fā)揮了重要作用［1］。但由于國(guó)家對(duì)醫(yī)院制劑在審批、配制、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的要求均較低，導(dǎo)致醫(yī)院制劑普遍存在較多風(fēng)險(xiǎn)。筆者分析了醫(yī)院制劑生產(chǎn)、使用過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出了有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，以供參考。

1 風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 管理軟件不完善

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》（GPP）的執(zhí)行和落實(shí)不到位。GPP雖已頒布多年，但在不少醫(yī)院制劑室未能有效落實(shí)，GPP要求的相應(yīng)文件管理系統(tǒng)不完善。如工藝流程隨意改動(dòng)，質(zhì)檢體系不健全，新設(shè)備投入無(wú)驗(yàn)證方案和記錄，成品、半成品缺乏明確標(biāo)記，清場(chǎng)記錄不完整，配制不規(guī)范，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程等；人員管理不到位，部分藥師缺乏專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，制劑和藥檢人員配合不默契，藥工定期體檢管理制度不落實(shí)等，導(dǎo)致制劑的合格配制和安全使用存在很多風(fēng)險(xiǎn)；制劑生產(chǎn)單位在偏差管理方面存在弊端，無(wú)具體可操作的管理規(guī)范或技術(shù)指南；制劑室負(fù)責(zé)人責(zé)任心不夠，制劑配制的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)較淡薄，過(guò)于重視生產(chǎn)和銷量，忽視產(chǎn)品質(zhì)量。

1.2 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)陳舊、不統(tǒng)一［2］

醫(yī)院制劑執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)有《中國(guó)藥典》《中國(guó)醫(yī)院制劑規(guī)范》《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品標(biāo)準(zhǔn)》《中國(guó)人民解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范》等地方及軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)。在這些制劑的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)中，相同藥品的處方含量、制劑工藝和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)卻不相同，不同醫(yī)院制劑執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一；部分藥品制劑標(biāo)準(zhǔn)太簡(jiǎn)單，如中藥制劑或復(fù)方制劑，僅有性狀、pH和微生物限度等檢查項(xiàng)目，缺少有效的可控標(biāo)準(zhǔn)；有的制劑標(biāo)準(zhǔn)陳舊，如《中國(guó)醫(yī)院制劑規(guī)范》已10余年未修訂，必然增加了醫(yī)院制劑的使用風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 質(zhì)量檢驗(yàn)體系不健全

質(zhì)檢人員不足，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)低，檢驗(yàn)方法幾乎無(wú)修訂與改進(jìn)，只能做個(gè)別項(xiàng)目的簡(jiǎn)單檢驗(yàn)，缺少主藥的鑒定或其含量測(cè)定；缺少制劑的穩(wěn)定性、藥理與毒理研究；制劑的安全性評(píng)價(jià)工作不夠深入，制劑留樣觀察存在隨意性，均給臨床用藥帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

1.4 多數(shù)設(shè)備較陳舊

許多獨(dú)特的醫(yī)院制劑雖有效地彌補(bǔ)了臨床藥品的供應(yīng)，但由于生產(chǎn)規(guī)模小、產(chǎn)量低，制劑生產(chǎn)資源利用率低，也不太可能有較多的資金投入進(jìn)行設(shè)備更新改造，多數(shù)醫(yī)院制劑室以傳統(tǒng)、簡(jiǎn)單的制劑設(shè)備為主，如部分中藥材粉碎操作無(wú)有效除塵、排風(fēng)設(shè)施，未按照文件規(guī)定定期更換凈化空調(diào)，監(jiān)測(cè)壓差；同一生產(chǎn)線可能生產(chǎn)多種制劑，清場(chǎng)不徹底，易造成交叉污染，難以保證制劑質(zhì)量，造成了醫(yī)院制劑的高風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 使用管理不嚴(yán)格

醫(yī)院制劑的使用管理不嚴(yán)格主要體現(xiàn)在：少數(shù)醫(yī)院在未經(jīng)過(guò)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門的批準(zhǔn)下，使制劑流入市場(chǎng)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；制劑未經(jīng)配制全過(guò)程審核和質(zhì)量檢查即發(fā)放用于臨床；近效期藥品隨意更換標(biāo)簽繼續(xù)使用。以上因素均能造成醫(yī)院制劑的使用存在高風(fēng)險(xiǎn)。

2 預(yù)防措施

2.1 提高質(zhì)量意識(shí)，改善硬件設(shè)施

提高制劑質(zhì)量，硬件是基礎(chǔ)，軟件是保證。制劑室要按照GPP的要求，在進(jìn)一步加強(qiáng)制劑室軟件建設(shè)的同時(shí)，加強(qiáng)硬件設(shè)施的建設(shè)。首先，制劑人員的素質(zhì)是制劑質(zhì)量保證和提高的關(guān)鍵，制劑室在定期對(duì)各類人員進(jìn)行《藥品管理法》《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）和GPP的培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能，并組織負(fù)責(zé)人進(jìn)行參觀、短期培訓(xùn)和進(jìn)修，每周進(jìn)行制劑質(zhì)量討論，使全體制劑人員形成“藥品的質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，不是檢驗(yàn)出來(lái)的，生產(chǎn)過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)直接影響藥品的質(zhì)量”的意識(shí)。管理者和其他工作人員應(yīng)樹(shù)立嚴(yán)格的質(zhì)量、法律意識(shí)，規(guī)范管理和操作，提高制劑管理水平和配制工藝水平，保證制劑質(zhì)量，最大限度減少質(zhì)量隱患。其次，嚴(yán)格按照GPP要求，改善硬件環(huán)境，為提高制劑質(zhì)量打下基礎(chǔ)［3］。

2.2 嚴(yán)格控制原輔料采購(gòu)源頭

原輔料采購(gòu)環(huán)節(jié)是藥品質(zhì)量管理的主要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格按照從優(yōu)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的供貨單位購(gòu)進(jìn)合格藥品，確保藥品入庫(kù)驗(yàn)收環(huán)節(jié)萬(wàn)無(wú)一失，是制劑安全保證的前提，也是醫(yī)院制劑降低風(fēng)險(xiǎn)的先決條件。應(yīng)建立藥品供應(yīng)商自治資質(zhì)檔案，并跟蹤藥品供應(yīng)情況，對(duì)以下文件進(jìn)行存檔：供貨單位檔案，包括供貨單位加蓋原印章的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件、企業(yè)法人授權(quán)書、銷售人員身份證復(fù)印件及供貨單位的合法票據(jù)；產(chǎn)品相關(guān)文件，即相應(yīng)生產(chǎn)企業(yè)的GMP認(rèn)證證書復(fù)印件和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證證書復(fù)印件［4］。質(zhì)量主管部門每季度審查證件的有效期限、經(jīng)營(yíng)范圍，尤其是有毒藥品和生物制品的經(jīng)營(yíng)權(quán)限。

2.3 統(tǒng)一制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)勝劣汰篩選制劑

標(biāo)準(zhǔn)制劑應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制劑名稱、規(guī)格；規(guī)范制劑工藝、操作規(guī)程；規(guī)范包裝、標(biāo)簽和說(shuō)明書。利用現(xiàn)代技術(shù)和方法，盡可能采用先進(jìn)設(shè)備和檢測(cè)儀器，提高制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檔次，對(duì)本醫(yī)院制劑進(jìn)行全面地再評(píng)價(jià)，依法定位，合理篩選，優(yōu)化配方組成。醫(yī)院制劑要有特色，品種貴在精，不在多，應(yīng)在臨床需求的基礎(chǔ)上取舍醫(yī)院制劑品種。按臨床必需、療效確切、質(zhì)量可控、標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)?shù)脑瓌t和要求，淘汰療效一般或不確切，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不完善及有市售藥品替代的制劑。制劑室建設(shè)不搞小而全，而應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要，建設(shè)規(guī)范化制劑室。醫(yī)院制劑雖不以盈利為根本目的，但成本-效益的比例卻直接影響醫(yī)院制劑的發(fā)展前途。

2.4 規(guī)范制劑生產(chǎn)過(guò)程，加大監(jiān)管制劑使用力度［5］

實(shí)現(xiàn)制劑室規(guī)范化管理，必須制訂完善的管理制度，建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，從制劑生產(chǎn)控制、質(zhì)量檢驗(yàn)到成品簽發(fā)，切實(shí)做到每項(xiàng)工作都有章可循、有法可依。在制劑生產(chǎn)過(guò)程中，操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照工藝流程和崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）操作，對(duì)每味藥從投藥的數(shù)量到質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)有異議的品種進(jìn)行復(fù)驗(yàn)；對(duì)制劑車間、潔凈區(qū)環(huán)境等嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，結(jié)果必須符合GMP中的潔凈度標(biāo)準(zhǔn)；定期對(duì)工藝用水進(jìn)行檢驗(yàn)，純化水結(jié)果應(yīng)符合2010年版《中國(guó)藥典（二部）》要求；對(duì)內(nèi)包材按相應(yīng)類別潔凈、消毒；對(duì)直接接觸藥品的生產(chǎn)設(shè)備在潔凈消毒后按《設(shè)備表面附著菌檢驗(yàn)操作規(guī)程》檢測(cè)。根據(jù)原料的穩(wěn)定性和制劑穩(wěn)定性試驗(yàn)結(jié)果規(guī)定使用期限，超過(guò)使用期限的制劑應(yīng)作報(bào)廢處理。如制劑在使用過(guò)程中出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題和不良反應(yīng)，必須立即收回，并填寫收回記錄并上報(bào)。建立質(zhì)量跟蹤檢查制度，深入臨床各科室跟蹤檢查醫(yī)院制劑外觀質(zhì)量變化和臨床使用情況，并對(duì)檢查情況記錄備案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理。

2.5 拓寬制劑思路，保證臨床用藥［6］

醫(yī)院制劑應(yīng)從抓質(zhì)量入手，以臨床需要為目標(biāo)，確保臨床用藥安全有效。從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)可見(jiàn)，國(guó)家對(duì)制劑室的要求越來(lái)越高。但醫(yī)院制劑生產(chǎn)要遵守GPP，需要大量資金投入和良好的管理。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)GPP要求，對(duì)醫(yī)院制劑進(jìn)行重新規(guī)劃，將市場(chǎng)上沒(méi)有供應(yīng)、臨床必需、該醫(yī)院沒(méi)有能力配制的制劑，實(shí)行制劑委托加工，這樣既可充分利用現(xiàn)有的制劑生產(chǎn)資源，解決臨床必需的制劑供應(yīng)問(wèn)題，還可降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院制劑保持良性循環(huán)的發(fā)展勢(shì)頭［7］。此外，還應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院制劑的品種研發(fā)是一個(gè)持續(xù)的發(fā)展過(guò)程，臨床醫(yī)療患者的需求是醫(yī)院制劑的研發(fā)動(dòng)力。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院制劑風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，也是藥品風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要部分，應(yīng)建立在對(duì)醫(yī)院制劑風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)上，在醫(yī)院制劑的生產(chǎn)、檢驗(yàn)、使用過(guò)程中采取有效措施，降低風(fēng)險(xiǎn)危害，力爭(zhēng)使風(fēng)險(xiǎn)最小化，保證醫(yī)院制劑的質(zhì)量和患者用藥安全有效。

［1］范開(kāi)華，吳娟.我院醫(yī)院制劑的發(fā)展之路［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21（16）：79-80.

［2］鄭琰，柯洪.我院2006-2010年醫(yī)院制劑應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23（19）：1 803-1 805.

［3］夏炎，徐志紅.2011年我院醫(yī)院制劑應(yīng)用分析［J］.北方藥學(xué)，2012，9（5）：88.

［4］李正明，吳素體，袁海龍，等.我院2009-2011年醫(yī)院制劑的生產(chǎn)與使用情況分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23（17）：1 622-1 624.

［5］田元祥,雷燕,曹洪欣,等.基于中醫(yī)醫(yī)院制劑處方的中藥創(chuàng)新藥處方優(yōu)化模式的探討［J］.世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2012, 14（4）：1 831-1 834.

［6］王曉青，馬靜，劉皈陽(yáng).采用趨勢(shì)性分析法探討我院醫(yī)院制劑的定位和發(fā)展［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2012，9（3）：163-165.

［7］江華，徐征.醫(yī)院制劑使用情況調(diào)查與分析［J］.實(shí)用藥物與臨床，2012，15（1）：62-64.

Effective Measures in Strengthening the Prevention of Hospital Preparations Risk

Li Lianxin，Wu Haiyan Fu Yanxia
（Department of Pharmacy，General Hospital of Beijing Military Area Command，Beijing，China 100700）

ObjectiveTo improve the control and management level of hospital preparation risk prevention，and to ensure the quality of preparation and clinical medication safety.MethodsThe related literature was consulted and the practical work of possible hospital preparationsdruguseriskwas analysis，andbasedonthis，somecorrespondingdrugriskmanagementmeasures was puts forward.ResultsThe standardized management of the preparation room was realized，the management system was established and perfected，and the the corresponding standard operating procedures were conducted.Every work from the preparation and production control，quality inspection，and product issued，personnel management to all aspects of equipment and environmental management was in conformity with laws and regulations.ConclusionImproving the regulatory means and system is effective measure to improve the quality of hospital preparations and strengthen the risk prevention of hospital preparations.

hospital preparation；risk prevention；drug management

R952

A

1006-4931（2015）20-0096-03

李連新，女，副主任藥師，主要從事藥品調(diào)劑工作，（電子信箱）ll-dt@sohu.com。

2014-10-27；

2015-03-18）