吳文海 李 輝 黃藝芳

廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，廣東中山528437

影響腦梗死患者就診時(shí)間的相關(guān)因素分析

吳文海 李 輝 黃藝芳

廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，廣東中山528437

目的探討影響腦梗死患者就診時(shí)間的相關(guān)因素。方法對(duì)2012年1月～2014年1月中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集患者基本資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、發(fā)病地點(diǎn)、首發(fā)癥狀、出發(fā)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、到醫(yī)院時(shí)間、首診科室、就診時(shí)間及患者對(duì)腦梗死的了解情況等，對(duì)影響就診時(shí)間的各個(gè)因素進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。結(jié)果328例患者中男196例，女132例，年齡（62.6±10.8）歲，就診時(shí)間≤6 h 138例（42.1%），＞6 h 190例（57.9%），就診時(shí)間≤6 h的患者和＞6 h的患者在性別、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、發(fā)病地點(diǎn)至醫(yī)院的距離方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在學(xué)歷、首診科室、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首發(fā)癥狀及對(duì)疾病的了解方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以就診時(shí)間≤6 h為因變量，以學(xué)歷、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首發(fā)癥狀、首診科室、對(duì)疾病的了解為協(xié)變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診科室及對(duì)疾病的了解情況是影響腦梗死患者就診時(shí)間的獨(dú)立因素。結(jié)論社會(huì)醫(yī)療急救系統(tǒng)應(yīng)用意識(shí)差、公共對(duì)腦梗死了解較少延誤了腦梗死患者的就診時(shí)間，在社區(qū)進(jìn)行腦血管相關(guān)知識(shí)的普及，提高群眾對(duì)腦梗死的防治知識(shí)水平，鼓勵(lì)患者及家屬積極使用急救電話和救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，使腦梗死患者盡快得到溶栓治療，提高臨床療效。

腦梗死曰就診時(shí)間曰影響因素

腦血管疾病是全球范圍內(nèi)的常見(jiàn)疾病，與心臟病和惡性腫瘤并成為三大致死性疾病，位居世界人口死亡原因的第2位和致殘?jiān)虻氖孜籟1]，多發(fā)生于中老年人，具有發(fā)病率高、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，給人類的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。目前我國(guó)腦血管疾病發(fā)病率在180/10萬(wàn)，病死率為20%～30%，存活患者中也有75%存在不同程度的功能障礙，甚至喪失勞動(dòng)能力，其中重度殘疾者約占40%[2]。近年來(lái)隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，其中80%為腦梗死，其發(fā)病率的日益增長(zhǎng)給我國(guó)醫(yī)療保健體系帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。近年研究表明，腦梗死發(fā)生后缺血中心區(qū)域神經(jīng)元在數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生不可逆的壞死，而周圍的神經(jīng)組織會(huì)形成缺血半暗帶，在一定時(shí)間內(nèi)保持完整的結(jié)構(gòu)和正常的離子平衡，此時(shí)如能恢復(fù)血液供應(yīng)可恢復(fù)其生物學(xué)活性，避免神經(jīng)缺損的進(jìn)一步加重[4]。國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究表明，在腦梗死發(fā)病的6 h內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）進(jìn)行溶栓治療可使血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)血液供應(yīng)，縮小梗死病灶，減輕腦水腫，挽救透明帶，減少神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而降低致殘率和病死率，這個(gè)時(shí)間段為腦梗死治療的“黃金時(shí)間窗”，超過(guò)這個(gè)時(shí)間窗溶栓會(huì)增加出血的概率[5-6]。盡管溶栓治療會(huì)使急性腦梗死患者獲益，但由于存在時(shí)間窗的限制，多數(shù)患者到醫(yī)院確診后已錯(cuò)過(guò)了溶栓的時(shí)機(jī)，本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式探討影響腦梗死患者就診時(shí)間的相關(guān)影響因素，為進(jìn)一步臨床干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科2012年1月～2014年1月收治的328例腦梗死患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010）》[7]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)，年齡＞18歲，入院時(shí)間＜10 d，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管畸形；②出血性腦梗死；③早期發(fā)生的大面積腦梗死；④腦腫瘤、腦外傷、癲癇發(fā)作后麻痹等其它原因引起的神經(jīng)功能缺損；⑤嚴(yán)重意識(shí)障礙或其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 方法

采用自制問(wèn)卷調(diào)查表，收集患者基本資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)、首發(fā)癥狀、出發(fā)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、到醫(yī)院時(shí)間、首診科室、就診時(shí)間及患者對(duì)腦梗死的了解情況等，發(fā)病時(shí)間是指患者最后看起來(lái)正常時(shí)間，就診時(shí)間為患者發(fā)病至到達(dá)急診或門診時(shí)間，以就診時(shí)間＞6 h為就診延遲，分析上述各項(xiàng)因素對(duì)就診時(shí)間的影響。

1.3 質(zhì)量控制

由課題組查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)真設(shè)計(jì)問(wèn)卷，調(diào)查過(guò)程由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的人員進(jìn)行，首先遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，向患者解釋調(diào)查的意義和目的，取得患者同意，并向患者耐心解釋填表方法，承諾對(duì)所填內(nèi)容保密，對(duì)于不能自行填寫問(wèn)卷的患者，由研究人員逐條詢問(wèn)并詳細(xì)填表，最后由課題組負(fù)責(zé)人嚴(yán)格審核問(wèn)卷的完整性和有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0版本軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響就診時(shí)間的各個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

328例患者中男196例，女132例；年齡34～87歲，平均（62.6±10.8）歲；高中及高中以上學(xué)歷193例，高中以下學(xué)歷135例；醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源：醫(yī)保173例，新農(nóng)合104例，自費(fèi)51例；轉(zhuǎn)運(yùn)方式：救護(hù)車45例，其他交通工具283例；對(duì)腦梗死了解107例，完全不了解221例。

2.2 就診情況

就診時(shí)間≤6 h 138例（42.1%），其中61例（18.6%）就診時(shí)間＜3 h，就診時(shí)間＞6 h 190例（57.9%）；首診科室：急診科232例（70.7%），神經(jīng)內(nèi)科門診85例（25.9%），其他科室11例（3.4%）。

2.3 影響就診時(shí)間的單因素分析

就診時(shí)間≤6 h患者和＞6 h患者在性別、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、發(fā)病地點(diǎn)至醫(yī)院的距離方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在學(xué)歷、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診科室、首發(fā)癥狀及對(duì)疾病的了解方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），學(xué)歷較高、采用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)、首診科室為急診科、以肢體麻木、無(wú)力或失語(yǔ)為主要臨床表現(xiàn)、對(duì)疾病了解的患者就診時(shí)間相對(duì)較短，見(jiàn)表1。以就診時(shí)間為因變量，以學(xué)歷、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首發(fā)癥狀、首診科室、對(duì)疾病的了解為協(xié)變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診科室及對(duì)疾病的了解情況是影響腦梗死患者就診時(shí)間的獨(dú)立因素，見(jiàn)表2。

3 討論

腦梗死是由于供血?jiǎng)用}阻塞而發(fā)生腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而軟化、壞死而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征，近年來(lái)由于我國(guó)社會(huì)人口老齡化加劇、人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化以及氣候的異常變化，腦梗死的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，成為危害我國(guó)人民健康的嚴(yán)重疾病之一[8]。自從美國(guó)FDA批準(zhǔn)將rt-PA應(yīng)用于腦梗死的溶栓治療以來(lái)，世界各國(guó)已有大量的臨床研究提示急性腦梗死發(fā)生后4.5 h內(nèi)在CT指導(dǎo)下進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓是改善患者預(yù)后的最有效手段[9]，且溶栓的效果與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，溶栓越早，患者的預(yù)后越好，故在腦梗死的診治中提出了“黃金時(shí)間窗”這個(gè)極具時(shí)間意義的概念。目前，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)者多認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病6 h為溶栓的“黃金時(shí)間窗”，超過(guò)這個(gè)時(shí)間腦組織缺血壞死為不可逆性，溶栓效果不理想，并且還有發(fā)生出血的危險(xiǎn)[5,10]。腦梗死的急救過(guò)程是一個(gè)完整的體系，涉及到從發(fā)病到開始治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的延遲均可導(dǎo)致治療的延遲，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)、文化、交通和受教育程度的不同，腦梗死的就診時(shí)間也存在差異，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，該國(guó)有48.0%的急性腦血管疾病患者于發(fā)病后2 h內(nèi)到達(dá)急診科，而宋彥麗等[1]收集了全國(guó)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院急性腦血管疾病住院患者的資料，發(fā)現(xiàn)約21.58%的急性腦梗死患者于發(fā)病后3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)急性腦梗死患者院前延誤率較高[11-12]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院腦梗死患者“黃金時(shí)間窗”就診率為42.1%，稍低于陳榮波等[13]的研究，可能與該研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)，也可能與本研究定義的發(fā)病時(shí)間與該研究不同有關(guān)，本研究定義的發(fā)病時(shí)間為患者最后看起來(lái)正常的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)中可能增加了部分睡眠中發(fā)病患者的發(fā)病時(shí)間。本研究結(jié)果顯示性別、婚姻狀況、居住形式、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、發(fā)病地點(diǎn)至醫(yī)院的距離對(duì)就診時(shí)間沒(méi)有影響，而患者的學(xué)歷、首診科室、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首發(fā)癥狀及對(duì)疾病的了解情況影響了患者的就診時(shí)間，以就診時(shí)間≤6 h為因變量，以上述因素為協(xié)變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診科室及對(duì)疾病的了解情況是影響腦梗死患者就診時(shí)間的獨(dú)立因素。呼叫急救電話、采用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)可大大減少患者的就診時(shí)間[14-15]，本研究顯示我院患者使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)的比例僅為13.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道的51%～65%，表明居民對(duì)于社會(huì)醫(yī)療急救系統(tǒng)缺乏了解，導(dǎo)致急救電話、救護(hù)車使用率相對(duì)較低，延誤了部分急性腦梗死的就診時(shí)間，進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳，完善院前急救網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療急救系統(tǒng)的作用，有利于包括急性腦梗死在內(nèi)的多種急性疾病的治療。本研究還顯示首診科室也是影響就診時(shí)間的因素，我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，腦梗死患者經(jīng)過(guò)普通神經(jīng)內(nèi)科門診或其他科室的門診收入院需排隊(duì)、掛號(hào)、候診、檢查、辦理入院手續(xù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)入病房后還需要接診醫(yī)師門診、查體、下醫(yī)囑、護(hù)士取藥等諸多環(huán)節(jié)，浪費(fèi)了寶貴的時(shí)間，而急診科就診患者在各個(gè)環(huán)節(jié)都能得到緊急處理，檢驗(yàn)、影像、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)緊密合作，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到評(píng)估和處理，為急性腦梗死盡快溶栓治療爭(zhēng)取了時(shí)間。本研究還顯示患者或家屬對(duì)疾病的了解情況也是影響就診時(shí)間的獨(dú)立因素，本組資料中對(duì)急性腦梗死完全不了解者占67.4%，他們不了解急性腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程和臨床表現(xiàn)，更不懂得溶栓治療的重要性和緊迫性，多數(shù)患者也不知道自己是腦血管疾病的高危人群，病情初期，癥狀較輕時(shí)往往不能引起足夠的重視，甚至消極等待病情的好轉(zhuǎn)，當(dāng)癥狀加重甚至發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)才尋求就診，從而延誤了就診時(shí)間，失去了溶栓機(jī)會(huì)。由此可見(jiàn)，在社區(qū)普及腦血管疾病知識(shí)和應(yīng)對(duì)防治知識(shí)是提高急性腦梗死早期救治率的重點(diǎn)工作，開展腦血管疾病篩查、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和急救培訓(xùn)是提高群眾腦梗死知識(shí)水平的有效途徑[16-17]。

綜上所述，轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診科室及患者或家屬對(duì)疾病的了解是影響腦梗死患者“黃金時(shí)間窗”就診的獨(dú)立因素，在社區(qū)進(jìn)行腦血管相關(guān)知識(shí)普及，提高群眾對(duì)腦梗死的防治知識(shí)水平，鼓勵(lì)患者及家屬積極實(shí)用急救電話和救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，使腦梗死患者盡快得到溶栓治療，提高臨床療效。本研究納入樣本量較小，病例來(lái)源范圍局限，在進(jìn)一步的研究中可采用多中心、多層次的調(diào)查，以更真實(shí)反映不同地區(qū)影響腦梗死患者就診時(shí)間的因素。

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Analysis on relevant factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction

WU WenhaiLI HuiHUANG Yifang
Department of Internal Medicine,Zhongshan Torch Development Zone Hospital,Guangdong Province,Zhongshan 528437,China

ObjectiveTo investigate the relevant factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction.MethodsA questionnaire survey was performed in patients with cerebral infarction admitted to Department of Neurology,Zhongshan Torch Development Zone Hospital from January 2012 to January 2014.The clinical data of patients was collected,including age,gender,education,source of medical costs,disease location,the first symptoms,departure time,transportation mode,time to the hospital,first visit clinical department,visiting time and the conditions of patients to the understanding of cerebral infarction.The various factors affecting the visiting time were taken single factor and multi factor regression analysis.ResultsAmong 328 cases,196 cases were male,132 cases were female,the age was(62.6±10.8)years old,visiting time of 138 patients(42.1%)were≤6 h,and 190 cases(57.9%)were＞6 h,and there were no statistically significant differences in gender,source of medical costs,distance of onset place to the hospital between the patients of visiting time≤6 h and the patients of visiting time＞6 h(P＞0.05),while there were statistically significant differences in education,first visit clinical department,transfer mode,the first symptom and understanding to the disease(P＜0.05).Taking the visiting time≤6 h as the dependent variable,taking education,transport mode,the first symptoms,first visit clinical department,understanding to the disease as covariates,Logistic regression analysis showed that the way of transportation,first visit clinical department and understanding to the disease were the independent factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction.ConclusionPoor social consciousness of application for medical first aid system and lack of knowledge for cerebral infarction delays the visiting time of patients with cerebral infarction.The popularization of related knowledge of cerebral blood vessel in the community,improving the level of prevention and treatment for cerebral infarction,encouraging patients and their family members to use emergency telephone and transports by ambulance,which are helpful for patients with cerebral infarction to receive thrombolytic therapy as soon as possible,and to improve the clinical curative effect.

Cerebral infarction;Visiting time;Influencing factors

R743.3

A

1673-7210（2015）04（b）-0084-04

2015-01-09本文編輯：張瑜杰）

廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2014A1FC084）。