顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂同時(shí)并發(fā)急性心肌梗死7例臨床分析

袁喜平，趙旭明*

(吉林油田總醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 松原138000)

自2007年1月至2014年12月,我科共收治破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者256例,其中有7例同時(shí)并發(fā)急性心肌梗死,約占2.73%,現(xiàn)對7例患者的診斷和治療過程回顧性報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組7例患者均以蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院，其中男5例，女2例；年齡49-68歲，平均58.5歲。7例患者既往均有10年以上的高血壓和冠心病病史，其中有4例患者有5年以上的糖尿病病史,6例有吸煙史。

1.2臨床表現(xiàn)本組5例患者以劇烈頭痛發(fā)病,2例患者以突然抽搐為首發(fā)癥狀,發(fā)病3 h至3天后有明顯的心前區(qū)壓榨性疼痛4例，2例表現(xiàn)為上腹部疼痛，1例患者有意識(shí)障礙，7例患者均表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁不安、出汗、恐懼等，腦膜刺激征均陽性。

1.3輔助檢查本組患者均急診行頭顱CT、CTA檢查，頭顱CT均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CTA均顯示有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中后交通動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤1例。4例患者行全腦血管造影顯示1例患者有2枚動(dòng)脈瘤，分別位于前交通和左大腦中動(dòng)脈分叉處，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤患者還伴有左側(cè)海馬區(qū)動(dòng)靜脈畸形。心電圖檢查：本組患者入院時(shí)做心電圖有6例是正常的，1例有心肌缺血改變，本組患者于入院后3 h-3 d期間出現(xiàn)心梗癥狀和病情加重，急檢心電圖均表現(xiàn)為S-T段抬高、T波低平或倒置，出現(xiàn)Q波。有3例患者出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)演變。

1.4心肌酶學(xué)檢查7例患者在入院后3 h至3天急檢心肌酶顯示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白I、肌紅蛋白值均持續(xù)性明顯升高。

1.5臨床診斷根據(jù)病史、體征、頭顱CT、CTA、DSA、心電圖、心肌酶學(xué)檢查，本組7例患者均診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中后交通動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈瘤1例，前交通動(dòng)脈瘤+大腦中動(dòng)脈瘤1例，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤+枕部AVM1例。急性下壁心肌梗死3例，急性前壁心肌梗死1例，急性前壁+下壁心肌梗死1例，急性前間壁心肌梗死2例。

1.6治療方法明確有動(dòng)脈瘤破裂合并急性心肌梗死后,立即給予臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、脫水降顱壓、控制血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心腦細(xì)胞、擴(kuò)張心腦血管、抗心率失常、應(yīng)用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、支持、對癥等綜合治療，待心肌梗死患者病情穩(wěn)定后，對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行手術(shù)夾閉或行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。

2結(jié)果

本組7例患者中有2例死亡,1例死亡原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂導(dǎo)致腦疝,1例最后因心力衰竭而死亡。其余5例在心肌梗死病情穩(wěn)定后對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療，其中3例患者行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，2例患者行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥,痊愈出院。

3討論

文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者急性期發(fā)生冠脈綜合癥的幾率可達(dá)3%，經(jīng)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者的年齡通常介于50-60歲的中老年人中,從復(fù)習(xí)文獻(xiàn)得知：腦卒中和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)危險(xiǎn)因素大多一致，兩者之間存在著相互作用，心肌梗死后腦卒中的發(fā)病率明顯增高，而腦血管事件后存活病人出現(xiàn)心血管疾病，尤其是冠脈疾病是其遠(yuǎn)期死亡的主要原因之一[1]。但有些研究卻反復(fù)提及腦卒中后的心臟損傷可能是腦卒中引起的(神經(jīng)介導(dǎo)因素)[2]。然而心臟標(biāo)志物增高來源于心臟損傷(冠心病)始終是必須考慮的原因[3，4]。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂同時(shí)合并急性心肌梗死的原因我們考慮可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①動(dòng)脈瘤破裂后兒茶酚胺增多，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性心肌梗死。②動(dòng)脈瘤破裂后導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙，在患者原有冠心病的基礎(chǔ)上，使冠狀動(dòng)脈供血進(jìn)一步減少或中斷，進(jìn)而發(fā)生急性心肌梗死。③心肌梗死的出現(xiàn)可能與腦出血時(shí)患者多同時(shí)有高血壓、腦心動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣斑塊形成有關(guān)[5]。④蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及心肌營養(yǎng)障礙，使心肌缺血更加嚴(yán)重。在本病的診斷方面我們體會(huì)：對動(dòng)脈瘤破裂的高齡患者特別是合并有高血壓、冠心病、糖尿病病史，有多年的吸煙史更應(yīng)高度警惕并發(fā)心肌梗塞的可能，本組患者年齡較大，均有高血壓、冠心病史，6例有吸煙史，4例有糖尿病病史，發(fā)生心肌梗死時(shí)多出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛或在蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)病情加重，除考慮動(dòng)脈再次破裂外還應(yīng)該想到有急性心梗的可能，因?yàn)榇祟惢颊叩男墓０Y狀常常被蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀所掩蓋，故臨床表現(xiàn)通常不典型，極易誤診誤治，所以對此類患者需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測心電圖、心肌標(biāo)志物，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，只有這樣才能使患者能夠得到早期及時(shí)的診斷和治療。本組均經(jīng)心電圖和心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測，均出現(xiàn)了急性心肌梗死所表現(xiàn)的心電圖及心肌酶學(xué)的改變。在治療方面我們體會(huì)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂與心肌梗死兩者在治療上存在矛盾，既不應(yīng)給予止血藥,又不能給予抗凝、溶栓藥，既要防止由于蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤的再次破裂,又要防止心律失常、心力衰竭的發(fā)生。本組有2例患者分別死于動(dòng)脈瘤再次破裂和心力衰竭。動(dòng)脈瘤破裂合并急性心肌梗死診斷一旦明確，早期主要是給予絕對臥床休息,避免用力，保持二便通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、脫水降顱壓、控制血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心腦細(xì)胞、擴(kuò)張心腦血管、抗心率失常、應(yīng)用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、支持、對癥等綜合治療。但在脫水降顱壓過程中應(yīng)注意盡量少用或不用高滲性脫水劑,以免增加心臟負(fù)荷,導(dǎo)致心律失常和心力衰竭的發(fā)生。在應(yīng)用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣方面，雖然尼莫地平能明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神經(jīng)損傷及死亡率，但對心臟冠脈灌注是否有影響有待進(jìn)一步探討。在此期間易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的再次破裂。早期綜合治療使患者心臟病情穩(wěn)定后，即患者心肌梗死癥狀消失，心電圖ST段、T波改變恢復(fù)正常，心肌標(biāo)志物值恢復(fù)正常，再?zèng)Q定對動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞或開顱手術(shù)夾閉治療。

參考文獻(xiàn)：

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(收稿日期：2015-02-22)

文章編號：1007-4287(2015)12-2142-02

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